【摘要】 探讨呼吸机相关性肺炎（VAP）发生危险因素的分析，针对性实施最大限度控制和减少呼吸机的使用，合理应用抗生素，预防条件致病菌，增加机体免疫力，严格无菌操作，加强呼吸环路和气道的管理，采用循证护理程序等综合性措施控制和预防VAP的发生发展。
【关键词】 肺炎； 呼吸机相关性； 危险因素； 护理
随着机械通气在临床的广泛应用，呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）已成为医院内感染的最常见的原因。国外文献［1］报道，VAP的发生率为12.2%，病死率29.3%。国内文献［2］报道，VAP发生率为43.1%，病死率高达51.6%。因此，关注VAP危险因素的分析与护理对策的研究，对提高危重症的抢救成功率有着重要的临床意义。本文旨在结合国内外最新研究进展针对VAP的危险因素进行探讨，寻求先进的护理对策，现综述如下。
1 危险因素的分析
1.1 VAP护理管理存在的问题 缺乏循证护理知识，护理干预时的团队合作、缺乏发现问题的能力及循证护理产生的负面影响、人员不固定、收集证据困难、无效的物品设备、护理干预的费用、抵制改革的体制及卫生保健不到位［3］。
1.2 病原菌的定植 Johanson等研究发现，微生物广泛定植在气管插管患者的口咽部，并指出细菌的定植是VAP的“前奏”。基础病情严重、住院/ICU时间长、先前用过广谱抗菌药、营养不良、气管插管、原有慢性肺部疾病等均增加了GNB定植的机会。胃内的定植菌转移可能是另一个气道内GNB的来源。
1.3 误吸 为了满足机械通气患者机体代谢和康复需要，经鼻导管进行肠内营养支持，鼻胃管使食管下括约肌关闭受阻，利于误吸，并且胃腔细菌可通过留置胃管反流至口咽部定植，再进入气管、肺组织导致VAP［4］。有研究［5，6］报道，胃内容物的反流和吸入，是发生VAP的重要原因。
1.4 体位 国内外文献报道误吸或渗漏是引起VAP重要原因之一，邵亚娣［7］曾用美蓝通过胃管注入胃内，观察30°卧位和平卧位发生吸入的情况，发现平卧位组在注入美蓝2 h后就可以在气管内吸出的痰液中发现美蓝，而30°卧位组在注入美蓝12 h后才在气管内吸出的痰液中发现美蓝，可见平卧位下吸痰反流的危险性较大，易造成误吸或渗漏的发生。
1.5 侵袭性操作 在所有侵袭性操作中，以人工气道的建立、机械通气医院感染发生率最高［8］。气管插管本身即可破坏人体自身的免疫防御机制，造成插管部位局部损伤和炎症，增加致病菌定植和误吸。气管插管的气囊周围被微生物、生物被膜或蛋白多糖包裹，隐藏在生物被膜中的病原菌很难被抗菌药物彻底杀灭，成为潜在的VAP致病菌；气管插管时可将咽部定植菌带入气管内，气管切开和插管可损伤气道黏膜，破坏呼吸道屏障功能；鼻气管插管妨碍鼻窦外引流，容易并发鼻窦炎，增加下呼吸道吸入机会；鼻胃插管同样易致鼻咽部炎症，削弱吞咽活动和食管括约肌关闭，导管本身还成为细菌自胃向咽部移行的便利通道［9］；由pvc材料制成的气管导管，细菌易在其表面粘附增殖，大量分泌胞外多糖，形成气管导管表面生物膜（biofilm，bf）［10］；bf中的细菌可间歇性向气管内释放，成为肺部细菌再定植或感染病原体的重要来源［11］。
1.6 呼吸机装置 呼吸设施污染导致VAP通常包括两个途径［11］：首先，呼吸机常作为细菌的贮存库，含有液体的装置如雾化器和湿化器易引起细菌在水中大量繁殖；其次，受污染仪器设备如直接与患者相连的呼吸机或雾化装置或污染药物，可直接引起微生物在下呼吸道的种植。呼吸机管路的污染与VAP的发生率密切相关［12］，其来源于机械通气患者呼吸道定植菌的逆行扩散。传统中的呼吸管道因为没有发热导丝但又重复消毒，使用的过程中产生的冷凝水，频繁到冷凝水易造成交叉感染，同时需要频繁更换呼吸机管道［13］。
1.7 药物的应用 对于躁动患者应用镇静、冬眠药物，抑制机体各种反射活动，对咳嗽反射的抑制导致呼吸道分泌物不能排出；为预防和治疗应激性溃疡的发生，应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，GNB在胃内定植的机会显著增加，发生VAP的危险性也相应增加。持续应用广谱抗菌药物可诱导耐药菌株的出现和繁殖，增加发生难治性VAP的危险性。
1.8 外界因素 病室管理不当，医务人员缺乏防范意识，无菌操作不严，机械通气的时间。
2 护理对策
2.1 成立VAP专科循证护理小组 以科室为单位强化专业护士VAP循证护理培训，有效地提高护士认知和行为水平，同时促进预防VAP循证护理的全面推广和应用，使护理质量内涵得到大幅度的提高［14］。充分学习专业及国内外最先进的护理知识，评判性查阅国内外相关文献，从中发现证据，结合临床经验及病种，制定并不断完善和实施以加强环节管理，重视细节护理管理最佳方案，建立VAP分级护理制度。国外已成功将集束化护理应用于ICU［15］，有效地的预防VAP。高明榕等［16］报道，采用集束化护理方案使VAP下降了20.03%。
2.2 重视病房环境管理 感染者与非感染者分开，特殊患者单独放置。保持室内空气新鲜，定时通风，室温保持在18 ℃～20 ℃，相对湿度保持在50%～60%，空气净化器更换病室内的空气，2次/d，1 h/d；紫外线消毒1次/d；桌面，仪器等物品用含氯消毒液500 ㎎／L擦拭，2次/d，地面3次/d；每周做1次空气培养。严格探视制度，保持物品的齐全有效，定期更换并做好消毒。
2.3 手部清洁在预防VAP中的作用评价 手部的清洁是预防医院获得性感染最简单、最基础的重要措施。杜斌［17］在一项对2834次需要进行手部清洁操作观察发现，平均依从性为48%，且工作强度超过10次/h洗手机会时，即洗手机会每增加10次/h，依从性即降低5%。因此，提高护理人员的保洁意识是预防医院感染重要的环节，必须严格要求医护人员在接触呼吸道分泌物和护理气管插管及气管切口患者的前后按照七步洗手法严格执行。Bischoff［18］研究报道，以乙醇为基础的无水消毒液，能提高医务人员的依从性。定期做医护人员手的细菌培养监测。
2.4 采取合理的体位 根据患者的病情稳定后尽可能采取半卧位，抬高床头30 ℃～45 ℃，Heyland等［19］指出，抬高床头是目前加拿大ICU预防VAP的常规措施。Collard等［20］得循证医学研究表明，半卧位可减少胃液的反流，避免口咽部分泌物吸入，是预防VAP的有效措施。
2.5 人工气道的管理
2.5.1 正确有效地吸痰 选择粗细合适（气管套管内径的1／2）、无菌、柔软、透明、多孔的吸痰管。庞爱华［21］研究吸痰插入的长度为气管插管或气管切开管的长度再延长1～2 cm，有附件（调节器呼吸机接头等）时，另加附件的长度。遵循排痰程序：雾化吸入药物，变换体位，使用振动器叩打，使用密闭系统吸痰系统，吸痰管更换的周期为24 h或48 h，做好痰液的微生物学监测。
2.5.2 加强口腔的护理 口腔定植菌是VAP发生独立危险因素，在VAP发病机制中起到关键的作用［22］。常规加强口咽部护理，根据口腔pH值选择口腔护理液。气管早期插管在置管后早期可运用洗必泰喷洗口腔；如果口腔有霉菌的定植菌感染，可冲洗口腔后用三联液（100 ml生理盐水含两性霉素B50万U、多黏霉素E 50万U和妥布霉素8万U）进行护理；在进行口腔护理的过程中，应根据患者的病情不断调整护理方案。
2.5.3 人工气道的湿化 气道湿化的方式启用HME+微泵持续气道湿化法。梁志科等［23］研究发现HME可有效地利用患者呼出气体的温度和湿度，保持呼出管道干燥，避免细菌的繁殖，同时给吸入的气体加温加湿，其带有的细菌、病毒滤过器可以滤过，并吸附呼吸管道中的细菌，达到替代上呼吸道的功能，减少VAP的发生。
2.5.4 声门下分泌物的引流 Dezfulian等［24］通过对110篇相关文献的meta分析指出，通过声门下吸引和预防咽部细菌定植可有效地将VAP的发生率降低了50%。声门下分泌物吸取时，患者取平卧位或头低足高位，充分吸引气管内分泌物及口鼻腔分泌物，将简易呼吸器与气管套管相连，在患者的吸气末轻轻挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀；呼气时，用力挤压呼吸器，同时助手将气囊放气，使气体从气管导管与气管内壁之间的腔隙由下向上冲出，将积贮于气囊上方的滞留物吹至咽部，立即充盈气囊防止滞留物逆流，迅速用吸痰管将滞留物吸出。操作前后均应吸纯氧3 min，此法可重复操作。
2.6 呼吸机管道的管理
2.6.1 冷凝水的管理 使用加热导线型湿化器，同时配备两个测温探头，通过吸入管道内加热导线的升温作用，以保持从加热器输出的饱和水蒸汽，温度保持在33 ℃～36 ℃，以降低呼吸机通气管道中冷凝水的形成［25］。集水杯放在呼吸机管道环路的最低位，在离断管道、变换患者体位时防止冷凝水倒流入湿化器内。环路冷凝液是高污染物质，应避免倒流入肺，定期排空收集瓶，并按感染性废物处理，严禁随手乱倒，以减少交叉感染。
2.6.2 呼吸机系统的清洗消毒 呼吸机管道的清洗消毒是切断外源性感染的重要途径。《北京市呼吸机清洗、消毒指南（试用）》中指出，呼吸机管路的清洗消毒应首选清洗消毒机［26］。呼吸管路的消毒频率目前国内没有统一的标准。傅根莲等［27］报道7 d更换1次管路，压缩机和主机空气过滤网每天清洁1次，简易的人工呼吸器3 d消毒1次。定期消毒呼吸机的空气过滤器、传感器、气体滤过管道、复苏囊、湿化器。与气管插管接触的Y型管24 h更换1次，湿化罐的蒸馏水4 h更换1次［28］。
2.7 肠内营养支持 从预防和营养支持角度的选择，肠内营养优于肠外营养。取半卧位，抬高床头30 ℃～50 ℃，使用螺旋形鼻肠管或将胃管直接插入幽门下进行肠内营养，少量多次或持续均匀泵入，速度为40～80 ml／L，每4 h检查胃内潴留情况，如果胃内潴留液>30 ml，减慢泵入到30 ml／h，>50 ml，暂停2 h，温度为38 ℃～40 ℃，定时监测胃液pH值。根据患者的病情和耐受性，调整肠内营养的速度、用量和浓度［29］。
2.8 合理使用抗生素 根据病原学结合临床，合理应用抗生素，可采取“降阶梯治疗”，具体推荐方案是联合应用亚胺培南/西司他丁、阿米卡星和万古霉素。院感染科专职人员，定期对使用中的呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面染菌监测，掌握管路系统污染状况及病原菌的变化，为临床提供控制感染的可靠资料。
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