宫颈上皮内瘤变的规范化诊治

宫颈上皮内瘤变（CIN）是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变。它反应宫颈癌发生发展中的连续过程。宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤， 也是感染性疾病， 既可以预防， 又可以治疗及治愈。掌握其发生的原因， 普查和随诊， 早期诊断， 早期治疗， 至关重要。

1 筛查

美国新近提出的开始筛查时间是性生活开始后的3年， 不晚于21岁， 终止是70岁以后。要在10年内有3次以上满意而正常的细胞学检查。筛查间隔是每年一次传统的细胞涂片检查， 每2年一次TCT；30岁后， 连续3次正常者， 可2～3年一次。我国2004年推出宫颈癌筛查指南性建议， 任何有三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女均为筛查对象。筛查的起始年龄， 在经济发达地区为25～30岁， 在经济欠发达地区为35～40岁；高危人群的起始年龄应相应提前。 高危人群定义为有多个性伴侣、性生活过早、HPV、HIV感染、免疫功能低下、卫生条件差、性保健知识缺乏的妇女、 以及细胞学筛查ASCUS、AGUS以上的人群。决定妊娠的妇女， 在妊娠前也应进行HPV筛查。

2 方案

2. 1 液基薄层细胞学检查 （TCT） TCT逐渐取代传统的巴氏5级分类法， 对不正常细胞的描述， 在认识及作为临床随诊的规范方面， 都有进一步的完善。阴道镜检查可以直接观察宫颈和下生殖道的病变， 但宫颈管内的病灶难以暴露， 容易漏诊， TCT大大提高了宫颈尤其是宫颈管异常细胞的检出率。

鳞状细胞可概括4级：①不典型鳞状细胞（ASC）包括意义不明的不典型鳞状细胞（ASC-US）和不除外上皮内高度病变的不典型鳞状细胞（ASCUS-H）。②鳞状上皮内瘤变（SIL）包括低度鳞状上皮内瘤变（LSIL）和高度鳞状上皮内瘤变（HSIL）。③鳞状细胞癌（SCC）。

据统计， 只有约5%～10%的筛查人群在细胞学检查中有特异性的检查结果， 另外90%的阴性群体中有10%～15%是HPV高危亚型感染者， 而这一人群中10%会在约5年内发展成CINⅢ， 如联合HPV检测和细胞学检测， 则能极大提高其阴性预测值， 研究显示可达100%。

2. 2 HPV检测 研究证实， 几乎所有宫颈癌都是由HPV人乳头瘤病毒感染引发， 没有HPV感染就可以不罹患宫颈癌。1996年， 世界卫生组织将HPV确诊为引发宫颈癌的根本致病性因子， 所以HPV检测成为宫颈癌筛查诊治中的重要环节。①能将众多ASCUS和低度病变病例进行准确的风险分类；把HPV检测阳性的受检者从低风险的妇女中区分出来， 降低漏诊的风险；把HPV阴性的受检者可重新放回随访复检中， 减少阴道镜及病理活检率， 节约医疗资源。②把只有潜在风险的病例从低风险的妇女中区分出来， 及时发现细胞学检查阴性中的高危病例。③15种高危亚型：HPV16， 18， 31， 33， 35， 39， 45， 51， 52， 53， 56， 58， 59， 66， 68 6种低危亚型：HPV6， 11， 42， 43， 44。④处理 一般HPV-细胞学≤ASCUS 3～5年检查一次 ；HPV（+）细胞学 ≤ASCUS 1年检查一次； HPV（-）细胞学≥ASCUS-h以及HPV（+）细胞学≥ASCUS-h， 均应作阴道镜检查， 多点活检， 或行宫颈管诊刮。

2. 3 阴道镜和宫颈活检 阴道镜检查是对宫颈阴道部上皮较微小的病变全面客观的量化分析。对异常阴道镜图像（白色上皮， 白斑， 点状血管， 镶嵌， 异型血管， 早期浸润癌）应进行多点活检。组织学诊断是宫颈病变诊断的金标准。

3 处理和治疗

根据CIN诊断的级别， 参照HPV检测结果， 考虑患者年龄， 经济， 意愿， 婚育情况， 病变程度， 范围， 以及症状， 随诊和技术条件， 做到治疗个体化， 规范化， 防止治疗不足和治疗过度。①HPV（+）而无CIN， 可不予治疗。②CINⅠ而HPV（-）， 可不予治疗。 ③CINⅠHPV（+）， 应予物理治疗， （激光， 电凝）④CINⅠ。CINⅡ主要应物理治疗。⑤面积较大CINⅡ的应LEEP。⑥CINⅢ应LEEP或CKC（冷刀切）。 ⑦无生育要求的CINⅢ可行子宫全切术。⑧HPV疫苗， 成为最有希望的预防和治疗手段。

值得注意的是， 宫颈病变程度严重， 病变范围大， 绝经后， 是切缘阳性的高危因素， 对这类患者行宫颈锥切术时尽量选择CKC， 手术范围病灶外0.5 cm， 深度2.5 cm， 努力做到切缘阴性。

参考文献

[1]卢红鲜，陈亚侠，倪娟，等.子宫颈锥切术切缘阳性的相关因素分析. 中华妇产科杂志， 2009，44（3）：200-203.