冠心病介入诊疗研究生教学中经验与体会

【摘要】目前，我国每年接受经皮冠心病介入治疗（percutaneous coronaryheartdisease interventionPCI）术的人数已经超过30万，相比日益增长的冠心病发病人群，将来这一数字有可能会以几何级数迅速增长。对于心血管内科临床研究生而言，认真学习冠心病介入诊疗的基础理论和操作实践已经成为临床必修课的主要课程之一，为此，规范心血管内科临床研究生冠心病介入诊疗操作，提高他们的冠心病介入诊疗的认识，是培养高层次心血管内科人才的关键环节。我们把在教学实践中的经验与体会进行总结。

【关键词】冠心病介入诊疗；心血管病研究

1 紧扣教材 打牢基础

在冠心病介入诊疗的理论教学环节，紧扣卫生部冠心病介入诊疗培训教材内容，以卫生部规定的培训大纲为主要讲授内容。涉及X线成像原理、放射损伤与防护、血管入路选择、标准投照角度、冠状动脉各节段的最佳暴露体位、冠状动脉各节段命名及其解剖标志、冠状动脉病变评价方法及美国心脏病学会（ACC）病变分型、造影导管的选择原则、导引导管的选择原则、导引导丝的选择原则、球囊的分类及选择原则、支架的分类及选择原则、入径局部并发症与防治、冠状动脉并发症与防治、围手术期临床并发症、再狭窄的处理原则、主动脉内气囊反搏（IABP）的原理、适应证、禁忌证、并发症等十七个方面。与此同时，鼓励学员参加国内举办的大型心血管介入会议中冠状动脉介入诊疗基础培训课程，聆听大师深入浅出的讲解，多方位，多层次吸收营养，同时紧跟学术前沿。大多数临床研究生已经具备了心血管内科相关的理论知识和一定的临床经验，但缺乏心导管介入的理论知识和实践经验，有的甚至从未涉及该领域学习。工欲善其事，必先利其器。临床研究生应当全面掌握心脏尤其是冠状动脉的解剖、生理和病理生理等内容，同时，对冠脉介入技术的术前准备、术中操作、术后处理及相关并发症的发生、预防和紧急处理进行系统、有序、规范的培训。以急性心肌梗死急诊PCI教学为例，可以让学员观看介入前后的冠脉造影图像，以加深对冠脉介入过程的理解。同时对急性心肌梗死从病因、发病机制到临床表现、心电图、心肌损伤标志物变化、治疗进展等深入浅出的进行讲解，使临床研究生充分理解急诊PCI的重要意义和操作原理脚。

2 阶段学习 评测结合

由于冠心病介入诊疗学习任务繁重，如果没有很好的教学计划，势必导致临床研究生无法抓住学习重点，影响学习效果。为此，我们制定了阶梯式的教学计划，阶段学习。同时每个阶段学习完成后都进行严格的测试，考察学习效果。具体的教学计划如下：第一阶段主要包括岗前培训和台下观摩两个阶段。其中岗前培训2至5天，主要是熟悉环境、无菌操作的基本流程、专科操作。台下观摩为期2周，教育临床研究生了解介入治疗的手术过程，查对患者姓名，核对医嘱，了解病史、诊断，核查术前准备工作是否完善；检查手术患者入路；配合手术：观摩消毒、铺单、穿刺、冲洗导管、各项管路及压力套装连接；同时还有手术后的处理，包括测压血、送回患者时的病情观察；学习书写手术记录及手术报告，术后患者交接表格等。第二阶段主要指手术培训部分，从为期1月的三助到为期3至4月的二助。三助主要包括消毒、铺单、冲管、接管、压血、送病人。二助主要包括操作穿刺（如果2次穿刺不成功，请示上级医师），推注造影剂（先抽后推，严禁推注气泡），接送手术相关器械（严禁将手术相关器械掉台），逐渐熟悉数字减影血管造影机的操作技巧，掌握常用投照体位及观察的主要内容。接送急诊手术患者（核查患者相关资料，包括术前用药、备皮、手术知情同意书、委托授权书、住院手续、手术押金及患者家属的陪同情况），参与急诊介入手术。了解心内科导管室常用抢救设备（除颤器、主动脉气囊反搏等）及抢救药物的使用要点。第三阶段是一助阶段，包括操作经桡动脉、股动脉冠状动脉造影、主动脉造影、肾动脉造影及外周动脉造影。掌握血管封堵器的使用方法。配合术者完成介入治疗过程。熟练掌握冠脉介入治疗的各种常见投照体位的判读。了解心内科腔内影像检查的相关知识。第四阶段是最后一个学习阶段，一般历时1至2月，培训内容主要是在术者指导下，完成简单病变的指引导管及导丝的操作，球囊扩张及支架植入。

阶段培训期间要求每位临床研究生做好学习笔记，详细记录参与的手术情况，对自己上台的手术及担任的职责进行准确登记。培训期间，进行考核时，需要逐项查对，达到标准后，晋升下一阶段学习，考核不合格，继续原阶段培训。

3 病例读片 实景教学

针对每一个经典病例进行病例启发式教学是迅速提高临床研究生分析问题、解决问题的重要手段。我们每周会精心筛选一周典型病例，从介入治疗适应证选择，介入治疗策略选择以及介入操作技术分步讲解等方面认真剖析每一个典型病例，利用病例读片会的形式，鼓励临床研究生参与病例讨论，分析处理过程中的对与错，得与失，然后请介入培训导师或介入专家进行点评，以不同观点、不同立场、不同层次全景展示典型病例的处理流程，提高学习效果。另外，对于一些典型病例中出现的有关策略、技术方面的问题认真展开讨论，结合临床最新研究进展，鼓励广大研究生针对专题查阅国内外最新文献，从而形成教学相长的良好局面。与此同时，针对冠心病介入诊疗操作风险高的特点，我们还有目的的进行介入诊疗并发症专场分析，从并发症的预防，观察与识别到紧急处理全方位讲解，同时针对临床研究生和冠脉介入初学者操作过程中经常出现的问题和并发症隐患进行质量分析，改进介入操作技术，迅速提高广大临床研究生的实践操作能力，最大限度降低并发症的发生率。

总之，教学活动是师生共同参与并完成的，在教学方式上，要充分发挥研究生的主体作用，在课堂上，要坚持以学生为本，耐心指导，引导性地告诉他们需要思考什么，需要了解哪些方面的内容，需要如何处理这些问题，真正让学生听懂、看懂、做懂。同时，鉴于冠心病介入诊疗的学科特点，要充分发挥病例读片的独特优势，结合传统教学方法和手段，提升教学效果和质量。最后，研究生的教学，要重视对学生学科前沿的启迪，以科研来促进教学，挖掘学生潜力，培养创新型人才。