摘 要：目的：通过对泸州市医疗联合体发展现状进行调研，找出现阶段医疗联合体实施存在的问题进行分析研究，为更好推进医疗联合体的发展，解决医疗卫生服务分配不均、基层服务水平低等问题提供参考依据。方法：采用问卷调查法对泸州市居民进行问卷调查；采用现场访谈法对医疗机构的相关人员进行现场访谈；采用文献研究法，阅读大量文献综合分析；采用统计分析法对所得数据进行统计分析。结果：被调查的患者中只有39.0%听说过医疗联合体，有55.9%的希望上级专家2周到社区卫生服务中心坐诊一次。访谈中医生参与积极性高，存在很多障碍因素。结论：为推进医疗联合体的发展需要政府与医疗机构协调配合。
关键词：医疗联合体；分级诊疗；利益
2015年国务院印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，其中指出推进建设分级诊疗制度，是改善医疗卫生服务均等化、配置合理的医疗卫生资源的重要项目，是推进新医改、建立中国特色医疗卫生制度必不可少的内容。医疗联合体作为分级诊疗实施的具体方案，是指在某个区域内，以一家综合实力较强的三级医疗机构为核心，联同该区域内的二级、一级医疗机构等构建成责任和利益为一体的合作关系。医疗联合体是我国“十二五”规划的一项重要举措，它将解决医疗卫生服务分配不均、基层服务水平低、不能满足广大老百姓的卫生服务需求等矛盾。
为推进医改，着实解决患者“看病难”“看病贵”等问题，泸州市于2013年7月建立了首个以“西南医科大学附属医院与泸州市第二中医医院、基层医疗机构”为合作关系的新型医疗联合体，在近三年里又扩展了叙永县、泸县、合江县以及贵州省的赤水市等市县，其中叙永县开展较早也发展最好，泸州市医疗联合体的具体实施项目包括从西南医科大学附属医院派遣专家教授到下级医院坐诊、查房、开设讲座等，并且带领下级医院在科研方面的进步，促进下级医院的专科建设，同时下级医院也选出工作积极分子到上级医院进修、规培等。在将近三年的时间里，各项工作中已经取得一定成效，同时也发现一些问题。
本文通过对泸州市医疗联合体实施存在的问题进行分析研究，为更好地推进医疗联合体的发展，解决医疗卫生服务分配不均、基层服务水平低等问题提供参考依据。
一、研究对象及研究方法
1.研究对象
随机选取在泸州市医疗联合体各级医院就诊的患者；泸州市医疗联合体体系的管理人员；泸州市医疗联合体各级医院的医务人员。
2.研究方法
（1）调查研究法。對患者进行问卷调查，主要调查患者对医疗联合体的了解情况，对医疗联合体的支持情况，就医的意向，以及在医疗联合体实施下对医疗服务的满意情况。本次共发放问卷130份，回收问卷118份，回收率为90.7%。
（2）现场访谈法。对西南医科大学附属医院、泸州市第二人民医院的医疗联合体管理人员进行访谈，主要了解医疗联合体合作医疗机构、开展项目、实施成效、存在问题等。随机选取泸州市第二人民医院、泸州市第二中医医院、胡市镇人民医院、大山坪社区卫生服务中心等医疗机构的医务人员进行访谈，了解医务工作者意愿、支持情况，了解情况等。
（3）文献研究。通过查阅大量相关文献，了解国内医疗联合体发展现状，结合泸州市医疗联合体发展现状对未来医疗联合体的建设提供有力依据。
（4）统计学方法。数据分析使用spss17.0进行统计分析，计数资料用率/构成比表示，采用x2检验，检验水准 =0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1.患者情况
（1）患者对医疗联合体的了解情况。在被调查的118位患者中，只有46人（39%）听说过医疗联合体，72人（61%）没有听说过医疗联合体。有54人（45.8%）了解医疗联合体是通过电视渠道20人（16.9%）是朋友介绍、16人（13.6%）是报纸、6人（5.1%）是通过广播8人（6.8%）是宣传单2人（1.7%）是通过手机短信，12人（10.2）是通过其他方式知道医疗联合体。
（2）患者对医疗联合体的支持情况。在医疗联合体实施下，患者选择一级医院就诊的情况、患者在上级医院下转情况调查中，如能够优先预约二、三级专家，在被调查的118名患者中，有106人（89.8%）同意在社区卫生服务中心进行首诊，10人（8.5%）表示无所谓，2人（1.7%）则表示不同意。若在病情控制后是否愿意转回一级医院，74人（62.7%）愿意转回下级医院继续治疗，28人（23.7%）表示无所谓，16人（13.6%）不同意转回下级医院继续治疗。被调查的118名患者中，68人（57.6%）更愿意三级医院专家到社区卫生服务中心就诊，50人（42.4%）愿意二级医院专家。
（3）患者对医疗联合体的期望。在被调查的118名患者中，66人（55.9%）希望上级专家2周到社区卫生服务中心坐诊一次，44人（37.3%）觉得一个月一次比较合适，8人（6.8%）选择二个月一次。调查对象对医联体内开设健康教育知识讲座的选择，高血压病72人（20.6%），糖尿病60人（17.1%），心脑血管疾病51人（14.6%），老年保健48人（13.7%），胃肠道疾病40人（11.4%），骨质疏松35人（10.0%），肿瘤30人（8.6%），其他14人（4.0%）。
2.医务工作者的访谈情况
经整理，医务工作者对目前泸州市医疗联合体认识、实施、参与的相关情况如下。
（1）上级医院对下级医院支援。第一，三级医院委派专家到下级医院坐诊、查房。以西南医科大学附属医院（以下简称附院）为中心，与泸州市多个下级医疗单位签订合作协议，根据乡镇、县市的需求不同，按期委派内科、外科等专家教授到当地坐诊，有需求的居民可根据自己的情况按时到相应卫生服务中心挂号就诊。同时，委派专家教授定期到基层医院查房，提出更全面的诊治方案，提高基层医疗服务人员医疗水平，培养优秀的全科医生，从而实现在一、二级医院享受到三甲医院的诊疗水平，最大程度上满足患者的利益。
第二，附院专家教授到基层医院开讲座。统计各乡镇或县区的患病情况，以及居民对某些疾病的需求量，附院根据统计结果派出各个科室专家到相应地区开设不同内容讲座，讲解疾病的同时也普及预防疾病的知识，提倡健康生活方式，告知日常生活中对自己的身体做出正确评估的方法。
第三，附院的学科带头人到基层医院开展专科建设。附院的学科带头人带领一个团队到基层医院，打造基层医院某一专科强项，首先，提高基层医务人员专科水平；其次，为患者带来便利的同时也带来健康；最后，为医院吸引病源，提高医院收益。
（2）下级医院医生到上级医院进修。基层医院派送还未规培的医生、护士到附院规培，派医生到附院进修，系统学习相关基础知识、最新诊疗技术，全面熟练掌握本科室及相关科室常见病、多发病的诊断治疗，熟练掌握常规操作，掌握各个设备的使用方法，学习与患者和家属沟通、交流中要注意的技巧，强化严格的无菌观念，学习更先进的手术术式等方法提高进修及规培医生的医疗水平。附院本身作为教学医院，通过这样强化和专业的学习对他们终生都有积极的影响。
3.各级医院医务人员对医疗联合体的认识与参与情况
（1）附院医务人员的认识与参与情况。从访谈的11个教授得知，他们非常愿意把自己的知识、临床经验、操作技能传授给下级医生；积极配合医院安排的讲座以及其他支援项目；对于自己能够参与到新医改中感到非常荣幸；看到病人能够平和、信任的接受治疗，病情得到控制、好转、治愈感到欣慰。另一方面，在基层医院工作的过程中，部分医生会因为自身基础较差、学习热情不够、工作态度等原因而无法把握良好的学习机会，从而造成了学习资源的浪费，同时也会影响上级医生工作积极性。
在访谈到的医务人员中，都非常认同医院正在实施的医疗联合体分级诊疗制度，现在已有很多下级医院转诊上来的疑难杂症，在病情稳定后转诊回当地医院，但还是很大部分患者仍然会选择小病到大医院，部分患者病情稳定后也不愿意转回下级医院，这样使医务人员工作量增大，医疗资源浪费，而真正需要得到三级服务的患者不能及时得到合适的医疗服务。
（2）基层医疗机构对医疗联合体的认识与参与情况。对泸州市第二人民医院、泸州市第二中医医院、胡市镇人民医院、大山坪社区卫生服务中心等一、二级医疗机构的医务人员的访谈中得知，在医疗联合体内分级诊疗实施后，病源明显增多，特别是在上级专家坐诊时很多患者会按时挂号，在诊疗过程中更加信任医务人员，这对医生的诊疗方案和病人的恢复情况都有很大促进作用，住院病人在住院期间与医务人员保持和谐的医患关系，在上级医生的指导下医生更加清楚患者病情变化，及时对诊疗方案做出调整，对需要转诊的患者，于家属沟通后及时转诊，以免延误病情。对从上级转诊下来的患者，根据出院医嘱及患者实际病情评估下一步治疗方案，使患者得到恰当的治疗。同时，专家坐诊、查房期间，教会基层医生诊断思路、临床知识、用药原则等，防止漏诊、误诊。
然而，部分基层医务人员认为专家坐诊时间太少，在其他时间病源仍然较少，部分患者不信任医生，在住院后要求转到上级医院。在上级专家教学期间，讲解部分知识较难，不符合本医院常见病；部分专家要求较高，在短时间内很难达到预定目标；下派专科医生较少，与实际需求差距较大。
三、讨论与建議
1.政府、医院加大宣传和协调，提高下级医院各方面的实力
在医疗联合体建设过程中，政府应该占据主导地位，做好规划整合，尽力完善医疗联合体的其他配套规定和制度。政府部门也可应依据当时的发展要求，制定合理的整合方案，尽最大努力确保提供构建医疗联合体的实施资金，以便推动分级诊疗制度的正确进行。
在被调查的118名患者中，仅有46人（39.0%）听说过医疗联合体，存在社区、政府对医疗联合体的宣传不够的问题，有44人（37.3%）在病情稳定后对是否转回下级医院表示反对或态度不明确。患者对医疗联合体认识率低是发展医疗联合体最大的障碍，为了全面推进医疗联合体的发展可通过加强电视、手机短信、广播等的宣传以增加社区居民对医疗联合体的认识，告知医疗联合体的具体实施方案，让居民体会到医疗联合体带来的便捷和益处，从而主动参与到医疗联合体的建设。增加专家下基层坐诊的时间和次数，提高基层医院首诊率，提高下级医院的医务人员的诊疗水平，使患者愿意主动选择病情稳定后返回下级医院继续治疗。增加二、三级医院得硬件设施，提高检验水平，改善病房服务，缩短门诊挂号时间，学习医患沟通技巧，获得患者的信任。尽量增派三级专家到下级医院坐诊和查房，并且增加时间和频率，根据需要可适当增加高血压病、糖尿病、心脑血管疾病、老年保健等常见病的健康知识讲座。同时也要加大宣传，让居民和医务人员加深对医疗联合体的认识，提高患者就诊率，减少医疗服务资源的浪费。
2.加强医务人员对医疗联合体的认识与参与
从被访问的上下级医务人员过程中了解到，很多一线医务人员并不知道医疗联合体是什么。应加强医生对相关概念的理解与认同感。上级医院多派专家教授下基层坐诊、开讲座。同时也要提高基层医院医务工作者的热情与学习积极性，做到互相促进。
3.构建合理的利益共同体
想要强化正确的转诊意识，政府应加强有关政策的制定和实施，同时制定各级医疗机构间适当的经济互补和应有的奖惩措施，使三级医院和基层医疗机构形成利益共同体，以解决他们之间经济对立的问题。建设医疗合作关系，可以取长补短，通过信息的沟通可以很大程度上促进患者在基层医疗机构和三级医院之间的流通，不仅减少了患者医疗费用而且降低了医院的成本。
4.完善医保政策
由于二、三级医院和社区卫生服务中心的诊疗水平有较大差距，导致引导居民就医下沉困难。另一方面转诊上来的病人转回去后很难得到上级医院的使用的处方，上级医院的治疗方案也无法在基层医疗机构进行，这也导致了下转病人不愿下转。医疗联合体作为医保促进模式之一，医保政策规定参保人员在不同级别卫生服务机构接受基本医疗服务实行不同报销比例，社区高，大医院低。这项措施为社区医疗机构吸引了很多病人，但就双向转诊来说，导致上转病人增加了医疗费用。对此，可在“报销比例”政策上给予充分考虑，既有利于双向转诊的实施，也不增加患者经济负担。
5.加快信息网络的建设
对不同区域、不同级别的医疗机构来说，网络系统存在一定差异，所要求的标准也不一样，这使各级医院数据的统一和交流都很不方便，这也是目前区域医疗联合体运行中存在的最大问题。目前，泸州市医疗联合体的项目都在稳步发展，需要政府大力支持信息化工程的建设。建立一个信息平台，运用同一个网络入口，通过相同的网络页面提供各级的医疗机构的情况信息，从而满足患者与医疗机构之间的沟通交流和医疗服务的共享。提高目前的网络信息化水平，使得医院的信息化建设达到统一的标准，减少区域内二、三级医疗机构与社区卫生服务中心之间的水平差异，为患者提供更高效的医疗卫生服务。
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（责任编辑：兰卡）
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