第四章 查对制度 第一节 护理工作查对制度 第二节 腕带识别标示制度 第三节 住院患者身份识别制度与核对程序 第四节 患者身份识别工作程序 第五节 患者身份识别安全措施 第六节 医嘱查对、执行制度及流程 第七节 危重患者交接班制度及流程 第八节 MECT安全检查及护理风险评估交接制度 第九节 患者转运交接程序与身份识别措施 第一节 护理工作查对制度 一、基本要求 1、护士在执行任何一项护理、治疗工作时都必须思想集中，全神贯注，认真执行护理操作规范和查对制度。
2、执行任何操作、治疗都必须严格执行“三查八对一注意“及身份识别制度。即操作前、中、后各查对一次，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、面容，并注意用药前的过敏史、配伍禁忌和用药后的反应。
3、使用药品前要检查药品质量、有效期和批号，做好三不用。不用标签不清或无标签药物；
不用变色、混浊、沉淀药物；
不用可疑药物（剂量、药名不清）。
二、临床护理查对制度 (一)医嘱查对制度 1、及时核对、执行医嘱。对有疑问的医嘱向医生核对，在确定无误后方可执行。
2、病区每日对新医嘱进行复对，护士长每周查对医嘱一次。
3、一般情况下护士不执行口头医嘱。口头临时医嘱只有在紧急抢救患者时，护士才能执行，并做到如下要求：①抢救患者时医生的口头医嘱，执行者应复诵一遍无误经医生认定后方可执行。②执行时，药物需2人核对无误后再使用。③执行过程中应保留所有使用药物的外包装，事后经2人核对无误后方可弃去。④抢救结束后，应及时补开医嘱(不得超过6 h)并准确补充记录。
(二) 口服给药查对制度 1、严格执行“三查八对一注意”及身份识别制度。
2、 药物摆放后必须经2人核对(即摆放者、发放者各自核对)无误后，方可发给患者。
3、正确指导患者口服药物的方法(饭前药、饭后药、餐中药、服药顺序及注意事项) ，确保患者服下后方可离开。
(三) 皮下、肌内注射查对制度 1、按查对制度基本要求执行。
2、同时应用2种以上药物时，注意有无配伍禁忌，并应先注射刺激性小的药物。
3、选定正确的注射部位和适宜的注射用具。
4、注射后密切观察用药后反应。
(四)静脉用药查对制度 1、按查对制度基本要求执行。
2、应用抗生素应现配现用，青霉素输液瓶外套红色网套。
3、同时应用2种以上药物时，注意有无配伍禁忌。
(五)青霉素注射查对制度 1、按查对制度基本要求执行。
2、注射青霉素必须遵医嘱做过敏试验(3日未使用青霉素或更改批号均必须重做皮试) .皮试前应详细询问过敏史，无过敏史者方可做皮试，皮试阳性者应立即通知医师、 患者和家属，并在以下地方做好红色“禁用青霉素“标记. （1） 病历牌内面。
（2） 体温单药物过敏栏。
（3） 入院护理评估单的过敏史栏。
（4） 手腕带。
（5） 服药卡。
（6） 患者一览表。
（7） 患者床头卡。
（8） 小交班本。
(六)输血查对制度 1、采血时，2名护士持输血申请单和贴好标签的试管，到患者床边，当面核对患者姓名、 性别、年龄、住院号、科室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。采血时应做到一人一次一单 一管，严禁同时采集2名患者的血标本。
2、配血合格后，由护士负责到检验科领血与送血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科室/门急诊、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，核对相关信息准确无误时，双方共同签字后方可发血。
3、执行输血医嘱前，由2名护士共同核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
4、输血时，由2名护士带病历、输液单和血共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、 住院号、科室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。输血时做到一次一人一份。操作后操作者与核对者均应在输液单相应栏内签全名。
(七)标本采集查对制度 1、按查对制度基本要求执行。
2、 标本采集前首先应2人核对医嘱内容与检验条形码内容是否一致，确认床号、姓名、 检查项目无误。
3、为输血采集血标本时，按输血查对制度执行。
(八)防范推错尸体制度 1、尸体卡内各项内容填写完整准确。
2、每张尸体卡固定规范牢固，第一张系在死亡者右手腕，第二张在死亡者腰部尸体单上，第三张交给护送工作人员带至太平间插入停尸屉外。
3、尸体运出太平间后嘱工作人员一定撤离抽屉上尸体卡。
第二节 腕带识别标示制度 一、新患者入院时，当班护士准确填写腕带上的相关信息，包括床号、姓名、性别、住院号等。
二、佩戴腕带前，经二人核对（班外时间由班外护士双人核对）腕带上患者的相关信息，如床号、姓名、性别、住院号等，无误后方可佩戴。
三、当班护士应每日检查腕带，如发生脱落、破损、信息缺损等情况应及时更换。
四、禁用青霉素患者，应在腕带上红笔注明禁用青霉素。
第三节 住院患者身份识别制度与核对程序 一、所有住院患者均需佩戴腕带。
二、为住院患者进行标本采集、给药等各类诊疗活动前，护理人员必须严格执行查对制度，并至少同时使用2种患者身份识别方法。
三、对能识别自己身份的患者，核对者应通过询问患者本人及核对腕带等进行身份识别。
四、对不能识别自己身份的患者，核对者应通过核对腕带及床头卡进行身份识别。
五、护送患者进出病区进行各项治疗及检查等，核对者应通过核对腕带信息、询问患者本人或询问护送人员等进行身份识别。
第四节 患者身份识别工作程序 新入院患者当班护士准备填写患者腕带信息 双人核对无误后为患者佩戴 进行任何诊疗、护理操作前 必须同时使用2种身份识别方法 不能识别自己身份的患者 能识别自己身份的患者 核对腕带 核对床头卡 询问患者本人 第五节 患者身份识别安全措施 一、患者身份识别安全措施 （一）、准确填写腕带上的相关信息，包括床号、姓名、性别、住院号等。
（二）、佩戴腕带前，经二人核对（班外时间由班外护士双人核对）腕带上患者的相关信息，如床号、姓名、性别、住院号等，无误后方可佩戴。
（三）、当班护士应每日检查腕带，如发生脱落、破损、信息缺损等情况应及时更换。
（四）、禁用青霉素患者，应在腕带上红笔注明禁用青霉素。
（五）、护理人员为住院患者进行任何诊疗护理操作或外出治疗、检查交接时，必须同时使用2种患者身份识别方法。
第六节 医嘱查对、执行制度及流程 一、医嘱查对及执行制度 1.查对、执行医嘱的护士必须是注册护士。
2.医生开具医嘱后，嘱班护士应正确查对、执行并在医嘱单上签名。
3.班班查对新开具的医嘱，每周护士长组织总查对医嘱，发现问题及时补救。
4.经管医师重整医嘱并签名后，嘱班护士应核对并签名。
5.“四不执行”的医嘱：口头医嘱不执行（抢救患者除外），问题医嘱不执行，医生未签全名的医嘱不执行，自备药无医嘱不执行。
6．执行医嘱应分轻、重、缓、急，对即刻医嘱应立即执行。
7．对医嘱有疑问时应及时与医生沟通核实清楚后再执行。
8．执行医嘱前严格执行查对制度和患者身份识别制度，双向核对姓名、住院号、床号，查对药名、剂量、用法、时间、浓度是否正确， 9．医嘱执行后应当注明执行时间、执行者签全名。
10.抢救患者执行口头医嘱，护士应做到以下几点：
⑴医师下达口头医嘱，执行护士应复述一遍，经医师确认无误后方可执行。
⑵执行时药物需经2人核对无误后使用。
⑶执行过程中应保留所有药物的外包装和空安剖，之后与医师再次核对无误后方可弃之。
⑷抢救结束6h内督促医师据实补齐医嘱并签名。
二、医嘱执行流程 医生开具医嘱 口头医嘱 书面医嘱 嘱班核对执行医嘱 双人核对医嘱 在医嘱单上签名 执行护士复述口头医嘱 通知责护/当班护士执行医嘱 护士长每周总查对 医生确认医嘱 转录医嘱、双人核对并签名 医生补开医嘱 双人核对后执行 班班查对 附件: （一）医嘱的种类及有效期 1、长期医嘱：有效期在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
2、临时医嘱：有效期在24小时内，应在短时间内执行，有的需立即执行，一般只执行一次。
3、 备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（p.r.n）和临时备用医嘱（s.o.s）两种。长期备用医嘱有效时间24小时以上，须由医师注明停止时间后方为失效；
临时备用医嘱仅在医生开写时起12小时内有效，必要时用，只执行一次，过期尚未执行则失效；
每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。
第七节 危重患者交接班制度及流程 一、 按值班交接班制度执行。
二、 危重患者交接班必须严格按照书面。口头、床边交接班程序进行。
三、 危重患者交接班内容包括：患者生命体征、精神症状、输液（输血）情况、24h出入量、伤口情况、导管情况、皮肤情况、床单位及特殊情况。
四、 交接流程：
书面交班 口头交班 床边交班 第八节 MECT安全检查及护理风险评估交接制度 一、MECG治疗前，病区护士应根据 《患者MECT治疗评估交接记录单》进行治疗前评估、落实安全检查，内容包括核对患者身份，查看腕带信息是否准确、清晰；
测量患者体温、呼吸、脉搏、血压；
检查有无活动性假牙、眼镜、手表、发夹等金属物品：确认有无落实禁食禁水工作及患者病情方面有无特殊护理要点（如三防、防跌倒）等。
二、病区护士根据患者特殊护理要点（三防等）应采取相应的有效护理措施防出走患者必须有约束带约束。
三、护送患者入MECT室后，病区护士应与MECT室工作人员双方进行患者的身份核对、病情交接并在MECT治疗评估交接单做好相应记录并签名。
四、MECT治疗过程中，MECT室护士应认真落实好身份识别制度，腕带佩戴不合作的患者，必须由病区护士陪同共同核对。严格执行三査八对及无菌技术操作规程，并做好患者治疗中、治疗后病情观察及评估，包括患者的意识、自主呼吸等恢复情况，有无不适主诉、呼吸、脉搏、血压等情况。
五、离开MECT室前，MECT室工作人员应与病区护士共同进行患者身份核对，做好患者病情的交接，准确填写治疗后评估及交接记录并签名。
六、返室后，病区护士继续观察、评估患者的病情及有无治疗后不良反应，如有无头晕、步态不稳、烦躁不安等，如有异常，及时通知医生，治疗后2小时方可进食、进水，观察病人吞咽情况→如有异常，及时报告医生处理并做好护理记录。首次MECT治疗后及时书写护理记录。
七、交接流程：
（一）MECT治疗转运交接程序：
MECT室安排治疗时间，并通知病区 病区护士做好患者MECT治疗前准备工作，并填写《患者MECT治疗评估交接记录单》 病区护士护送患者至MECT室与MECT治疗护士进行交接并签名 治疗结束由MECT护士送患者至留观室与 病区留观护士进行交接 患者清醒后由病区留观护士护送回病区 与责任护士交接并妥善安置 第九节 患者转运交接程序与身份识别措施 一、 门诊病人/急危重患者转入病区/专科交接程序：
病区护士确认后在转科交接记录单上签名 测量生命体征，护送人员向病区人员介绍病情及 注意事项 接诊护士妥善安置患者并核对患者身份信息及安全检查 由门急诊医生/导诊人员携带门诊病历及住院卡护送至病区 病区护士通知管床医生，根据患者病情准备床单位、急救器械等 门诊接诊医生/护士提前10分钟电话通知病区护士，简要告知患者病情 （一）交接程序：
（二）身份识别措施：
1、至少同时使用2种患者身份识别方法 2、病区护士除识别腕带外，还需通过以下任何一种及以上的具体措施来识别患者身份：（1）询问患者（2）询问护送人员或陪同家属