对2型糖尿病防治的变革和进展

1世纪初国外循证医学支持对IG和IGT者经生活方式干预不能奏效时可加服二甲双胍控制早期糖代谢异常。国内稍滞后才主张。这应该算是对型糖尿病前期糖代谢异常者以生活方式干预加治疗性干预来防止其进展为型糖尿病的第一次重大变革。

目前国内型糖尿病患者人数高达万还有占国人1%～%的IG和IGT患者在未来1年内可能进展为型糖尿病。而这1%～%的早期糖代谢异常者是能够通过空腹血糖和OGTTh血糖筛查来早期发现进行生活方式干预以防止其进展为型糖尿病的。因此对型糖尿病的早期预防和对型糖尿病的治疗一样重要同样都刻不容缓。

目前临床上应用的降糖药包括国外最新报道的可分为以下8种:①双胍类:作用是可增加肌肉葡萄糖摄取和利用降低肝糖异生如二甲双胍、二甲双胍缓释片等。②磺脲类:不依赖血糖浓度的胰岛素促泌剂。如格列本脲、氯磺丙脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等。其中格列本脲和氯磺丙脲因为可导致严重的低血糖反应临床已较少应用。③格列奈类:是非磺脲类的胰岛素促泌剂如瑞格列奈、那格列奈。④噻唑烷二酮类:是胰岛素增敏剂。如吡格列酮、罗格列酮。⑤α-糖苷酶抑制剂:有抑制和减缓葡萄糖在肠道吸收的作用如阿卡波糖。⑥胰岛素:各种基因工程的人胰岛素,如精蛋白生物合成人胰岛素。以及各种基因工程的半合成人胰岛素如门冬胰岛素、甘精胰岛素、地特胰岛素。⑦胰高血糖素样肽1GP-1受体激动剂和GP-1类似物是新型的依赖血糖浓度的胰岛素促泌剂可保护和改善胰岛β细胞的功能如依克那肽和利拉鲁肽。⑧GP-1降解酶二肽基肽酶-DDP-抑制剂:使内源性GP-1作用时间延长GP水平得到生理性提高。只在高血糖时促进胰岛素分泌抑制胰高糖素释放改善β细胞功能如西格列汀。

对初期的型糖尿病人世纪9年代主张先行口服药物来控制血糖较常应用的是上述前种药物当一种口服药物对糖尿病人出现继发性失效时再换用另一种药物或者联合应用另一种药物直到患者全部的胰岛β细胞功能衰竭时才主张应用胰岛素进行替代治疗。进入1世纪后又陆续推出了α-糖苷酶抑制剂控制餐后高血糖和噻唑烷二酮类药胰岛素增敏剂各种基因工程的半合成人胰岛素类似物也不断推出使型糖尿病的临床治疗更加游刃有余。近年来随着循证医学的发展如何保护型糖尿病患者的胰岛β细胞功能已成为问题的关键。美国糖尿病协会ADA建议一旦患者被确诊为高血糖就尽早使用胰岛素。因为当患者被确诊为糖尿病即空腹血糖≥7mmol/和/或OGTTh血糖≥111mmol/时体内胰岛β细胞的功能已下降了75%。但在早期IGT时即空腹血糖≤61mmol/但OGTTh为78~111mmol/ 时和糖尿病早期时及早使用胰岛素多数胰岛β细胞的功能有可能恢复。不但可迅速解除糖毒性和脂毒性对胰岛β细胞的损伤作用而且可减轻未受损的胰岛β细胞的负荷使受损的胰岛β细胞得以修复并恢复功能。经过一段时间的治疗胰岛素可逐渐减量最终有可能撤停胰岛素或用其他药物替代。这无疑是对早期型糖尿病治疗的又一次重大变革。

近年来在药物治疗早期型糖尿病方面针对胰岛β细胞的功能改善及再生不断地推出了一些新药。如新药胰高血糖素样肽GP-1受体激动剂依克那肽随后又推出了GP-1类似物利拉鲁肽改变了GP-1受体激动剂必须静滴的缺点成为1天皮下注射1次的长效制剂于5年被美国DA批准用于型糖尿病治疗。再后来推出的新药GP-1降解酶二肽基肽酶-DDP-抑制剂西格列汀已可以口服给药。这些新型药物能显著改善患者血糖水平能使胰岛素分泌指数和β细胞功能显著改善且不增加体重低血糖发生率与安慰剂相似具有相当多的优点。

本世纪伊始一系列随机、前瞻性的循证医学临床对照研究针对型糖尿病糖化血红蛋白HbA1c靶目标值降低到≤65%还是降低到≤7%即强化降糖还是标准降糖对主要终点事件非致死性心梗非致死性脑卒中或心血管相关死亡影响的临床研究对照并未得出一致结论因此HbA1c降低到≤65%还是降低到≤7%要根据患者个体情况因人而异作出决策在没有明确的循证医学结论之前HbA1c还是以降至≤7%为宜。

在型糖尿病的“上游防治”方面过去将主要人力、物力投放到了已患型糖尿病甚至已发生了严重靶器官损害者的治疗方面而现有证据表明只要我们充分重视糖代谢异常即IG和IGT患者的早期筛查早期发现有可能发展成为型糖尿病的IG和IGT患者才有可能早期对他们进行生活方式干预最终减少型糖尿病的患病人数。心血管科医生和社区全科医生应该站在型糖尿病防治的第一线因为循证医学已经明确糖尿病是冠心病的等危症。国外调查发现冠心病患者/以上存在不同程度的糖代谢异常国内调查这一数字高达77%有资料证明冠心病患者如不做糖耐量OGTT试验将会漏诊多达8%的型糖尿病人和IGT者。因此对冠心病患者尚未确诊为型糖尿病的应常规做OGTT试验以防漏诊型糖尿病患者在每年的定期查体中对查出的IG患者也应该进一步做OGTT试验有利于早期发现型糖尿病和IGT患者。对查出的IG和IGT患者应持之以恒地给予生活方式干预可明显地减少型糖尿病的患病率。经生活方式干预仍表现为糖代谢异常者可给予二甲双胍或阿卡波糖进行治疗性干预防止其进展为型糖尿病。将型糖尿病的预防放在第一位这应该算是对型糖尿病防治策略最有意义的变革之一。

总之在循证医学时代对型糖尿病的预防和治疗相关的循证医学研究证据正不断推陈出新因此对型糖尿病的防治也许还要经历多次的变革和进展直到最终攻克型糖尿病的防治难题。