中图分类号：R19 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2008)08-0348-03
1 中医院现状
建国初，在毛泽东主席“中国医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高”的理论指导下，国家出台了一系列振兴、发展中医的政策方针，各地相继成立了县级中医院。20世纪80年代中期，党中央、国务院再次发出了高度重视中医工作、振兴中医事业的号召，中医院在政策、经费上享有与同级综合医院同等待遇。在政策的推动下，中医院的硬件设施得到了长足进步，但是随着现代医学的迅猛发展及中医系统出现的自身问题，目前全国大部分中医院的发展到了一个尴尬境地：大多数中医院与当地同级人民医院相比，普遍存在硬件设施落后、就医环境不理想、急诊力量薄弱、科室设置简单、社会及学术地位不高等一系列问题。全国卫生系统中，综合医院每床占有固定资产是中医院的1.32倍，其中专业设备为中医院的1.69倍，尽管中医院的投入产出比高于综合医院，但中医院的绝对产值却相对较低。全国只有为数不多的中医院保持了较强的中医特色，在中医为主的诊疗思路下取得良好的经营业绩，其余中医院大多处于如下经营现状：一是虽然经济效益和发展势头不错，但中医特色十分淡化，明显倾向西医，偏离了发展方向；二是难以探索新路子，向西医转化又不具备条件，不中不西，发展较慢；三是固守落后的办院观念，效益低下，出现了生存危机。
2 根本原因
2.1 卫生部门指导思想问题
目前的中医院校及中医院都是参考西医院校和西医院的模式建立起来的，学科设置、科室分类也与西医模式基本一致，而中医与西医有着不同的理论体系和发展特点，这就从根本上对中医的发展产生了束缚。现代医学有着完整的、全面的理论体系和明确的发展方向，有很多值得中医学借鉴的地方，这是一个无法回避和否认的问题，但是简单机械的模仿不能解决问题，真正需要的是深层次的交流、碰撞，充分吸取现代自然科学成果，完善、发展自身理论。
2.2 国家医疗体制问题
在我国现有医疗体制下，一名合格的临床医生培养周期长，投入较多，而医生工作强度大，风险较高且收入相对较低，使得临床医生相当的精力往往不是集中在提高业务能力上；我国药品生产企业原研能力较弱，往往以药品回扣作为主要的营销手段，“以药养医”现象泛滥，药品回扣屡禁不止。
在上述医疗体制背景下，中医院不可避免地受到了巨大冲击。医院业务收入主要集中在手术器械及大型西医检查仪器的收费上，药品回扣主要体现在西药、中成药处方上，而传统中医诊疗手段收费相当低，使得很多中医院及医生不得不考虑自身利益，大量使用西医手段，开出大量的西药处方，而自身特色和优势就在利益的驱使下逐渐消失。由此，逐渐形成了部分有实力的中医院西化，购置大量现代化仪器，西药处方量远高出中药处方；部分等级较低、实力较弱的中医院逐渐边缘化，勉强维持运转。
这些年来中医院的发展道路说明当前的发展方向和指导思路的缺陷，中医院发展的根本出路在于管理层指导思想的转变。
2.3 中医院校人才培养机制问题
中医院发展举步维艰，中医特长、特色逐渐消失，取而代之的是全套的西医诊治手段，这是目前中医院发展的典型问题。造成这一问题的另一主要原因是当前的中医院校人才培养机制：1)中医院校招收的大部分是理科类的学生，此类学生接受的自然科学训练与中医的哲学体系、思维方式有些格格不入，其传统文化功底的不足使得这些学生的中医素养先天缺失，造成了学生的学习积极性、主动性不足，很难真正掌握中医精髓，走上临床工作岗位后自然很难娴熟运用中医技能指导临床诊疗工作。2)在教育阶段，中医课时不足，学生相当一部分的学习时间花在西医基础课程及其他课程上，以致很多中医经典课程成了选修课，学生在学校里的中医基础相当薄弱，也就难以培养出过硬的临床中医师。3)学校阶段的临床培养力度不够，中医的理论、经验都是几千年来的中医师们从临床摸索、总结而来，当前的学生培养模式照搬西医学生培养体系，学生少有机会使课堂上的中医理论在临床得到实践和验证，这是一个严重的问题，将有可能使中医精髓逐渐失传，缺少了继承，自然谈不上发展和进步。
3 社区中医院发展模式探讨
自1997 年《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》中提出“ 改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络” 以来，各城市都相继开展了不同模式的社区卫生服务。
社区卫生服务以社区为基本单位，为群众提供基本医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等卫生服务，是城市卫生工作的重要组成部分，是实现“人人享有初级卫生保健目标”的基础环节。其基本任务是使居民在社区可以享受疾病预防控制等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务。政府倡导的社区医院模型为：1)具有社会公益性质，属非营利性医疗机构。2)按3万～10万居民规划设置社区卫生服务中心，根据需要可设置若干社区卫生服务站。3)提供常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病的治疗等。4)每万名居民配备2～3名全科医师，1名公共卫生医师，医护比为1∶1。5)收费可以实行按项目收费，也可以对一般常见病、多发病采取按病种收费等方式。6)降低药品加价率，鼓励廉价药品的使用。7)符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围，符合规定的社区卫生服务项目纳入支付范围。8)与大医院合作，采用双向转诊、通用病历、专家定期坐诊等方式。
根据对上述社区医院发展思路的解读，以及现有中医院存在问题的思考，笔者认为社区中医院将会是中医院的重要模式，走进社区，可以充分发挥中医优势，为中医院的发展提供全新的思路，有利于解决如今中医院发展的尴尬局面。
3.1 发挥中医特色，为社区居民提供全面的健康服务
3.1.1 发挥预防、保健作用
随着生活质量的提高，人们开始逐渐了解亚健康、心理健康、平衡膳食、健康生活方式等健康概念。这些概念都能在中医理论中得到很好的解释和指导，社区中医院可以跳出现有中医院模式的局限，走全面提高社区居民生活品质的道路，充分发挥自身特色，为居民健康服务。
“上工治未病”是《黄帝内经》中对医师的最高评价，历代典籍中，众多名医也都强调在疾病将要发生和刚发生时着手治疗，从而取得良好的治疗效果。一个成熟的社区中医院，面对社区中固定的、数量不是很大的人群，通过健康档案的建立、健康咨询服务的普及，以及健康随访，可以相对容易地掌握社区居民的健康动态，较好地发挥基层医疗机构的预防作用。
养生康复保健是中医的优势。针灸、推拿、火罐、刮痧、气功、食疗、穴位贴敷、药膳、药浴等特色治疗手段不仅可以配合药物治疗提高疗效，而且可以单独用在日常的养生康复保健上。但是因为这些治疗方法疗程及单次治疗时间较长，某些方法（如气功、药膳、药浴）需要患者自己动手，且专业性较强，所以在目前的中医院很难实现，即使有患者选择使用，也会因为医院距离患者家庭较远等客观因素不能较好地坚持；另一方面，因现存医疗体制的问题，这些医疗服务在中医院里收费低，已经被边缘化，很少有患者了解，医师也会因其经济效益较低而放弃使用。以上原因导致了许多疾病的辅助治疗手段得不到充分发挥，使疾病的治疗效果大打折扣，同时这些方法在养生康复保健等方面的作用完全得不到应用，十分可惜。
社区中医院不仅仅是一个基层的医疗服务机构，还应该充分利用社区医院的优势，建立指导社区居民养生的部门，改变人们只有生病了才去医院的传统观念。可以定期为居民提供健康讲座，为居民提供药膳、药浴、气功等养生技能的培训。在康复保健方面，社区医院与居民距离较近，针灸、推拿、火罐等服务项目在时间安排上能够有较好的保障，将中医特色和优势充分利用，为社区居民的健康服务。
3.1.2 发挥中医优势，提高卫生资源使用效率
中医诊病讲究整体，医师不仅要了解患者当时的疾病状况，还需要了解患者生存环境、家庭状况、精神因素等影响。医师与患者充分接触及长期了解后对患者的疾病有了深刻认识，治疗方案自然十分到位，更加符合辨证论治的治疗原则。但是目前大部分的中医院结构体系与西医院很类似，病人的流动性很大，在诊断过程中，医患交流时间很短，医生对患者了解不够充分，加上众多的西医诊断仪器和指标横亘于医患之间，造成辨证施治效果大打折扣，中医优势的个性化治疗得不到充分发挥，这样人们自然对中医疗效产生怀疑，导致中医临床水平的下滑。
在社区中医院，地域限制小，患者相对固定，医患交流时间充分，建立居民健康档案等有利因素使得社区医师对就诊患者有较全面的了解，治疗方案也能够具有很强的针对性，使中医个性化治疗优势有充分体现，从而提高治疗效果。医院在社区，医师就在身边，治疗效果反馈也更加及时，有利于医师随时修改治疗方案，提高疗效，充分解决了当前中医院存在的专家门诊一周一次，一个处方、不变的剂量服用较长时间的弊端，提高了治疗效果。对于中医的优势病种可以充分发挥中医优势进行治疗，对于中医薄弱的急性病、外伤等领域，可以及时转诊至上一级的医疗机构，提高医疗资源的利用率和效率。
3.1.3 提供中医特色服务
服务是社区中医院业务的重点。作为基层的卫生单位，不仅应该诊治常见、多发病，还应起到预防保健作用。疾病预防、指导养生是社区中医院的主要功能，这就要求社区中医院在外观视觉效果、内部服务氛围、部门分工设置、服务项目分类等方面应有自身的特点，不能照搬大型医院的模式。应该使居民来社区医院不仅是为了治病，更多的是为居民提供专业的健康知识以及养生辅导。社区中医院将会是一个社区重要的功能单位，居民与工作人员的交流密切、频繁，建立了详细的居民健康档案，社区卫生人员全面掌握居民的健康指标、饮食作息习惯、家族疾病史、精神情绪状态，为每一位居民提供个性化的健康指导。
目前中医院很多有效的、特色的疗法因其繁琐而被医生和患者放弃。中医治病讲究的是针、药、灸等多种方式并用，而在现在的中医院常省略到了仅仅使用中药，即使是单纯使用中药也很难使中药煎煮达到应有的效果。中药的煎煮很有讲究，先下、后下、包煎、烊化、时间、火候等因素对疗效的影响都很大。由于煎药的专业性很强，许多自己煎药的患者往往不得要领，影响了药效，另外有许多患者因为煎煮有味道而放弃使用或者让药店、医院代煎，而医院或者药店代煎已经成为了大规模的流水化作业，药效很难得到保证。社区中医院就应该从上述种种细节着手，以方便患者、提高疗效为中心，为患者提供专业的、精确的中医特色服务，在细节上下功夫，回归中医治疗的原本特色，使个性化的治疗方案得到实施，切实达到良好的治疗效果。
社区中医院在服务时间安排上应该尽量满足社区居民的需求。比如大部分居民因白天工作，所以对健康服务的需求时间可能会集中在下班后和休息日，相关部门应该安排好社区中医院的工作时间，使其灵活、合理，充分满足居民需要。
3.2 社区中医院的科研基础作用
中医理论较长一段时期以来一直缺乏创新，与目前的中医科研思路误区有很大关系。目前的中医科研大部分借助西医手段和指标，几十年来的研究工作大部分是用指标验证中医理论，难有中医本身理论的发展。2 000多年的中医理论发展是在历代医家临床的一线工作中积累总结出来的，长期以来中医的根本问题就是忽视了临床特别是中医临床，这才使得原有理论得不到完善继承，理论创新更是困难重重。在社区中医院，每个居民有详细的健康档案资料，社区医师对疾病的跟踪随访很容易实现，通过全国各社区中医院临床资料的全面收集，将详细的疾病发生、发展规律提供给科研工作者，为中医理论发展创新提供了可能。
3.3 社区中医院的教学基础作用
目前的中医临床教学大部分在大型中医院和高校的专家门诊完成，此教学模式存在两方面的问题：第一，在大型中医院，带教模式与西医院校相同，而且很多中医院的科室设置及临床治疗也与西医院差别不大，学生很少接触到纯中医的临床，使得真正学懂中医的学生越来越少；第二，在高校的专家门诊，很多教授一周只有1～3次出诊，受限于教授数量和诊室规模，只有少部分的学生能够跟随专家出诊，教授出诊频率不高，病人的复诊率也得不到保障，学生经常是见到某个患者后就再也见不到此人复诊了，病症特点和治疗效果都不能形成系统，这对中医人才的培养很不利。
建立社区中医院可以承担起中医教学工作的任务，学生在社区中医院临床实习，每个就诊患者病情发展能够全程跟踪，完整的临床病案可以使学生的学习效率得到很大提高，解决中医继承和人才培养的关键问题。
4 结语
把握社区医院的发展机会，建立起健康、完善的社区中医院，使之成为中医临床、教学、科研的基地，促进中医走上良性发展的道路，更好地为人民健康服务。
参考文献
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3 赵青莉.南京市第三医院社区卫生服务管理模式的探索［J］.中国全科医学,2003,6(9):735-736.
(收稿日期：2008-06-18)
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