【摘 要】目的：观察化瘀逐水方穴位帖敷治疗肝硬化腹水的临床疗效。方法： 将肝硬化腹水病例 60 例，随机分为治疗组和对照组各 30 例，两组均给予保肝降酶、利尿等常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上给予穴位贴敷，每日一次，7 天为一疗程，连用 2 个疗程。观察患者症状、体重、腹围、24 h 尿量及肝功能，治疗前后B 超检查腹水情况变化。结果：治疗组与对照组比较，体重减轻、腹围缩小、24h 尿量增加（P < 0.01）；临床综合疗效分别为90.00%和73.33%，两组比较差异具有统计学意义（P < 0.05）；中医症候疗效分别为93.33%和80.00%，两组比较差异具有统计学意义（P < 0.05）；肝功能比较差异具有统计学意义（P < 0.01）。结论：证实了中药穴位贴敷对肝硬化腹水患者有较好的辅助治疗作用。
【中图分类号】R575 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2013）04-0141-02
肝硬化腹水（ascites due to cirrhosis）是肝硬化失代偿的主要表现之一，严重影响患者劳动能力和生活质量[1]。西医治疗肝硬化腹水的一般措施包括：补充白蛋白或血浆，以提高血浆胶体渗透压；限制钠、水摄入；合理使用利尿剂及放腹水等。临床单纯使用利尿剂，易产生耐药性，导致电解质紊乱，甚至形成难治性腹水。我们在西医常规保肝降酶、利尿，补充白蛋白等治疗的基础上配合中药穴位贴敷，取得了较为满意的疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料 所有病例均为2011年5月～2012年11月期间于我院住院病例，其诊断标准均按照《病毒性肝炎防治方案》肝硬化腹水诊断标准[2]。排除合并近期感染、心脑血管、肺、肾、神经、血液系统严重疾病，以及精神病、肿瘤患者，并除外妊娠及哺乳期妇女。共纳入病例60例，将其随机分为治疗组30例，对照组30例。治疗组男23例，女7例，年龄30～65岁，平均年龄53.27±9.76岁，平均病程12.3±2.2月；child-pugh 分级 B 级 18 例，C级12例；病毒性肝炎肝硬化20例，酒精性肝硬化6例，其他类型肝硬化4例；对照组30例，男24例，女6例，年龄28～65岁，平均年龄52.90±8.66岁，平均病程11.9±7.9月；child-pugh分级B级20例，C级10例；病毒性肝炎肝硬化21例，酒精性肝硬化6例，其他类型肝硬化3例；两组以上一般资料，经统计学处理，均具可比性，无显著性差异（P>0.05）。
1.3 方法 两组均给予低盐饮食，保肝、降酶、退黄、利尿及对症支持等常规治疗，乙肝肝硬化者，可给予抗病毒治疗，低蛋白者给予人血白蛋白静滴。治疗组在上述常规治疗的基础上给予化瘀逐水方（丹参、白术、黄芪、三棱、莪术、水蛭、当归、大黄、芒硝、桂枝等）研磨，姜汁调匀，敷于神阙、章门、日月、期门、足三里等穴位，上腹纱布，再以胶带固定。24小时更换一次，疗程均为两周。
1.4 观察指标：①主要症状：腹胀、乏力、饮食与大便等。②每晨测腹围、体重，记录24h尿量。③治疗前后各做B超1次，详细观察腹水量；④治疗前后各做肝肾功能、电解质、血常规、大小便常规，比较治疗效果及副作用，评价安全性。⑤治疗期间密切观察并记录脐部皮肤有无红肿、瘙痒、灼热、皮疹、水泡等皮肤变化及毒副反应。
1.5 疗效判断标准
1.5.1 综合疗效评价标准[3]
（1） 临床缓解：腹水及肢体水肿完全消退，B超检查阴性；主要症状消失，每日尿量 1200ml 以上，体重、腹围恢复至腹水出现前水平，并能稳定三个月及以上。
（2） 显效：腹水及肢体水肿大部分消退，B超检查腹水减少≥50%；症状明显改善，腹胀明显减轻，每日尿量 1000mL 以上，体重减轻 2kg 以上，或腹围缩小>5cm。
3 讨论
本病属祖国医学“臌胀”范畴，有“单腹胀”、“蛊胀”等不同名称。初起湿热疫毒蕴阻中焦，肝失疏泄，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾失健运，水湿聚于腹中；久则及肾，肾关开阖不利，气化无权，水湿不化，则胀满更甚。病程晚期，肝脾肾俱虚，肾阳虚不能温煦脾土，则脾肾阳虚；或肾阴虚不能涵养肝木，则肝肾阴虚。终至肝脾肾亏败，气血水壅结更甚，病情危笃。鼓胀所涉及的脏腑主要是肝脾肾。肝失疏泄，脾失健运，肾失气化是形成鼓胀的关键病机。气滞、 血瘀、 水停是形成鼓胀的基本病理因素。病理特点为本虚标实[5-10]。
肝硬化腹水目前常用利尿剂、白蛋白或放腹水、腹水浓缩回输等治疗，可引起电解质紊乱、肝性脑病、感染等问题。此外，肝硬化腹水患者常兼有门脉高压，侧支循环形成与开放，食管下段、胃底静脉曲张，口服药物有增加其破裂的危险性；而且胃肠道淤血水肿，腹水压迫，腹部胀气，胃容积减小，患者腹部撑胀不适；有急慢性胃肠疾患、消化道出血、肝昏迷的患者，利尿剂的使用受到限制；本病疗程比较长，且硬化肝脏的代谢、解毒功能已明显减弱，而绝大部分药物（包括中药） 又必需经过肝脏代谢解毒，增加肝脏的负担，药物外敷贴等外治法则可克服这些弊端，且避免部分患者因食道静脉曲张、药片刺激破裂出血等的危险。
神阙穴（脐部）：《腧穴学》 载：“神阙即神气通行之门户”，功能温阳救逆、利水固脱。神阙穴为任脉要穴，与督脉命门相应，任督经气相通，共理人体诸经百脉；神阙穴亦为冲脉循行之地，冲为经脉之海，任督冲内通十二经脉，五脏六腑，四肢百骸，联系全身之经脉，起着调节气血、脏腑生理功能的作用[11]。②期门、章门、日月等穴：期门为肝之募穴，章门为脾之募穴，日月为胆经要穴，功能疏肝健脾，和胃降逆。且从解剖位置上看，这些穴位位于肝脾体表投影区，药物透皮吸收可直接作用于肝、脾两脏，通过局部刺激达到治疗效果。③足三里穴：胃之下合穴，为全身强壮要穴，功能健脾和胃，固本培元，通经活络，升降气机，外敷此穴可达到扶正祛邪，调节免疫的目的。
肝硬化腹水患者多属本虚标实，不宜攻伐过猛，大黄、芒硝药力峻猛，内服易伤正，故取外敷之法，使其峻药不峻，协助破积消胀，共为君药。现代药理研究表明： 大黄能通便、利胆、保肝、解热、抗感染、利尿及清除内毒素作用[12]。芒硝外用后可使局部血管扩张，血流加快，改善微循环，从而调动机体抗病能力，使单核细胞吞噬能力增强，加快炎症吸收与消散；又因芒硝高渗作用，也加速了组织肿胀的吸收、消散，吸收腹腔渗液、促进与复消化道功能等功效[13]。丹参活血化瘀，单体 IH764 -3可显著减轻大鼠四氯化碳肝纤维化程度，能明显降低肝羟脯氨酸和、型前胶原 mRNA 含量，降低血清透明质酸（ HA）、层粘连素（ LN） 水平，改善肝功能。组织学检查也显示IH764 -3 具有抗肝纤维化作用[14]。三棱、莪术破血行气 消积止痛，两者相须为用。赵晓威等[15]采用三棱莪术汤为主治疗肝硬化腹水 40 例取得显著疗效，表明三棱莪术汤对肝硬化腹水有较好疗效。当归补血活血，可使四氯化碳诱导的大鼠肝纤维化模型的血清Ⅲ型前胶原及血清转氨酶水平显著降低，因此对实验性大鼠肝纤维化有防治作用[16]，四者活血化瘀，为臣药。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，方中白术健脾益气，燥湿利尿，为“脾脏补气健脾第一要药”，黄芪健脾补中，升阳举陷，利尿，两者合用，共奏健脾益气，行气利水之功。桂枝温经通脉，散寒止痛且具有助阳化气利尿，在利尿剂中加入少量桂枝，可以大大增强利尿剂的作用[17]。
本研究表明，治疗组取得更佳的疗效，同时观察到治疗组促排气的作用、纳食增加比较明显。推测其作用机理可能为大黄、芒硝配伍具有较强的利胆、促进肠蠕动与气体排出，消除腹胀，增加肠道粘膜抵抗力，缓解胃肠静脉瘀血，减轻毛细血管的渗出，抑制肠道菌群和内毒素移位的作用，减少内毒素血症的水平，从而改善肝功能。其操作简便，治疗有效，无明显副作用，无痛苦，大多数患者乐于接受，值得临床推广应用。但本试验应用的病例尚少，今后需要扩大试验样本，以进一步证实药效作用与后期随访疗效，探讨穴位贴敷的辨证用药，而且穴位贴敷作用机制也需今后进一步探讨。
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