摘 要：叙事医学源于文学叙事在医学领域的应用，文章论述叙事医学的起源、发展，分析评价我国医学生培养模式的现状，并提出通过开展叙事医学教育，从课程设置、教学设计、教学内容及教学评估中逐步有序地渗透医学人文的教育理念，引导医学生深入探索患者的内心体验，通过人文关怀实践活动，培养医学院校学生的人文素质，加快我国医学教育的变革，重塑现代医学人文精神。
关键词：叙事医学；医学生培养模式；人文素质；医学教育改革
中图分类号：C961 文献标志码：A 文章编号：2096-000X（2018）05-0050-03
Abstract： Narrative medicine originated from the application of literature in medicine. The research discusses the origin and development of narrative medicine， analyzes the current situation of the training model of medical students and presents a medical education reform with the concepts of narrative medicine， ranging from curriculum to assessment system， which aims at guiding the students to experience the inner world of patients， cultivating the qualities of humanities and accelerating the reform of medical education to build the modern spirit of medical humanities.
Keywords： narrative medicine； training model of medical students； qualities of humanities； medical education reform
《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020年）》指出，提高学生综合素质的重要途径是切实有效地加强安全教育、生命教育、国防教育和可持续发展教育。根据《纲要》要求，在我国医学生培养模式中，培养促进人类健康的医学工作者已成为高等医学教育的根本宗旨。这就在很大程度上对高等医学教育提出了新的要求，医学生人文素质的养成与医学专业知识技能和科学精神的培养必须等量齐观，即在医学教育标准中必须明确医学人文教育的定位，以培养医学生从生物、心理和社会因素多角度去考量病人和处理疾病的能力。其实，早在20世纪80年代， 加强医学生人文社会学教育就成为了美国医学会医学教育委员会（CME）及英国医学委员会（GMC）为当代医学教育制定的新规定和新标准。此外，2002年国际医学教育研究所（IIME）在《全球医学教育最基本要求》（GMER）中提出了医学生应具备的七种核心能力， 其中有四项与医学人文素质紧密相关。近年来， 随着医学院校办学规模和层次的不断提升，医学生的医学人文教育在我国出台的一系列规范制度中都被提升到了一个全新的高度，医学院校大学生的人文素质培养要求也更加规范、具体。
一、叙事医学理念及其研究现状
受结构主义和俄国形式主义双重影响，1969年托多罗夫（T.Todorov）在《〈十日谈〉语法》中正式提出“叙事学”一词，这种研究思路深受索绪尔结构主义语言共时性的影响，对叙事学的产生奠定了一定的基础。美国哥伦比亚大学教授丽塔·卡伦在临床医学、文学和叙事学的研究基础上，在2001年的美国医学协会期刊上首次提出“叙事医学”这一术语。叙事医学的构建是为了反驳纯粹基于证据的循证医学，主张医务工作者在临床诊疗中通过对患者的故事进行认知、吸收、阐释并为之感动，来实现文学叙事能力对医学实践的积极意义，其主要目的在于调整日益紧张的医患关系，聆听被科学话语所排斥的患者声音。在医学实践中探讨文学和医学的关系，是一种不同于逻辑科学的思维模式，但却与医学实践和诊疗效果密切相关。卡伦的基本观点是，采用精细阅读（close reading）、 结合反思性写作（reflective writing）以及书写平行病例（parallel chart）的方式在叙事医学教学中培养医生的叙事情景理解能力，提高医生的叙事能力，训练反思性写作来帮助医务工作者深刻了解患者对病痛的切身体验和感受， 与患者共情， 为患者提供更有效的诊疗方案、更优质的医疗服務。不少学者认为，叙事医学研究的发展不单适用于对医学生的医学教育培养，还可广泛应用于医务人员的临床实践活动中，进而实现叙事医学与循证医学的有机结合。
2011年，由Meza和Passerman撰写的《整合叙事医学与循证医学-医疗的日常社会实践》一书中就详细论述了可运用于临床实践的叙事循证方案。此外，从国外叙事医学情报的整理中可见，日本的“ 病记”、英国的“Patient Voices”以及国际性组织“Database of Individual Patient Experience”都是对叙事医学理论探索与临床实践的最佳证据补充。叙事医学理念在西方的医学界和医学人文学术领域已经得到了一定的认知和重视，然而我国目前对叙事医学的研究仍处于初始阶段，国内医学界对这一理论及发展现状还不十分了解，仅仅在有限的个别医科院校或医学教育中得到了介绍，目前对国外的叙事医学理念的研究多为引进和介绍，在临床实践、医学生培养模式中的应用更是少见。
因此，叙事医学理念的产生和发展是现代临床医学发展的必然产物，也是社会文明发展的大势所趋。卫生资源分布不平衡、医患关系紧张及医疗纠纷事件快速增长等社会现象，不断凸显出叙事医学在医学生培养模式中的必要性和重要性，有机地结合人文科学与自然科学已成为现代高等医学教育发展的强烈诉求。医学院校承担着“培养可持续发展人才”任务，必须秉持“以人为本”的理念，结合院校自身专业优势和区域医疗资源分布特征，充分整合利用医学人文教育资源，构建完善的医学生人文教育体系，改革医学生人才培养的运行机制和教学模式，以深化医学人文教学改革，促进医学院校教育目标的实现。
二、我国医学生培养模式现状及其特点
目前，我国的医学教育发展仍然受到传统的生物医学模式的影响和制约， 以医学知识传授和技能培养为主， 片面侧重医学基础、专业技能的学习， 忽视人文素质和健全人格的培育， 导致大学生生命情感冷漠、生命价值观迷茫、职业责任感缺失。首先，我国的医学人文课程设置、课程结构和教学活动中都存在一些不可忽视的问题。人文课程在内容上较注重理论性知识的传授和经验性的分析和总结，却忽视了高等医学教育的根本宗旨和人文科学与医学科学的诸多关联。据报道，在医学生培养模式中，发达国家的课程设置较为成熟、系统，职业素养课程中分为必修课和选修课两类，心理学、伦理学、行为科学等人文社科知识在专业教学中受到高度重视。据相关调查数据显示，美国125所医学院校的总课时中，职业素养课程占的学时比例为20%～30%，而我国的临床医学专业人文社科类课程只占总课时的8.85%。由此可见，我国职业素养课程教育在医学生培养模式中相对薄弱，缺失让学生思考、信服和感悟的实践过程，以及对生命观、价值观的健康引领。除此之外，单一的教学活动和教学方式也是我国目前医学院校医学人文课程的主要特征，讲授式课堂授课为教学的基本形式，启发式、交互式的教学方式并未得到切实有效地开展，小组讨论在教学活动中比重的仅占0.15%。
此外，医学生的职业素养考核方式也有待于进一步改革，要真正评价学习效果就需要切实结合过程性评估和终结性评估。学生对所学理论知识和技能的掌握情况需要通过终结性评估（理论性、技能性考试）得到真实反映，而其医学人文关怀、人道主义与职业精神的体现则需要通过过程性评估（志愿者活动参加的次数、服务时间及表现）得到体现。如果社会服务机构和临床见习、实习等实践活动在医学生职业素养考核中得不到重视，势必会导致临床专业知识学习与职业素养课程出现断层，医学教育中认识生命的教学目标和感知责任的践行将步履维艰。另外，终结性评估的考核方式也应根据医学生的专业、课程科目和专业技能进一步多样化、规范化，读书报告，评鉴自我学习成果，案例分析与讨论，及评价标准化病人与外行评价分析等考核项目均纳入考核项目。
三、叙事医学在医学生培养模式中的应用
医学虽是科学， 但其终极价值是医学的人文价值，其本质属性仍然是社会性和人文性。医学生的培养应兼顾专业知识技能和科学精神培养与人文修养和健全人格的养成。在医学生培养模式中渗透叙事医学理念的医学人文教育，既能加强医学人文教育，深化医学人文教学改革，也能从战略上影响我国未来的医学诊疗局面，对中国将来的医学发展也会产生重要的影响。通过开展叙事医学教育，探寻叙事医学与循证医学的契合点，逐步有序地从课程设置、教学设计、教学内容及教学评估，引导医学生去深入探索患者的内心体验，开展人文关怀的实践活动，有效践行叙事医学在医学教育中的改革理念和教学模式，以培养医学院校学生的人文素质，加快我国医学教育的变革，重塑现代医学人文精神。
（一）确定符合医学专业特色的人文素质教育目标和内容。
关爱他人生命，直面生命终结，拯救生命、献身医学事业，健康所系、性命相托是医学生人文素质教育的目标。以此为导向，伦理医学科学基础知识和职业态度、行为、价值，以及沟通技能和批判性思维和研究，就成为叙事医学教育中的人文素质教育目标。医学生人文素质的提升需涉及两次转化、两个过程：第一次转化是通过人文知识的学习，实现人文知识向人文素质的内化，第二次转化是通过社会实践，实现由人文素质向人文形态的外化。人文素养不是与生俱来的潜质，医学生首先需要通过对人文知识、叙事医学体系的理论学习、反思和内省，初步形成人生观、价值观和生命观等人文素质，并经过见习、实习或医疗实践等活动，认真体会患者病痛疾苦，真正在社会关系、社会活动和社会环境中逐渐实现人文素养的外化。
（二）构建叙事医学的医学教育体系
将叙事医学理念融入医学教育体系，需要充分重视课程设置、课程结构、教学活动等环节的设计与衔接。首先需要根据授课对象的专业、年级和内容调整现行医学人文课程设置，从而形成完整的叙事医学教育体系。医学人文课程设计中将纳入疾病文学与医学疾病叙事阅读和创作，分类讨论与疾病、生命、身体和心理相关的文学作品。其次，针对不同主题，叙事医学教育的课程内容也应包括叙事学基础知识、叙事文本分析阅读、叙事治疗知识、叙事伦理基本理论以及叙事能力实践等五个模块。再次，从人文医学作品入手，从语言文学、伦理学、社会学等多个角度探讨疾病、生命等主题，通过模拟情境、小组讨论和书写叙事病例来感知、理解、移情、判断，从而提高医学生在诊疗过程中的语言表达和沟通能力，逐步运用移情、共情阅读和反思写作引导学生在多种模拟的情境中反复体验疾病的痛苦、体验心灵的磨练，感悟生命的神圣，完善生命观、价值观、重塑医务工作者的道德、责任与职业精神，拓宽医学生道德信念的培养渠道。
（三）在教学评估考核中注重沟通能力培养
社会环境和社会实践是职业素养培养的必备条件，因此在叙事医学教学评估考核中，可以针对医患沟通设计模拟问诊、诊疗情境，运用叙事医学的教學方法进行考核，以期提高医学生与患者在临床诊疗中的表达和沟通能力。此外，考核中还可以参考医学生的社团活动和临床实习参与次数、时长以及表现。同时，职业素养的培养需要社会环境和社会实践。通过开展文化讲座、医学相关话剧表演、医学人文影视鉴赏、微电影大赛、征文大赛等形式、内容丰富的第二课堂实践活动提高学生自觉参与的主动性， 增强学生的交流能力，培养医患意识，为临床诊疗提供有效的实践经验。有效缓和医患关系，减少医患纠纷。
四、结束语
高等医学教育的目标在于培养能够促进人类健康的医学工作者。医学本身就是一种文化，是对身体、疾病、生命的认识、理解和意义思考，叙事医学提供的意义构建不仅是对自我的认识和理解，也是对他人认知和人格的了解途径。在深入研究医学教育改革的同时，将叙事医学与循证医学有机地结合，将人文教育提升到医学教育的显著位置加以重视。在医学院校， 学生在课堂上人文知识的接触面小， 叙事医学教育在课程设置、教学设计、教学内容和教学评估中的改革， 无疑给学生提供了生命价值观养成的良好人文环境，促进其崇高医德的形成。叙事医学为医学教育从语言载体上升到人文陶冶独辟蹊径， 不仅使医学教育实现质的提升，朝着个性化、专业化方向良性发展， 而且促进先进的自然科学知识与高尚的人文精神并举，实现医学教育的全面改革。因此，该研究不仅能够启发学生生命认知、深化学生价值反思、整合学生知情意行，还能够提高学生的医患沟通能力，帮助医学院校的学生树立正确的人生观、价值观和生命观，为医学事业的健康发展奠定良好的基础。
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