摘 要：由美国研究所、医院和教育基地等23家超级癌症网络联合机构在循证医学的基础上集体制订的美国国家综合癌症网肿瘤临床实践指南已广泛应用于各种肿瘤的临床治疗工作中，因指南更新速度极快，且涵盖多个学科的知识，这对血液肿瘤学的临床实习教学是一个极大挑战。我科以经典的临床病例讨论为加强手段，以临床实践操作为落脚点，探讨新的临床血液肿瘤教学模式，从而为实习生全面掌握血液肿瘤学理论知识，提高临床实践能力，养成较好的综合诊疗观念打下牢固的基础。
关键词：NCCN指南;淋巴瘤;血液肿瘤学
中图分类号：G710 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.008
文章编号：1006-1959（2018）24-0028-03
Abstract：The US National Comprehensive Cancer Network Oncology Clinical Practice Guidelines， which are collectively developed on the basis of evidence-based medicine by 23 super-cancer network associations such as American institutes， hospitals， and education bases， have been widely used in the clinical treatment of various tumors. The guide is updated very quickly and covers a wide range of subjects， which is a great challenge for clinical practice teaching of hematology. Our department takes the classic clinical case discussion as a reinforcement method， takes the clinical practice operation as the foothold， and explores the new clinical hematology tumor teaching mode， so that the interns can fully grasp the theoretical knowledge of hematological oncology， improve the clinical practice ability， and develop better. The comprehensive concept of diagnosis and treatment lays a solid foundation.
Key words：NCCN guidelines;Lymphoma;Hematologic oncology
临床实习教学是医学教育必不可以少的组成部分，是医学生将理论知识向临床能力转化的重要过程，是医学生走向临床医生职业生涯的关键步骤[1]。近年來，人们对血液系统肿瘤的发生、发展及机制的认识逐步加深，血液系统肿瘤学的诊治水平也相应提高，然而临床血液肿瘤学的教育相对滞后，无法适应血液肿瘤学科迅速发展及社会需要。淋巴瘤的发病率在每年新诊断的血液系统肿瘤中约占50%。然而淋巴瘤的实际发病率很可能被低估，因为我国的淋巴瘤登记注册系统尚不完善。从世界范围看，淋巴瘤发病率也是呈现逐渐升高的趋势。淋巴瘤中NHL发病率最高，人群发病率约为6/10万～7/10万，而HL则为2/10万。血液肿瘤学的快速发展与理论教学内容的相对滞后，迫使老师们与时俱进，改革传统的教学模式，采用科学的循证医学证据来指导临床实习。
美国研究所、医院和教育基地等23家超级癌症网络联合机构在循证医学的基础上集体制订的美国国家综合癌症网肿瘤临床实践指南（NationalComprehensive Cancer Network，NCCN）已成为我国甚至全球肿瘤临床诊疗决策的标准[2-4]。NCCN指南将精准治疗的医学理念引入肿瘤临床诊疗过程中，以患者个体化的分子病理诊断为基础，将标准化、规范化和个体化治疗方案相结合，为患者量身制订出最适合的治疗方案，以期提高治疗效果，并减少治疗的毒副作用。医学生在学好血液肿瘤学理论知识的同时，还要掌握血液系统肿瘤的基本生物学行为，并且要考虑患者的个体差异，重视个体化差异在临床诊疗过程中的重大作用，意识到个体化差异对患者生存预后的影响。本文讨论将NCCN指南运用于淋巴瘤临床实习中的意义。
1 NCCN指南教学在淋巴瘤实习中开展的必要性
大部分学生在本科的学习阶段都没有接受规范系统的血液肿瘤学理论知识，因为这些内容大多零散，分散在各个章节、各个学科中。临床实习对于医学生来说，既新鲜又具挑战。在实习过程中，实习生会遇到对不同的淋巴瘤患者和随时有可能发生变化的病情，在实习过程中会时常遇到各种各样的问题，而通常这些问题在教科书上很难查到正确答案。在五花八门的信息网络中也很难高效准确地遴选出真正切实可行的解决方案，通常只能凭借带教老师的临床经验指导来解决。这对临床实习生临床思维、解决临床问题的能力的培养是极其不利的，应该在淋巴瘤的临床实习过程中用一种可替代教科书且涵盖最新研究进展具有临床指导意义的系统辅助资料，以带动实习同学利用资料进行自主学习，培养其解决临床实际问题的能力。NCCN指南正是这样的资料，具有规范性、全面性、系统性及最佳时效性。NCCN指南教学打破了传统的教学模式，全面、系统、有针对性地解答了淋巴瘤从发病到初治再至预后及随访整个诊疗过程。指南的解读过程也将从教学方式和教学内容上进一步充实和延伸了淋巴瘤的临床教学质量。
2 NCCN指南临床教学的具体实施过程
2.1规范解读指南，做好理论教学
2.1.1由带教老师详细解读NCCN淋巴瘤指南 解读内容包括淋巴瘤流行病学、淋巴瘤病因学、淋巴瘤解剖学、淋巴瘤病理学、淋巴瘤诊断学、淋巴瘤内科学和淋巴瘤放射治疗学;解读的目的在于培养医学生使用循证医学证据指导临床思维及淋巴瘤规范化、个体化的诊疗思路[5，6]。解读方式为充分利网络信息结合多媒体技术进行双语、互动教学。
2.1.2实习生单独汇报指南，培养自主学习能力 为了贯彻指南的理论教学，我科室还采取以分组学习的方式并以PPT的形式进行汇报学习成果。汇报内容包括：①病因学及流行病学;②临床解剖剖析;③生物学行为;④最新版NCCN指南的具体剖析;⑤新版指南与旧版指南的内容比对和实际临床意义。各组组员再联合指南讨论在临床工作中遇到的实际问题，进一步结合指南实时操作现实中的临床病例，最后带教老师结合淋巴瘤国内外诊疗现状对指南的具体细节问题、指南革新的重要性及临床工作的实施运用做更深入的总结。
2.2结合临床病例，提高教学质量 ①打破传统教学以老师讲解为主的教学模式，提倡以问题为中心的主动性教学模式。强调基础理论与临床实习的紧密联系;强调以实习生自主学习为主;强调培养实习生分析及解决实际临床工作的能力。临床病例分析采用分组的方式，由带教老师提前准备3～5份经典病例，以NCCN指南为指导，采用自由讨论的形式，对对应的病例从入院诊断、临床病理分期、规范化治疗到患者的预后评估及随访进行讨论，整个讨论过程要提出问题、分析问题并解决问题，力求从质量上贯彻指南。临床病例讨论旨在培养实习生理论联系实际的能力，培养其发现问题、提出问题、分析问题和解决问题的能力，为今后的单独行医打下良好的基础。②合理布置任务，提升学习能力。除了集中进行病例讨论外，带教老师让学生利用网络课堂，参加各种学术交流的会议，旨在让学生能以NCCN指南为指导，学习最新的淋巴瘤诊疗动态。培养实习生对淋巴瘤规范化和个体化诊疗的充分认识及的重要性。
2.3严格按指南操作，提升临床技能 ①为贯彻好NCCN指南的理论指导临床实习，带教老师对实习生是全程监管和一对一的指导，带着实习生管床、值夜班。整个实习过程的诊疗行为必须严格按照NCCN指南进行，培养良好的临床思维模式。实习生应在带教老师的指导下完成所管患者的全部诊疗过程，包括患者的入院检查、首程病例书写、病程记录、治疗计划的选择、治疗效果的评价等等。每个实习生分管7～9个患者，带教老师必须严格规范临床操作技能，出科后需进行相关理论知识和临床技能操作的考核，目的是培养实习生的临床病例分析能力，以后更好地开展独立临床工作。②刚接触临床的实习生在实习过程中难以避免会遇到一些疑难问题，得具体问题具体分析。我们有时候会发现临床的具体问题和指南相冲突，这就尤其需要在带教老师的指导下进行分析、解决问题。再者必要地收集相关问题进行阶段总结显得尤其重要。临床实习是一个不断循序渐进，不断累积的过程，善于总结问题也可以培养良好的临床思维，只有不断地总结才能不断地进步。③定期对实习生进行考核，及时调整教学方案。在在实习生出科前，带教老师要对其进行考核，以查验教学方法是否有效、是否合理，是否科学，以便及时发现问题，并对教学方法进行调整。我科通过淋巴瘤NCCN指南的解读、临床实习操作及经典的临床病例讨论三种方式对实习生进行指导，取得了突出的教学效果。
3 总结
我科通过对三届本科实习生生运用指南教学，让实习生不单扎实掌握了淋巴瘤的病因学、流行病学、病理学、诊断学等基础的理论知识，还能够熟练运用指南指导临床实际工作。近三年来，通过对我科收治的淋巴瘤病例进行随訪，结果显示无论是总体生存率还是无进展生存期都比三年前有了明显提高。患者的生活质量和治疗后并发症也有明显改善。近三年来，通过对在我科的实习生的工作及升学情况调查，他们普遍反映NCCN指南教学为他们的临床工作及进一步深造学习打下了牢固的基础。
总之，NCCN指南是循证医学的指南，学习NCCN指南可以培养良好的循证医学指导临床的思维，同时指南中强调的淋巴瘤标准化、规范化、个体化和多学科综合治疗理念也对我们的临床工作也是一种很好的指导。对于血液系统肿瘤学的实习生来说，系统地学习NCCN指南能很好地培养自己的临床思维及决策能力，并可以激发潜在的科研创新能力[7]。NCCN指南在淋巴瘤临床教学中的应用还亟须进一步地探究和推广。
参考文献：
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[2]Bazarbachi A，Zelenetz AD.International adaptation and use of NCCN Guidelines[J].J Nail Compr Canc Netw，2014（5）：838-841.
[3]Ettinger DS，Kuettel M，Malin J，et al.NCCN Roundtable：What Are the Characteristics of an Optimal Clinical Practice Guideline？[J].J Natl Compr Canc Netw，2015（5）：640-642.
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[5]倪菁，白丹，刘碧波，等.临床技能学教学方式改革在卓越医师培养中的必要性及探索[J].医学信息，2018，31（6）：28-30.
[6]李琴，赵鹏飞，庞慧，等. NCCN 指南在肿瘤学临床教学过程中的应用及临床价值研究[J].中国高等医学教育，2015（9）：68-94.
收稿日期：2018-7-23;修回日期：2018-8-3
编辑/钱洪飞
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