强化病案管理适应医疗保险制度改革

摘要：病案作为医疗活动的文字记录，记录患者的病情变化及诊疗经过，是医疗、保险、案件调查、医疗纠纷和伤残评定等的重要依据。在新时期，社会医疗保险制度对医院病案管理工作提出了更高的要求，基于此，本文重点探讨如何强化病案管理质量，以适应医疗保险制度改革，以供参考。

关键词：病案管理；管理质量；医疗保险制度

病案记录了患者就诊过程中的全部资料，例如，患者病情、临床资料、辅助检查、用药、手术、查房、医嘱等事项，具有真实性、科学性和客观性。病案信息是患者就医的最原始资料，也是是医疗、保险、案件调查、医疗纠纷和伤残评定等的重要依据，对于医院经营管理、医疗纠纷处理、医学教育、科研、卫生防疫等，都具有非常重要的价值。如今，新的医疗保险制度对医院医疗工作提出了更高的要求，医院病案管理部门必须要及时改进服务和管理模式，有针对性地强化病案质量管理，主动适应医疗保险制度改革，从而为医疗保险行业提供更完善的支持与保障。

一、病案管理质量对医疗保险的作用

（一）病案管理的内容

病案管理既是医疗管理的重要内容，也是评价医疗管理工作的重要指标。病案管理包含主要两方面内容：一是对病案物理介质进行管理，也就是对患者的病案资料进行整理、回收、归类、编号、装订等。病案物理介质管理是病案信息管理工作的基础。只有保证病案资料的完整无缺，才能有效体现病案的利用价值。二是对病案信息进行管理，主要是深层次挖掘病案内容，对患者疾病或者手术进行编码，利用病案信息管理系统进行集中统计、分类管理；监控病案信息质量、规范性及完整性。

（二）病案管理质量对医疗保险的作用

病案是医疗保险报销时的重要凭证，其管理质量会对医疗保险产生较大影响，主要分为如下两个方面：一是能提高医疗保险结算分类的准确性。医疗保险制度的原则是低水平、广覆盖，以实现疾病风险全社会共担，充分满足人民群众的基本医疗保健需求。社会医疗保险制度对医院的检查、治疗项目和用药等情况，都进行了详细的规定，明确了各个保险付费项目、自费项目等不同情况的支付方式和比例。如果病案管理质量过低，将会给医疗保险结算带来很大的不良影响。因此，病案必须要严格按照国际疾病分类（ICD）来进行管理。二是提高了医疗费用的核实便利性。例如当患者出院后，在医保结算时，医保管理部门会对病历进行审查审核。但是随着各病种费用的变动以及物价的波动，医疗保险的费用标准会进行调整。改进和完善病案管理，医疗保险工作人员就可以根据病案中记录的数据信息，来综合核对、测算患者医疗费用，从而提高医疗保险人员的工作效率。

二、医疗保险制度改革下强化病案管理的有效策略

（一）医院管理层要加强对病案管理工作的重视程度

病案管理是医院管理的重要内容，强化病案管理质量，医院管理层就必须要从思想意识上对病案信息管理工作有充分、明确的认识，并在管理实践中切实加强对病案管理工作的重视和支持，例如，对病案管理提供物质与财力支持，利用培训提高病案管理人员的专业素养等。通过这种上行下效的影响，可以激励病案管理人员自觉、主动地提高病案管理质量。同时，病案管理人员也要创新思维，积极学习医学相关知识和先进的管理理念，提高计算机使用技能，从而使病案管理工作更加高质、高效。

（二）严把病案管理质量关

第一，病案管理人员要强调病案书写质量，确保病案中入院记录、手术麻醉记录、医嘱单、病案首页等内容完全、规范，认真核对医保证、身份证、患者的姓名、性别、年龄、工作单位等个人信息，确保身份证号及医保号都真实、准确、完整。认真核查医师所写的记录、检查、医嘱等，如果出现“缺”、“漏”、“误”、“失”等问题，要及时要求更正补充。为严格落实病案质控管理，医院也要强化各项质控管理制度的建设与执行，落實三级责任制（医师、科室质控小组以及医院职能管理部门），将病案质量管理方式从“终末质控”转变到“环节质控”上来，强化标准化管理意识、责任意识和法律意。开发病案管理信息化系统，提高病案管理与检索效率；建立全院性或地方区域性的病案信息资源库，推进医保电子病案的远程共享。实现全员参与病案质量管理，医务处、医院质量科等职能管理部门也要强化病案质量监督检查，保证每一份出院病案质检都能达到合格标准。

（三）完善病案借阅制度

完善病案借阅制度，将有助于提高病案管理服务水平。为了确保病案的安全，除涉及到医疗活动的医务人员及质控员外，应该严禁其他任何机构和个人借阅病案，防止病案丢失和病人隐私的泄露。同时，将病案管理要从以往的“保管型”、“封闭型”转向“开放型”轨道上来，按照国家相关法律法规，依法向全社会提供准确、完整、有效的病案信息。

三、结语

综上所述，病案是医务人员在诊疗与护理患者中所实施的真实文字记录，也是医保机构支付医疗费用的重要依据。医院必须要强化病案管理质量，确保病案准确、真实、有效，从而为医疗保险服务提供良好的支持，促进医保基金合理、高效地使用。

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