信息技术在我国医疗保险事业中的应用

摘要医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分,中国自20世纪90年代开始,一直致力于医疗保险制度改革,而信息技术成为医疗保险制度制定和贯彻实施所依赖的必要手段。本文结合我国医疗保险信息化建设,探讨了信息技术在我国医疗保险事业中的应用。

关键词医疗保险 ;信息系统;信息化建设

中图分类号TP27文献标识码A文章编号1673-9671-(2009)121-0052-01

1医保信息系统简介

医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分,加快医保信息系统的建设步伐,加大科技投入,提高信息技术水平,是当前我国医疗保险改革的关键。没有强大的技术支撑,制度改革就不可能顺利进行。

强大的高技术信息系统应做到:(1)实现计算机化管理:所有参保人的社会医疗保险业务均采用计算机进行处理,保障医疗保险基金按照医保制度要求安全、平稳、高效的运行;(2)提高监控能力,保障医疗保险基金高效运行。(3)强大的技术平台可以实现对医疗保险基金的收入和支出进行全面监控和分析预测,并通过不断总结、分析各种信息数据,对医保政策执行情况进行总结和评价,为决策科学化提供有力的参考,为医疗保险基金长期、高效、安全运行和进一步发展提供技术保障措施。

1)系统组成。联机事务处理平台:将三层体系结构的联机事务处理平台概念引入社会保障大型应用领域。

2)安全体系:提供完善的信息安全体系,包括:安全管理、物理安全、网络安全、系统安全、应用安全五方面。

3)系统应用特点。能够与各种类型的医保服务机构系统实现快速连接,可以在较短时间内建立起一套安全高效的医保运作支撑体系。可以实现参保人自由选择医院就医,实现支付费用的实时结算。即参保人在就医、购药等情况下,可以按照医保政策仅支付需要个人承担的费用,需要医保支付的费用通过网络当场结算。医保结算参数的调整只需在医保中心进行,可以保证系统对费用结算的统一、正确处理。可以在此基础上平滑地扩充到"五保合一"的社会保险管理信息系统。

4)系统功能

(1)从管理机构上划分

信息中心功能:系统运行维护、医保卡管理、信息管理、业务操作控制、对外信息接口等。

医保管理机构功能:主要功能包括:医保费用征缴管理、支付管理、个人帐户管理、发卡、补卡等直接面向参保人的各类业务。

医保服务机构功能:医保服务机构包括定点医疗机构和定点零售药店。主要功能是为参保人提供就医用药的医疗费用结算服务。

(2)从业务功能上划分

参保对象管理:包括新增参保单位处理、新增参保人处理、参保单位变更处理、参保人参保状态变更处理、参保人缴费基数变更处理、参保单位退保处理、参保人退保处理、参保人续保处理、参保人/参保单位查询处理等功能。

个人帐户管理:包括新建帐户处理、帐户封存处理、帐户启封处理、帐户清算处理、帐户年度资金注入处理、帐户资金月度调整处理、计息处理、帐户查询处理、个人交易明细对帐处理等功能。

征缴管理:包括申报缴费核准处理、实缴信息处理、欠缴信息处理、缓缴信息处理、补缴信息处理、退缴信息处理、缴费状况查询、缴费信息汇总统计等功能。

支付管理:包括诊疗费收费处理、门急诊收费处理、住院结算收费处理、门诊大病(或称慢性病、特殊病)收费处理、家庭病床结算收费处理、药店购药收费处理、零星报销收费处理、入院登记处理、大病登记处理、家庭病床建床登记处理、急观入观登记处理、退款处理、撤消登记处理、交易查询处理等功能。

基金财务管理:包括收支信息管理、出纳管理、会计管理、帐表管理等功能。

申报结算:包括日终对帐处理、交易明细对帐下载处理、交易明细流水上传处理、月度结算数据上传处理、月度结算报表审核处理、结算支付处理等功能。

医保卡管理:包括挂失处理、解挂处理、补卡处理、卡发放处理、勘误处理等功能。

基金稽核:包括包括审计、稽核、监察、仲裁四大功能。基金监控:包括就诊次数/费用监督、诊疗科目/费用监督、诊疗科目/药品监督、医保药品范围监督等功能。

对外服务:包括提供与外系统进行信息交换的前置机系统和公众查询服务系统。公众查询服务系统的查询信息包括公众个人的医保信息、政策文件、政务公开等,服务方式包括医保管理机构和服务机构提供终端的查询服务、市民使用电话的查询服务、使用因特网的网上查询和办事服务。通过对外服务系统,可以极大地提高医疗保险业务的公众服务水平。

决策支持:利用数据仓库实现对决策主题数据的存储和综合,同时通过联机分析处理进行多维数据分析,数据挖掘、技术挖掘数据仓库中的知识,由此集成为综合的决策支持系统,帮助决策者预测未来的趋势及行为,调整策略,做出具有前瞻性的、基于知识的决策。

政策法规:包括政策法规的信息维护、信息查询等。

2医保信息化建设中应重视和解决的问题

1)在统一IT战略规划下,医保信息化建设正逐步建立一种以业务服务为中心的IT组织模式,而这种模式的服务规模和服务范围在不断扩大,这就要求IT规划的技术手段设计要以发展的需要为重点。

2)系统建设和运行维护所涉及的主体比较散,而用户分布更广,更多,要使整个系统更加完善是不容易的。

3)系统中主体的多样性,颁布的广泛性决定了系统网络的复杂性。这就要求所有主体的信息化建设水平要协调一致的。特别是医院系统也正处于信息化建设和改造的进程中,如何使其与医保信息系统建设同步,在技术层面上实现统一平台是一个非常重要的问题,决定着医疗保险事业的未来发展趋势。

4)系统性能要求高,建设和运维难度加大。医疗保险需要建立的个人账户和需要处理的数据特别多,支付、按比例划分等业务又比较复杂,尤其是数据的实时传输,对信息化建设提出了较高的要求。不断改革和完善的医保制度及相应的业务处理对信息系统的复杂性、稳定性、功能性、安全性、可用性和高速响应能力等都提出越来越高的要求。

5)政策变化要求系统本身具有自我完善能力。目前,我国医保体制已经有了很多大进步,但仍有不断改革,政策需要不断调整、完善,覆盖人群还需要不断扩大,不同地域之间的业务交叉、融合、通用是大势所趋,一些管理模式、业务流程、组织机构的变化也在所难免,这就对医保信息系统的自我完善能力提出了更高的要求。

通过以上对医保信息系统的介绍,结合医保信息化建设的现实与发展,我们应该清醒地认识到,虽然我国医保体制改革已经取得了显著成绩,医保信息化建设也有了长足的进步,但由于医保体系涉及面太广、太庞杂,我国未来的医保信息化建设还有很长的路要走,我们相信只要勇于进取,敢于全新,就一定能把我国的医保信息化事业建设好。