摘 要：目的：探讨情景教学法应用于眼科临床见习每一类疾病的小课教学中的实践效果。方法：教师有目的地引入情景互动教学方法，设立模拟进入临床实践的场景，采用问题式、讨论式的方法进行单一疾病、横向联系的小课教学。结果：模拟患者临床就诊的情景教学法提高学生与“患者”的沟通能力，锻炼学生提炼病史的能力；提高学生发现问题、分析问题、运用理论知识解决临床实际问题的能力；增强学生对患者进行人文关怀的意识。结论：模拟进入临床实践的情景教学法为眼科学临床见习每一类疾病的小课教学提供一种新的方法。
关键词：小课授课；情景教学法；临床见习；眼科学；课前准备；教学步骤；应用体会
临床见习阶段是医学生从课堂走向临床工作的重要过渡期，见习课是理论知识与临床实践相结合的重要环节，是学生接触临床的起点，是由学生到医生角色转换的第一步。眼科学是一门实践性很强的临床学科，在见习小课教学中先在模拟进入临床实践之前首先师生互动，设课堂提问，与学生一起复习巩固相关的重要知识运用情景教学法，即采取学生模拟接诊的临床医生，小课授课老师模拟患者的就诊情景的互动教学法，引导学生以临床医生接诊患者的诊疗思路为线索，对现有的病例进行分析讨论，穿插见习大纲所要求学生掌握的知识点，并与疾病理论有机地结合起来进行讲授，激发了学生的求知欲，充分调动了学生的积极性，提高了学生对临床资料进行分析归纳、鉴别与诊断的能力，并帮助学生解决早期接触临床面临的实际问题，取得了良好的教学效果。
一、小课前准备
1.临床病例准备
小课授课老师在备课阶段，根据眼科临床见习大纲的要求，选择眼科临床常见的、典型的病例作为情景教学的重点病，例如：“急性闭角型青光眼”、“年龄相关性白内障”、“眼挫伤”、“孔源性视网膜脱离”、“视网膜中央动脉阻塞”、“高血压性视网膜病变”等，合理设计场景进行模拟。
2.小课课件准备
小课的临床病例由授课老师自己挑选和整理，全面阅读整份病历，熟悉临床病案尤其是病史，然后摘取病史要点、归纳，设计讲授方法，使病例与理论知识结合能恰到好处。
二、小课教学步骤
1.巩固相关的基本知识点
在模拟进入临床实践之前要师生互动，设课堂提问，与学生一起复习巩固相关的重要知识。例如：讲授“急性闭角型青光眼”时，首先提问学生“青光眼”、“眼压”的定义、正常的眼压值的特点、眼压影响有哪些因素、房水循环途径等基本的知识点，以老师课堂提问、学生抢答的方式，登记次数作为平时分记录，从而调动学生的积极性，活跃课堂气氛，同时复习巩固了相关的重要知识点。
2.结合临床典型病例，模拟进入临床实践，进行病例分析
例如：一例临床典型的病例资料：患者，女，58岁。昨夜与邻居吵架后情绪激动，突感右眼胀痛，伴视力下降，看灯光时有彩色光环。深夜症状加重，有眼红、畏光、流泪，伴同侧头痛并恶心、呕吐一次。呕吐物为胃内容物。今日上午急诊来我院。结合病例，模拟进入临床，首先请一位学生模拟临床接诊医生，授课老师模拟该病例的患者，要求“患者”表现出该病史的特点，要求“医生”进行规范的病史采集，用10～15分钟的时间进行病史询问，获得相应的主诉、现病史和检查等。每次指定一位学生作为主诊医生进行现场的病史询问，其他同学补充询问病史。再请另外一位学生汇报患者的主诉及现病史，老师提炼病史，并对学生病史完整性的描述进行点评分析。
（1）病史分析
如上面介绍的这个病例，通过病史询问和老师的引导，学生对此产生兴趣和强烈的求知欲，造成一种深刻的印象或悬念：这是什么病，这些典型的临床症状是哪些疾病都可能出现的，结合患者全身症状体征，要与全身哪些病进行鉴别，“急性胃肠炎”？“颅内高压”？进一步要进行眼科的哪些检查，众多的问题激发了学生学习的主动性和强烈的求知欲望，学生带着众多的问题进入见习小课的学习。
（2）体格检查，明确诊断的相关分析
查体中患者的眼部体征模拟使用了多媒体计算机裂隙灯分析系统辅助教学演示采集图片，而该病例则由授课老师事先准备相关的阳性典型体征和有临床意义的阴性体征的图片和检查资料，学生通过感官刺激获得临床信息，使得原来比较抽象的内容和体征变得直观、生动、形象、具体。病例分析的过程是学生对疾病从感性认识上升到理性认识的过程，有助于提高学生对临床病例的分析判断能力，如上面病例，通过眼部检查，结合病例的发生、经过及临床表现和检查的体征去进行临床分析，采用排除法，与其他的全身病，如：“急性胃肠炎”“颅内高压”进行鉴别，逐步明确诊断，然后紧接着让学生接触到了临床的实际问题，引导学生结合本病例有何特点，应与眼科哪些疾病相鉴别，该患者进一步应做哪些检查有利于明确诊断，如何制订治疗方案等问题，让学生讨论，学生兴趣盎然，思维活跃，踊跃发言，学生有机会去思考、去提问、去分析，授课老师也有机会根据学生的反应再进一步穿插相关的知识点，如：急性闭角型青光眼的发病机制，同时改进随堂教学效果，真正实现教、学互动，从而增强了学生对所学内容的理解、记忆与掌握，提高了学生的临床思维能力。学生分析和讨论病例后，老师及时进行总结，对学生出现的一些错误及时纠正，同时指出询问病史要点和临床诊疗过程中的注意事项，从而提高学生的警惕性，使其在以后的工作中避免误诊和漏诊。
三、小课教学体会
1.模拟患者临床就诊的情景教学法有利于加强学生学会与患者沟通的能力培养，同时加强树立良好的医德观念，避免一些不必要的医患纠纷
随着社会的进步，人们法律意识的增强，越来越多的患者不愿意被医生当作活教材，拒绝配合教学工作，使临床教学陷入两难境地。由真实病人进行教学引起的医疗纠纷也有不少报道，使医学院在临床见习带教非常慎重，能不接触病人的就尽量避免，这使学生直接接触病人的机会越来越少，与病人的沟通能力、分析解决问题的能力受到限制。21世纪的医学人才，不仅要求具备丰富的医学知识和娴熟的专业技能，而且还要求具备高尚的职业道德，以适应时代和社会的要求。世界医学教育联合会的《福冈宣言》指出：“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，是无能的表现。”中华医院管理学会的统计数据显示：在已发生的医疗纠纷中，由于医患沟通不够，医患关系不和谐导致纠纷的约占总量的三分之二。钟南山院士曾在前二年的“两会”期间说：在中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中，半数以上是因为医患之间缺乏沟通引起的。没有沟通、不会沟通、沟通不恰当都在不同程度上加剧了医患之间的紧张对立情绪。他认为，一名优秀的医生除了有责任感、对病人有关爱之心外，更重要的是学会与人沟通。现在我们在见习小课授课中采取老师模拟患者就诊，学生模拟进入临床接診的医生的情景教学，不仅可以吸引学生，使抽象的理论感性化，而且还可增加了学生直接接触“患者”并与“患者”的沟通的机会，不断地加强训练学生与“患者”的沟通能力，对学生很自然地进行“医者父母心”等医德教育和医学伦理教育，培养学生良好的职业道德，为日后缓解医患矛盾奠定基础，增强医学生日后从医的责任感，建立良好的医患关系有助于学习知识，同时在见习过程中也避免了一些不必要的医患纠纷。
2.模拟患者临床就诊的情景教学法有利于不断地提高学生提炼病史、完整书写病历的能力
初步培养学生正规的诊疗思维框架和基本诊疗能力。临床见习的三基训练是医学生进一步提高的基础，而刚开始接触临床的见习医学生对其重要性认识不足，需要在见习教学过程中不断加强。采取学生模拟接诊的临床医生，小课授课老师模拟患者的就诊时，每次让一名学生作为主诊医生进行现场的病史询问，其他同学补充询问病史。再请另外一位学生汇报患者的主诉及现病史，然后其余学生对其进行评价，指出不足之处，如：问诊缺乏条理、出现遗漏、针对性不强、体格检查不全面不规范等，最后带教老师进行提炼病史总结，肯定正确部分，对其不规范的病史的描述进行纠正，并对学生病史完整性的描述进行点评分析，主要目的是使学生学会针对不同的病人如何采集病史，如何重点检查体征，如何全面分析病人的“第一手”病情资料，诊断和治疗方案，这样，在小课授课老师的正确引导下，情景教学法有利于培养学生提炼病史、正规的诊疗思维框架和基本诊疗的综合能力。
3.模拟患者临床就诊的情景教学法有利于激发学生的学习兴趣
学生的学习兴趣不仅来源于学习动机，还来源于对学习内容的兴趣以及教师的授课技巧和风格。从小课课堂效果来看，由于在简单巩固相关理论的基本知识点后即结合临床典型病例，模拟进入临床实践，采取学生模拟接诊的临床医生，小课授课老师模拟患者的就诊情景教学法，理論联系实际，把书本上枯燥的临床表现、诊断、治疗与实际患者有机联系起来，引导学生以临床医生接诊患者的诊疗思路为线索，并提出相应的问题，吸引学生的注意力，激发学生的求知欲望，增加了学习趣味性，激发了学生的学习兴趣。同时，教师从独奏者的角色过渡到“伴奏者”的角色，帮助学生去发现、组织、管理知识，引导他们而非塑造他们，达到了“教”与“学”良好的互动，使得学生由被动性地“接受”知识，转换为主动的“寻找”式学习。
4.模拟患者临床就诊的情景教学法有利于培养学生的分析问题、解决问题的临床思维能力
既往见习小课采用的方式为在小课过程中穿插典型病例，同时进行病例分析，但还是多以授课老师为主体，课堂为中心，老师授课内容可能依旧重复大课内容，与病例的结合欠灵活，忽视了对学生学习潜能的开发，而且由于学生对病例的思考时间有限，认识不深，缺乏主动性分析思维过程，这对提高学生全面综合素质和能力不利。现在采用启发性教学，少系统讲授，多纵横联系。我们模拟进入临床实践，采取学生模拟接诊的临床医生，小课授课老师模拟患者的就诊情景，从病史询问采集开始，教学生如何做到既条理清晰、内容完整、又重点突出，接着指导学生如何针对这些症状、体征进行分析、判断，去伪存真，归纳分析，最后得出相对准确的诊断，并由此引出若干个与本诊断相关的鉴别诊断，由此及彼、由单一到多元化，引导学生对病例进行分析思考，去发现问题、解决问题，通过解答和讨论让学生学会将不同疾病横向联系分析，并认识到同一疾病可以有不同的表现，而同一症状可由多种病因所致，使学生既能巩固理论知识又能掌握正确的疾病诊断程序和方法，不断地训练学生主动分析问题和解决问题的临床思维能力。此教学法使学生有身临其境之感，深深感受和理解疾病发生、发展及诊疗的全过程，既巩固了理论知识，又培养了学生的创新能力和解决问题的能力。
5.模拟患者临床就诊的情景教学法有利于增强学生参与意识
应用模拟患者临床就诊的情景教学法，更多的体现是一种见习小课课堂上的互动，把书本上的知识变成了活生生的事实，通过“患者’表现出疾病的诱因和典型的症状，让学生身临其境，使学生对病情的观察能力和分析能力得到了锻炼和提高。在进行病史采集和病例讨论时，学生参与意识较强，能应用自己已有的知识，提出自己的见解和问题，体现了教与学的充分互动，课堂气氛非常活跃。
通过角色扮演，既活跃了课堂气氛又在轻松愉快的环境中掌握了知识内容。在见习小课教学过程中，通过师生关系转换医患关系的角色扮演，充分发挥学生在学习过程中的主体地位，增强学生的主体参与意识。
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（作者单位 广州中山大学中山眼科中心）
誗编辑 代敏丽
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