定远县总医院静脉溶栓患者家属或组织知情同意记录 姓名: 性别: 年龄: 岁 科别: 床号: 住院号: 主要诊断：急性ST段抬高型心肌梗死 发病时间：
年 月 日 时 分，梗死部位: ，目前血压 / mmHg 拟执行治疗名称：静脉溶栓；
溶栓药物：尿激酶 急性心肌梗死是在冠状动脉病变基础上发生冠状动脉内血栓，血流中断，导致心肌坏死。静脉溶栓是是急性ST段抬高型心肌梗死早期重要的抢救措施，能够有效减少心肌坏死。静脉溶栓大约有70%左右机会开通闭塞血管，恢复心肌供血。
经详细询问病史及体检、检查确定无下列情况：
1. 既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
2. 颅内肿瘤。
3. 近期（2-4周）有活动性内脏出血。
4. 未排除主动脉夹层。
5. 入院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。
6. 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。
7. 近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏。
8. 近期（＜3周）外科大手术。
9. 近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。
静脉溶栓主要存在下列风险：
1. 溶栓剂过敏。
2. 重要脏器出血，包括脑出血、消化道出血及其他重要内脏出血等，严重时可以危及生命。
3. 再灌注心律失常包括各种快速、缓慢性心律失常，严重时可以危及生命。
其他情况：急性心肌梗死常常合并有心律失常，严重者可以导致死亡，与静脉溶栓治疗无关。心脏破裂、心力衰竭、心源性休克等为急性心肌梗死常见并发症，与静脉溶栓治疗无关。
我已了解静脉溶栓可能的益处和风险，并愿意承担风险。
签名：
与患者关系：
日期：
年 月 日 谈话医师签名：
日期：
年 月 日