［摘要］临床实习是医学生将理论知识转化为实践操作的阶段，是医学生从学生转变成医生必不可少的教学环节。很多因素影响了医学生实践能力的提高，在实践过程中，如何合理解决这些困境，最大限度地提高医学生实习质量，是我们面临的问题。
［关键词］临床医学；医学生；实践能力
［中图分类号］Ｇ642.44 ［文献标识码］ Ａ ［文章编号］ １００９ — ２２３４（２０１1）０３ — ０119 — ０2
临床医学是一门实践性极强的应用型学科。医学院校的学生通过系统的理论学习以后，还需要用丰富的临床实践经验来巩固基础理论，进而积累独立诊疗病人的基本实践技能。临床实习是医学生获取实践能力的重要教学环节，也是由学生向医生过渡的不可逾越的关键阶段。
一、当前医学生临床实习面临的困境
作为刚刚从院校走向实习医院的医学生，面对错中复杂的患者和陌生的新环境，他们普遍感觉到前所未有的压力。面临的主要问题有如下几方面：
1. 对临床实习重要性认识不够
一些医学生对临床实习工作缺乏足够的重视，对医生职业精神的含义以及医患关系中医生的义务，缺乏全面的认识。在多数学生中存在着重医学专业知识，轻社会文化，没有完全实现从“以疾病为中心”向“以病人为中心”的转变〔1〕。有些学生不珍惜实习这段时间，认为将来可以有更长的时间边工作边学习。还有的医学生将来不准备从事临床医学工作，只想拿到毕业证就从事其他行业，他们对临床实习没有积极性。另外，医学生来到医院实习，远离学校的直接监管，加之临床实习上对学生管理不严及学生实习科室频繁轮转，使医学生在实习时的惰性和随意性滋生，不愿意去上班〔2〕。
2. 考研、就业与实习的时间有冲突
目前，我国高等医学教育基本是在第三学年让医学生临床见习接触临床。这种教学模式是经过以往多年实践教学认证的，是符合学生认识规律的。但是，随着就业形势的日趋严峻，医学生的就业压力也越来越大了，为了能够更好地就业，许多医学生选择了考研，仅以哈医大为例，应届临床医学生考研的比例近年来一直在70-80%以上。选择考研的学生把主要精力放在看专业书及外语书、找资料和参加补习班上，而选择就业的学生则经常外出到用人单位联系工作、参加人才招聘会、准备推荐资料等。考研就业占去了学生大量的实习时间，影响了学生实习的主动性和积极性，他们没有时间也没有精力培养自己的临床实际工作能力和动手能力，这样必然影响到实习生的实习质量。
3. 实习生缺少动手操作的机会
临床实习的重要内容之一就是动手操作能力的培养，但是在实习过程中，学生的动手实践机会却很少。诸多因素限制了学生在实习期间的动手操作的训练机会，归纳起来，一是有些患者行使自己的主权，拒绝学生询问病史与操作或观摩。二是由于愈演愈烈的医患纠纷的影响，实习医院为避免医疗纠纷与投诉，而不让实习生进行相应的诊疗操作。三是实习生既未获得高等学校医学专业本科以上学历，亦未在医疗、预防、保健机构中试用满一年，不具备参加执业医师考试的资格，不是执业医师，当然也无医师的权力〔3〕。四是有的带教教师没有时间和精力来关心临床教学工作，把实习同学看作是写病历的帮手，有的甚至忽视实习同学的存在〔4〕，从而使学生失去了很多的锻炼机会。
4. 医学生与患者交流存在障碍
多数医学生无法及时将基础理论知识和临床实践有机结合起来，对患者的处理过程及要达到的目的不是很清楚〔5〕。他们对带队教师依赖性很强，不敢单独与患者交流，因而学生在初次接触病人时都会产生紧张、胆怯、躲避的心理。一些患者的不配合，更加重了学生的心里负担，结果使得实习生放弃了许多医患沟通能力的锻炼机会。
5. 不能独立地分析和解决问题
医学生在实习过程中，最常出现的现象是理论与实践脱节。在学校习惯于被动听课的学生，往往缺乏临床实践的主动性。他们不知道应该运用哪些基本理论、 基本知识去培养其医学诊疗基本技能，对患者的某个症状、体征或实验结果进行分析、判断、做出诊断的能力十分欠缺。在实习中常常出现盲从、不知所措的现象，不能独立思考，对患者缺少责任心。多数学生心理依赖性很强，询问病史后就不知道该从何做起，往往是老师安排做什么就做什么，不善于发现问题和提出问题，更很少问为什么。
二、医学生提高临床实践能力的途径
1. 端正学习态度
医学临床实习是把医学知识向能力和素质转化的重要教学环节，是对医学知识进一步积累、深化和整合的过程。实习质量的高低直接影响医学生的医学生涯，甚至关系着医学生走向工作岗位后医德医风、职业习惯的形成、工作能力的培养和发展的劲头〔6〕。因此，医学生必须正确认识临床实习的意义。学生只有发自内心地热爱自己将来所要从事的医生职业，树立一切为了病人的思想理念，才能激发学习的积极性和责任感，勤于探究。
2. 树立高尚的医德医风
“关心病人，善待病人”是林巧稚行医的第一要义。“对病人的关爱比专业的医术更重要。”医学本身承受着关爱生命，关爱人类，救人命于危难之时的崇高任务，因此，要牢固树立救死扶伤的思想意识，培养高尚的道德情操，自觉抵制不良思想风气的影响。
医德是社会公德在医疗行业中的特殊表现，是医务人员在其职业活动中应遵守的行为和准则。临床实习是从学生到医生的角色转变阶段，也是其医德医风形成的开始。必须要“先学做人，再学行医”，缺乏同情心、责任心、原则性、纪律性和进取心，就不能成为合格的医生。
3. 正确处理考研与实习的矛盾
要正确认识实习与考研的关系，临床实习和理论知识复习没有本质上的冲突，在实习时通过临床病例来复习相关基础理论知识，可有效地巩固理论知识。临床实习是一个医学生学习临床实践技能的最佳途径，如果实习生在临床实习期间花过多时间复习理论知识，忽视临床实践，势必影响对临床技能的培养。为减轻实习生因考研或就业不安心实习对临床教学工作的冲击，许多实习医院近年来强烈呼吁各医学院校调整实习时间，并且有的医学院校已着手进行调整〔6〕。在现有的情况下，科学地利用时间，尽量合理安排实习与考研的时间。
4. 培养医患沟通能力
医患沟通能力的培养对临床医学生从事医疗工作至关重要，与将来能否成为一名合格的医生密切相关。随着社会的发展，医学模式的转变，医生的责任不仅仅是治疗患者的疾病，同时还肩负着心理疏导、安定情绪、传授医学知识、介绍医疗情况、建立良好的医患关系等多种责任〔7〕。在与患者接触时，要尽量全面地了解病人的疾病、心理、社会及家庭等方面的信息，不要怕患者深入全面的提问。自己不能解答的问题，可以去请教老师。要把对患者的人文关怀贯穿于医疗服务过程的每个细节之中，在与患者接触中要处处关心体贴患者，协助搀扶年老体弱的患者。在病史采集、体格检查、教学查房的过程中,要耐心倾听患者的诉说，以实事求是的态度解释病情和治疗方案。临床医学具有很大的风险性，因此，要在充分与患者沟通的基础上，在患者知情同意的条件下进行治疗。
真诚细致的关怀与充分的医患沟通，可以使患者打消恐惧情绪，并与医生建立信任感，患者积极主动配合治疗的同时，也可以树立学生的自信心，加大学习的深度和广度。医学生还要学习与医疗相关的法律知识，养成依法办事的良好行为，充分认识医务人员和患者的权利和义务，懂得如何应用法律来保护自己，严格遵守法律法规和医疗技术操作规范，避免医疗纠纷的发生 。
5. 主动积累临床操作技能和诊疗的经验
临床实习的根本任务是把书本知识与临床病人、临床诊断的实践结合起来。医学科学的专业性和风险性决定了医学院校的学生必须在承担部分实际临床工作的过程中才能真正的学习到临床技能，并且积累临床经验。临床带教老师肩负着医疗与教学的双重职能，工作任务繁重，因此，临床阶段要求学生要更主动地学习，尤其是要珍惜对SP病人实际操作的机会。要成为一名合格的医生，首先需要掌握一些必备的基本技能，如接触患者的技巧、病史询问的内容、体格检查的项目、完整病历的要求、申请单的填写、正规处方的书写、病史汇报的程序、诊断分析的要点、管理患者的方法等等〔8〕。在缺少实际病例的时候，要重视在临床技术模拟培训中心的学习机会，在先进的仿真医学教具上实际操作，培养各种规范化操作技能。
医学是实践性极强的学科，还需要丰富的临床经验积累。学生要在工作中养成多想、多看、多问、多记的学习习惯，认真听取老师对每种临床疾病的病因、发病机制、临床表现等相关医学知识的讲解，并随身携带笔记本记录老师重点强调的内容和特殊病例。要重视在床边教学、案例教学的过程中，寻找独立分析问题、解决问题的机会，提前熟悉患者病情，熟记病史，掌握病情变化，了解各种辅助检查结果。病史采集、必要的检查、检验结果的分析、初步的临床诊断，都应独自完成，再与带教教师交流自己的看法。要积极参加并认真对待病例讨论，多提问题，带着问题实习是积累经验的关键。
6. 培养临床思维能力
临床实践教学目标不单纯是培养临床操作能力，还包括临床思维能力和创新意识及能力的培养。临床思维是医生根据掌握的医学知识、患者的症状、体症和辅助检查结果等信息，对患者所患疾病、治疗方法及其愈后作出科学判断的思维方式。临床思维是分析、综合、比较、概括、逻辑等多种思维的结合，其高级阶段是临床创造性思维,它是医师临床能力的核心,决定着医生诊断和治疗水平的高低〔9〕。实习生要通过医疗文献的书写、教学查房的分析、疑难病例讨论、死亡病例讨论等环节注重培养自身的临床思维能力。
〔参考文献〕
〔1〕高卉.临床实习教学中医患纠纷的成因及对策探讨〔J〕.时珍国医国药,2010,(01).
〔2〕张德莲.影响医学生第二、三轮实习的原因与对策〔J〕.中国现代医生,2009,(36).
〔3〕李晓梅.医学生临床实习中常见问题及解决办法〔J〕.新疆医科大学学报,2009,(01).
〔4〕邓建军.儿科学临床实习存在的问题及对策〔J〕.西部医学,2010,(01).
〔5〕高培龙.急诊科教学实践与思考〔J〕.卫生职业教育,2010,(03).
〔6〕赵志勇.完善临床教学管理工作确保实习效果〔J〕.成都医学院学报,2009,(04).
〔7〕江敏.临床医学生毕业实习岗前培训初探〔J〕.中国高等医学教育,2009,(09).
〔8〕王志虹.医学生临床实习方法探讨〔J〕.中国医药指南,2008,(18).
〔9〕陈惠文.在儿科临床实习教学中培养学生的临床思维能力〔J〕.广西医科大学学报,2008,(25).
〔责任编辑：孙文政〕
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