摘要：社会系统论为构建医药卫生体系提供了科学的理论指导。医药卫生系统是一项庞杂的系统性工程，运用系统论来研究医药卫生体系具有一定的适配性。本文根据系统论整体、层次、关联、统一的四个特点，从理论角度出发分析了我国目前的医药卫生体制当中各子系统存在的具体问题。从目标规划系统构建、医疗卫生服务、医疗保障制度、公共卫生体系、药品供应保障、医疗卫生信息等方面分析了我国目前医药卫生体制改革的现状与问题，并相应地提出了对策，为我国医药卫生体制改革提供了一些发展思路。
关键词：社会系统论 医药卫生体系 医疗保障制度
中图分类号：R012 文献标识码：A 文章编号：1009-5349（2018）17-0244-03
一、问题的提出
（一）运用系统论分析我国医药卫生体系的必要性
医疗健康问题是人民群众最关心、最现实、最切身的利益问题。医药卫生体系是国家为保障社会成员医疗及健康而设置的一项庞杂而重要的公共制度，是一项系统性的制度设计，因此运用系统论去研究医药卫生体系有一定的合理性。一般系统论研究领域很广，涵盖数学系统论、系统技术和系统哲学这三个方面。[1]医药卫生体系作为整个民生大系统的一部分，也是一项不可或缺的工程。本研究力图运用系统论的方法来揭示医药卫生系统这个庞杂系统当中蕴含的一般规律，并从整体性的视角出发去探究医药卫生体系各子系统的发展特征及子系统之间的相关关系。
系统是指相互作用、相互依存的若干要素所组成的具有特定功能，并处于一定环境当中的有机整体。系统论方法是指用系统的观点从整体出发，从医药卫生体系当中系统与要素、要素与要素、系统与周围环境的相互关系、相互作用进行研究。系统论研究方法主要有以下几个特点[2]：一是整体性。该系统由多个子系统组成，系统的整体功能大于各子系统功能的总和。因此，我们在处理制度问题时，应当注重制度结构与功能关系的研究，实现制度的整体功能最大化。医疗卫生系统本身就是一个庞大的系统，涵盖着许多子系统，每个子系统在整个医药卫生体系当中发挥着不同的作用。二是关联性。关联性是指系统与其子系统之间、各子系统之间及系统与环境之间的相互作用。以医药卫生系统当中的医疗保障体系为例，它自身涵盖着以医疗救助制度、基本医疗保险制度、补充医疗保险和商业健康保险等子系统，而它自身又是医药卫生体系的一个子系统。各子系统各自独立，但在实际工作中相互关联、相互交叉，所以在进行一项制度调整时，也要注意相关制度的联系。三是层次性。一个系统由几个子系统组成。以医药卫生系统的子系统医疗保障制度为例，它以医疗救助制度为基础，基本医疗保险制度为核心，其他多种形式的补充医疗保险和商业健康保险为补充，这体现出系统层次性的特点。而这几个子系统的统一性则体现在他们的共同目的都是为了保障人民的健康，减轻就医费用负担，这体现出系统论的第四个特点。即不同层次系统有统一运动规律，其运动都存在组织化的倾向。[3]
（二）运用系统论分析我国医药卫生体系的重要性
首先，符合医药卫生系统外部环境变化的要求。建国以来，我国社会卫生状况变化明显，疾病谱发生变化，慢性非传染性疾病增多，人民的健康状况存在地区差异，城乡居民医疗服务需求也随之变化。经济迅猛发展、人口结构变化、生活方式的变化导致医药卫生系统的外部环境也发生着巨大的变化。医药卫生体系的构建、发展水平与社会经济发展具有相关性，因此，医药卫生体制改革必须考虑到其他外部系统，我们不仅要追求局部设计或规划，还要考虑整体的协调统一。因此，医药卫生服务体系改革、建设需要把握社会卫生状况变化的全局。其次，符合医药卫生体系自身内部设计的要求，它包括三方面：子系统结构构建、母系统功能定位和具体执行操作。要实现制度的内部协调可运用系统论的观点，从整体性、层次性、联动性和统一性的角度来关注制度要求。从目标规划、医疗服务、医疗保障、公共卫生、药品保障、信息系统这几方面进行统筹规划，形成良好的协调机制。因此，从系统论的关联性和层次性的要求来讲，医药卫生服务体系改革、建设需要把握各个子系统的运行机制，协调各个子系统的有效衔接，实现自身内部设计的发展与完善。
二、运用系统论分析我国医药卫生体系
（一）宏观目标规划
医药卫生体系是为了提高医药卫生資源利用率、提升卫生综合服务能力而建立的服务体系和管理体系。为了提升人民群众健康素质，促进健康公平目标的实现，国家实施了医疗卫生体制改革，以“人人享有基本医疗卫生服务”为战略目标，以“深化指导思想、基本原则和总体目标”为战略方针，确立了“一个目标，四个主要制度，八个支持，五个近几年”的战略任务。然而，医疗卫生体制改革目标规划的可行性与国家经济发展水平和社会保障的整体水平有着密切的关系。目标设计必须充分考虑与区域经济发展水平的协调性，即生产关系必须适应生产力的发展。[4]在进行体系设计时，我们不仅要注意医疗卫生系统子系统与社会保障体系之间的关系，还要关注医疗卫生系统中各项子系统间的联系，建立良好的运行机制。自2009年新医改近十年来，医疗卫生宏观政策目标清晰明确，但其具体实施的细节以及在相关配套政策的运行的过程中尚存不足，各子系统的发展也仍在探索实践中不断改进与完善。
（二）公共卫生体系
公共卫生体系是保障人民群众生命健康的第一道防护网，公共卫生体系包含内容丰富，涉及范围广，其子系统疾病预防与控制、公共卫生应急系统、卫生监督、妇幼保健之间存在着相辅相成、互为影响的关系。在新中国成立后的很长一段时期里，政府医疗卫生工作的重点是预防和消除传染病等基本公共卫生服务，一方面主要是实施预防为主的政策，另一方面采用低成本的医疗技术。卫生应急、疾病预防、卫生监督的工作逐渐完善，基本卫生服务的广泛可及性和公平性大大改善了中国城乡居民的健康状况[5]，妇幼保健工作的开展也降低了孕产妇死亡率，提高了婴幼儿的存活率。而改革开放后，由于外部经济、政治制度发生变化，使公共卫生体系丧失了原有的制度基础，血吸虫等传染病重新出现，城乡的健康水平差距显著扩大。20世纪90年代，我国农村婴儿死亡率是城市婴儿死亡率的2.9倍，孕产妇死亡率为3.0倍。[6]公共卫生体系这张“防护网”已千疮百孔，各个子系统的缺失导致了公共卫生体系的整体崩塌，直至新医改后，公共卫生体系才重新焕发了生机与活力。
（三）医疗卫生服务
运用系统论分析医疗卫生服务，需要从医疗卫生服务的利益相关者出发，合理运用资源配置的理论与方法，为科学构建新型医疗服务体系及卫生规划提供依据，进而逐步实现新型医疗服务体系的目标。具体而言，医疗服务体系改革是在协调各主体关系的基础上，通过解决医疗机构固化的体制机制、理顺各级医疗机构的任务和职责、制定满足人民群众需求的卫生规划，完善分级诊疗服务体系、公共卫生体制和医疗保障制度等相关政策，逐渐实现医疗服务层级化的过程。[6]医疗服务体系的构建还应根据系统论要求，一方面理顺各层级医疗服务机构之间关系，将不同层级的、不同级别的医疗机构进行功能定位，从患者病情出发选择适合于他就诊的医疗机构，在此过程中可以通过不同的报销比例引导患者进行理性的就医选择。另一方面还要处理医疗卫生服务外部环境的关系，即医疗资源配置过程当中政府调控与市场调节的关系、医疗服务需求与卫生资源供给的关系、公立非营利性医院与私立营利性医院的关系以及针对患者医疗保障中普适性的基本医疗保障与发展特惠性健康服务的关系。
（四）医疗保障体系
我国的医疗保障体系改革与中国经济体制的改革相适应。随着经济体制的变化，医疗保障体系呈现着“城乡分化、职业分化、多头管理”的碎片化特点，这局限了医疗保障体系的发展，难以实现医疗资源的合理分布，也不利于疾病风险的有效分担。在2009年新医改后，医疗保障制度呈现着不断整合的趋势，城乡医疗救助合并、机关事业单位公费医疗制度取消、新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险合并为城乡居民基本医疗保险，这些举措逐渐改善了医疗保障制度碎片化的状况。另外，医疗保障体系也实现了归口管理。今年3月，全国人大审议并通过国务院机构改革方案，整合人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险的职责，国家卫计委的新型农村合作医疗职责、国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责以及民政部的医疗救助职责，组建了医疗保障局，医疗保障制度走向统筹管理。总之，基于系统论下的医疗保障制度改革，不仅要考虑全方位多层次针对不同人群的医疗保障需求，进行医疗资源整合统筹、系统管理；还需兼顾外部环境的发展情况，如社会保障水平、医疗服务机构。
（五）药品供应保障体系
为实现“健康中国”的战略目标，实现医药卫生系统的高效运行，就需要完善药品供应保障体系这一重要环节。早在十七大，政府就提出要建设覆盖城乡居民的药品供应保障体系，但“一药难求”的现象依然存在。由于药品定价、市场监管、招标采购和医保支付制度尚不完善，在药品生产流通过程中出现了一系列问题。首先，药品生产行业出现了产业集中度低、新药研发创新能力弱、高端药品短缺、低端药品过剩、国内药企生产管理水平低等问题，其次在药品流通当中则出现市场集中度低、流通环节加价过高、流通秩序混乱、发展布局不合理、现代化水平低等现象。[7]因此，我们需要从以下几个方面去实现新型药品供应保障模式：一是推进药品注册审批、定价制度改革、优化药品招标投标管理；二是进一步改善和完善医疗体制，尤其要完善医保目录动态调整机制，理顺药品流通当中遇到的问题，使全民用药可及性、可负担性得以提高；三要加快药品产业的升级、实现研发和制药并重的局面；四是严格规范外部环境，如医生的行医行为和医疗行业的管理，优化药品的流通市场环境，保障流通体制改革的顺利进行。
（六）医疗卫生信息系统
医疗卫生信息系统是信息系统原理在医疗卫生运作过程当中的具体实施，涵盖着业务经办系统的数字化以及相关领域信息化建设。通过对运作系统中的信息进行采集、传输、处理等，可以为管理机构提供更为高效的管理手段，建立经办机构之间的分工协作机制，为管理者提供科学的决策支持。有研究指出信息系统的互联互通与支付方式的持续改革是重新构建卫生服务体系的关键。在当今互联网+盛行的时代背景下，医药卫生体系的具体经办业务对于信息化呈现高度依赖的特点，特别是随着全民医保时代的到来，各类云计算、互联网、大数据新技术在医疗保险、医疗服务领域中的具体应用，可以进一步促进医疗保险精准服务、精确管理和科学决策。[8]另外，医疗信息系统的整合为分级诊疗、异地就医结算提供了技术支撑，分级诊疗减少了基层医院与三级医院的利益冲突，有利于实现各层次卫生医疗机构的分工协作和资源共享。基本医疗保险费用跨省异地结算意味着患者无需先行垫付医疗费，而是由地方医保部门将医保基金支付部分转给就医地医保部门，这着实解决了群众就医跑腿报销的问题。医疗卫生信息系统的建立加快了我国医疗体制的改革的進程，降低了医疗服务的交易成本，有助于缓解“看病难、看病贵”问题、医患关系紧张等痼疾。[9]
三、结语
本文运用系统论的方法研究探讨了我国医药卫生体系当中的各个组成部分。在文献梳理以及深入了解专业知识的基础上，针对医药卫生体系当中的目标规划系统构建、医疗卫生服务、医疗保障制度、公共卫生体系、药品供应保障、医疗卫生信息等子系统进行分析，系统地梳理了医疗卫生体系的各个子系统之间的关系以及外部环境变化对医药卫生系统产生的影响。从系统论出发分析了各个子系统存在的问题，并为我国医药卫生体制各个子系统的进一步发展提出一些具体的建议。
参考文献：
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[9]朱劲松.互联网+医疗模式：内涵与系统架构[J].中国医院管理，2016，36（1）：38-40.
责任编辑：张蕊
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