[摘要] 24 h动态血压监测和家庭血压自测在原发性高血压病的诊断和治疗中有着重要作用，可用于鉴别原发性高血压和继发性高血压。与诊室血压相比，在诊断白大衣高血压、隐匿性高血压、清晨高血压、夜间高血压等特殊类型高血压以及体位性低血压中具有明显的优势，还可以预测靶器官的损害程度，能减少心血管事件的发生，并在评判高血压的治疗效果方面具有重要临床意义。
[关键词] 24 h动态血压监测；家庭血诊压自测；诊断；治疗
[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）08（c）-0044-05
[Abstract] 24 h ambulatory blood pressure monitoring and home blood pressure monitoring play important roles in the diagnosis and treatment of hypertension. They can identify essential hypertension and secondary hypertension， and effectively diagnose white coat hypertension， masked hypertension， morning hypertension， nocturnal hypertension， and postural hypotension. They can also predict organ damage and cardiovascular events， evaluate antihypertensive effects and indicate the effects of antihypertensive drugs.
[Key words] 24 h ambulatory blood pressure monitoring； Home blood pressure monitoring； Diagnosis； Treatment
原发性高血压（essential hypertension，EH）是心脑血管疾病的重要危险因素之一，是严重危害人类健康的常见病、多发病。循证医学研究结果表明，收缩压每增加10 mmHg或舒张压每增加5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），卒中危险将增加35%～40%，冠心病死亡危险增加30%[1]。因此对高血压患者做出及时的诊断及合理、有效地治疗显得尤为重要。血压监测是高血压防治的重要前提，目前，常用的血压监测方法有诊室血压监测（clinic blood pressure）、24 h动态血压监测（24 h ambulatory blood pressure monitor）和家庭血压自测（home blood pressure monitor）等。而24 h动态血压监测和家庭血压自测与常用的诊室血压相比，更能全面地反映血压的变化信息和靶器官的损害程度，并能为临床准确诊治高血压病及预测心脑血管事件提供可靠的依据，因而在高血压监测方面得到更广泛地应用。
1 诊室血压
诊室内用血压计所测血压被认为是高血压诊断、治疗和判断预后的重要依据。但由于多种因素的影响，其诊断的准确程度也有很大局限性。
1.1 环境较特殊
由于医院或诊所环境相对特殊，加之有些人对医院或医护人员有较强的警觉反应，使得一部分患者在医院或诊所的应激反应下，所测得血压值升高，临床上把这种现象称为白大衣高血压（whited coat hypertension），或诊所高血压。白大衣高血压在初诊原发性轻、中度高血压人群中的发生率为12%～50%[2-3]，若单纯依靠诊室偶测血压超出正常范围即诊断为高血压，此类白大衣高血压极易成为高血压的治疗对象，并可能造成过度治疗。
1.2 临床易漏诊
有些高血压患者在诊室内测得血压值在正常范围内，但在诊室外测得血压值高于正常，这部分患者常不易被发现，具有较好的隐匿性，故称为隐匿性高血压（masked hypertension），因与上述白大衣高血压相反，又称为逆白大衣高血压。如果仅依据诊室所测血压值，则这部分隐匿性高血压患者有可能因临床漏诊，而得不到及时且有效的治疗。老年患者应排除继发性高血压，如肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，除此之外，服用激素类、抗抑郁类等药物也可引起高血压[4]。
1.3 无法准确反映疗效及预后
诊室血压只是特定时间的偶测血压值，信息量较少，不能客观反映患者的真实血压水平，也无法详细了解高血压患者的血压动态变化情况，无法预知高血压与各种危险因素的相关性，无法获得血压昼夜节律和血压负荷[5]；无法得到药效的高峰、低谷及药物的持续时间，无法确定药物在治疗方面是否存在过度或不足等信息。
诊室血压曾被认为是诊断高血压的 “金标准”，但由于它在临床诊疗方面存在上述局限性，不能反映高血压患者的真实血压水平及心脑血管等危险因素；而诊室外血压监测，包括24 h动态血压监测和家庭血压监测则成为诊室血压的重要补充，使越来越多的高血压患者从中受益。
2 24 h动态血压监测和家庭血压自测在原发性高血压诊治中的的应用
2.1 鉴别原发性高血压（essential hypertension）与继发性高血压（secondary hypertension）
原发性高血压患者的24 h血压值存在昼夜节律变化，同正常血压相同，它们在动态血压监测结果中表现为杓型；而继发性高血压患者动态血压监测显示：其昼夜血压一直处于较高水平，而且夜间血压下降不明显，甚至丧失昼夜节律，同时结合血压平均水平和压力负荷值可提高继发性高血压诊断特异性。由于机体的体力、脑力等多种因素的影响，使人体的神经系统包括交感神经和迷走神经的调节功能减弱，而使24 h血压昼夜节律持续升高，从而导致原发性高血压与继发性高血压表现出不同的血压昼夜节律[6]。因此，临床上可通过24 h动态血压的昼夜节律变化来鉴别原发性高血压与继发性高血压，从而及时做出正确、有效地治疗。
2.2 特殊类型高血压的诊治
临床上有几种特殊类型的高血压，由于传统诊室血压监测的局限性而不易被发现，常因临床漏诊而不能得到及时诊治，从而造成严重后果。这些特殊类型的高血压可通过24 h动态血压监测和家庭血压自测得到确切的诊断。
2.2.1 白大衣高血压 指在诊室内血压升高而在诊室外血压正常的现象。此类高血压患者需要在诊室内和诊室外多次测量血压，并持续随访。目前临床使用较多的诊断标准为：非同一时间至少2次以上诊室所测收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg，24 h动态血压均值≤135/85 mmHg和/或24 h动态血压均值<130/80 mmHg，同时必须排除其他继发性高血压[7-8]。研究发现，白大衣高血压既不属于正常血压，也不是高血压，而是二者之间的中间状态，它也会导致靶器官损害，并对心脏、血管的结构和功能产生一定程度的损害，但这种损害程度与持续性的高血压相比较轻微[9]。其发病机制可能与心理、免疫及代谢系统或交感神经系统的过度活动等因素有关。对此种高血压患者要进行积极的生活干预，而对于已经出现靶器官损害的患者则要进行适当的药物治疗。白大衣高血压可通过24 h动态血压监测或家庭血压自测的方式及时发现或排除，从而避免不必要的治疗。
2.2.2 隐匿性高血压 指诊室内所测血压正常，而诊室外所测血压超出正常范围，此类高血压一般没有明显的临床特点，因此容易被忽视。目前临床上普遍采用的诊断标准是：诊室血压测值<140/90 mmHg，动态血压监测和家庭血压自测血压均值≥135/85 mmHg[10]。研究表明，隐匿性高血压极易发生心血管事件，这种危险性与持续性高血压所致心血管事件相近，因此隐匿性高血压的诊断非常重要[11]。隐匿性高血压与交感神经系统过度激活，循环激素水平及血管活性物质的改变及不良的生活方式，如吸烟、饮酒、肥胖等因素有关。故提倡动态血压监测和家庭血压自测，及早发现并改变不良的生活方式，同时合理服用药物以达到降压目标，从而保护靶器官。
2.2.3 清晨高血压 《清晨血压临床管理中国专家指导建议》[12]提出，清晨血压是指清晨睡醒后1 h内、服用降压药物前、早饭前的家庭血压自测结果或动态血压仪器所记录的起床后2 h或清晨6∶00～10∶00血压情况。清晨6∶00～10∶00平均血压值≥135/85 mmHg，诊断为清晨高血压。清晨血压升高与脑卒中发病关系密切。目前，已有多项研究对清晨血压升高与脑卒中发病的相关性进行报道。Foerch等[13]对脑卒中的发生时间段进行研究，结果发现脑卒中高发于清晨时段。鉴于清晨高血压的危害，应提倡清晨血压监测，推广和强化以清晨血压为靶标的降压治疗方案，目前主要提倡长效降压，合理调整生活方式，以达到控制清晨血压、预防脑卒中发生的目的[14]。
2.2.4夜间高血压 美国心脏协会把夜间高血压定义为夜间平均收缩压>120 mmHg，夜间平均舒张压>75 mmHg。夜间睡眠血压是人体休息状态下的靶器官灌注所需的最低血压值。与传统诊室血压相比，24 h动态血压监测能更好地诊断夜间高血压，更全面地获得血压昼夜节律，并能对临床结果做出更有价值的预测[15]。国外研究发现，夜间高血压患者与夜间血压正常人相比，其心、肾及血管等靶器官的损害更为严重，其发生心血管危险事件的机会也更大[16]。Ohkubo等[17]曾对1542名居民进行长达近十年的观察，对夜间血压下降率和心血管事件进行相关性研究，结果发现，二者呈线性负相关，前者增加5%，则后者上升20%。夜间高血压的治疗包括生活方式的干预和合理用药，应注意纠正血压昼夜节律，括非杓型血压、血压晨峰现象[18]。
2.3 体位性低血压的诊治
体位性低血压是指从卧位改变为直立体位的3 min内，收缩压下降≥20 mmHg 或舒张压下降≥10 mmHg，同时伴有低灌注的症状[19]。有研究认为其发病机制主要和有效循环血量减少、年龄相关性大动脉弹性减弱及心血管反应性的降低、自主神经功能失调及血管因子的释放增多有关。体位性低血压在老年高血压患者中较为多见，常见原因有：糖尿病、自主神经病变、血容量减少、卧床时间长、饮酒及长期服用降压药物等。以动态血压监测或家庭血压自测的方式可及时发现体位性低血压，从而对其进行积极、有效治疗并合理评价，以减少因体位性低血压所带来的各种不良事件[20]。
2.4 指导和评价降压药物的疗效
24 h动态血压监测与家庭血压自测的结果可在临床上指导降压药物的使用，并能评价降压疗效。根据血压变化情况，合理选择降压药物，更好地调整药物剂量和服药时间，以减轻靶器官损害，从而达到更好的降压效果[21-22]。在治疗过程中，24 h动态血压监测还能尽早发现并诊断在降压治疗过程中出现的低血压。因此，对用于高血压患者服用降压药物后，血压仍然不理想的患者应适时进行24 h动态血压监测和家庭血压自测，并根据监测结果，不断优化治疗方案，从而达到更好地控制血压的目的。
2.5 预测靶器官损害和心血管事件
动态血压与家庭血压具有较好的相关性和一致性。动态血压监测包括许多重要血压相关指标，如24 h动态血压平均值（收缩压、舒张压）、动态脉压值、动态心率、血压变异性、血压负荷值、血压昼夜变化节律等；家庭血压自测也可较容易地获得各时间点血压的变化情况，两者与诊室测得血压相比，可得到更多血压相关信息，因而能更好地反映心脏、肾脏等靶器官的损伤程度。在心血管事件预测方面，诊室偶测血压价值有限，尤其针对轻中度高血压患者大量横断面研究（cross-sectional study）表明，24 h动态血压监测比诊室偶测血压更能反映靶器官损害程度，如左心室肥厚，量蛋白尿、脑卒中、颈动脉内中膜厚度（动脉粥样硬化早期形成的可靠标志）以及血管炎症因子（白介素-6、肿瘤坏死因子-α、基质金属蛋白酶-9、超敏C反应蛋白等），同时也是心血管疾病的危险预测因子[23-24]。
2.6 指导高血压时间治疗学
高血压时间治疗学主要针对特殊类型高血压患者，选择适合的降压药物和服药时间，使降压效应与高血压节律保持一致，平稳持续降低血压，达到正常的杓型节律，避免清晨高血压和夜间低血压，降低血压变异性，减轻心、脑、肾等靶器官的损害程度，预防或减少各种心血管事件的发生[25-27]。动态血压监测可显示24 h内不同时间的血压情况，可综合评价降压疗效，遵从平稳持久的降压原则，规范降压药物的使用，调整血压昼夜节律，从而保护靶器官的损害，减少心脑血管事件的发生。高血压时间治疗学可以通过特殊的药物释放技术，还可通过选择适当时间和调整降压药物的剂量来实现[28]。
3 24 h动态血压监测与家庭血压自测现存的问题
3.1 24 h动态血压监测
24 h动态血压监测在上述指导高血压诊疗及预后方面具有明显优势，但也存在以下局限性：①技术方面，24 h动态血压监测还不是严格意义上的动态监测，仍属于间断性测压方式，尚不能获得全部的血压波动资料，因此，现阶段还不能完全代替诊室血压；②对于参数值尚无统一标准，其降压疗效标准和各项参数指标均有待进一步确定[29]；③适用人群的局限性：目前的24 h仪器尚不适用于监测房颤患者血压，此局限性有待于深入研究[30]；④结果的准确性问题：患者自身素质及仪器性能等因素使结果的准确性受到影响，故应重复测量以得到更为准确的结果；⑤此项监测费用较高，血压测量中仪器本身产生的噪音以及频繁测压会给患者带来精神方面的影响。
3.2 家庭血压自测
家庭血压测量与24 h血压监测相比，操作简便，可重复性好、费用较低，依从性较好，但是也存在以下缺陷：①操作方法难以统一，由于患者身体素质及文化程度等差异，可能存在不规范操作，应进行测量前的规范化培训；②测量值可信程度方面，部分老年人听力下降，对所测得的结果产生一定影响；部分人有尾数偏好等主观选择性，使得结果存在偏差；目前普遍使用的电子血压计种类较多，标准不一，使得测量值的可信程度受到制约；③适用人群的限制，家庭血压测量不适合心房颤动等心律失常患者，对于精神高度焦虑、抑郁或擅自改变治疗方的患者，不建议自测血压。另外，家庭血压监测无法获得峰谷比值、平滑指数等参数，而且测量不能在睡眠中进行，无法获得较全面的血压信息。
4 小结
近年来，高血压患者数急剧增加，对高血压病的防范与治疗工作将越来越严峻。随着科技的进步与发展，测量血压技术不断进步，相关临床研究证据也逐渐增加，24 h动态血压监测和家庭血压自测在筛查及诊断高血压、指导临床用药及评估降压疗效、改善治疗依从性等方面具有明显优势。通过24 h血压监测和家庭血压自测可大大提高患者血压自我管理意识和治疗的依从性，使他们更加合理地进行降压治疗，提高降压疗效，预防或减少心、脑血管等危险事件的发生[30]。对高血压患者进行血压测量时，应当根据血压变化规律，采取多时间段、不同状态下进行，多种方式相互结合，互为补充，从而使我们做到更加明确地诊治高血压病，更好地消除病痛，为人类健康服务。
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（收稿日期：2015-03-20 本文编辑：苏 畅）
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