[摘 要] 城乡医疗救助制度通过对困难家庭成员的直接救助与资助参加社会医疗保险，对缓解困难家庭医疗支出负担起到了积极作用。城乡医疗救助制度目前主要存在的直接救助水平过低、财政投入非制度化以及审批手续繁琐、病种限制过严等问题，可以从提高直接救助水平、扩大救助病种目录、借鉴相关社保制度、开展多样化救助，以及加强基层医疗卫生建设、对城乡困难家庭成员开展健康教育与继续提高医疗保险的保障水平等方面重点加强建设，另外也应重视城乡医疗救助的信息化建设。
[关键词]医疗救助；实施现状；主要问题；建设重点
[中图分类号]R197；D632.1 [文献标识码]A [文章编号]1673-0461（2014）07-0053-04
随着城乡医疗救助制度的建立和不断完善，以及深化医药卫生体制改革的实施，包括城乡困难家庭成员在内的广大人民群众就医的公平性、可及性得到较大改善，看病难、看病贵的现象有所缓解。健康是促进人的全面发展的必然要求[1]，但健康问题依然是困扰城乡困难家庭的主要问题之一。本文拟对城乡医疗救助制度的实施现状及存在的主要问题进行考察，在此基础就完善制度的着力点进行全面分析。
一、城乡医疗救助制度的实施现状
城市医疗救助制度始建于2005年，当时的救助对象主要有两类，一类是城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员；另一类是已经参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员和其他特殊困难群众。农村医疗救助制度的建立要更早一些，《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号）明确指出建立与完善农村合作医疗制度和医疗救助制度，对农村贫困家庭实行医疗救助，救助对象主要是农村五保户和贫困农民家庭，医疗救助形式包括对患大病的救助对象给予一定的医疗费用补助和资助其参加当地的合作医疗。2003年，农村医疗救助制度正式建立运行。《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（民发[2009]81号）（以下简称《意见》）进一步明确了城乡医疗救助的资金来源、救助方案、结算方式和制度衔接，是城乡医疗救助发展的重要里程碑，标志着城乡医疗救助从制度创建迈入了规范化发展的轨道。
《意见》在救助方案方面明确规定资助城乡低保家庭成员、五保户和其他经济困难家庭人员参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗并对其难以负担的基本医疗自付费用给予补助。因此，直接救助和资助参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗是医疗救助制度帮助解决城乡困难家庭成员医疗问题的两种途径。如表1所示，2005年以来，城乡医疗救助制度的资金投入逐年加大，救助人数基本呈逐年增加趋势，对缓解困难家庭的医疗支出负担起到了积极的作用，尤其是在医疗救助基金的资助下，城乡困难家庭参保（合）的情况较好。
二、城乡医疗救助制度的主要问题
总体而言，随着城乡医疗救助制度的不断完善，以及深化医药卫生体制改革的实施，城乡困难家庭成员就医的公平性、可及性得到较大改善。但在城乡医疗救助制度运行过程中依然存在以下两方面问题有待于进一步完善：
（一）“医疗保险化”特征显著，直接救助水平过低
城乡医疗救助“医疗保险化”特征显著，除资助城乡困难居民参加城镇居民医保和新农合外，规定直接救助起付线、救助比例和封顶线的做法也源自医疗保险。医疗保险中的起付线对抑制参保人败德行为导致的医疗过渡消费有一定的作用，但医疗救助的起付线对城乡困难家庭成员而言，可能是一道阻碍其获得医疗服务的无形障碍。同样，过低的费用救助比例和封顶线也在压缩救助效果，难以充分发挥医疗救助解决缓解城乡困难家庭成员医疗支付负担的应有功能。以城乡低保群体为例，2012年医院住院病人人均医药费用为6 980.4元[2]，假设医疗保险支付比例为75%①，则住院病人人均自负医药费用为1 745.1元，扣除同期医疗救助（直接救助人均水平城市为858.6元，农村为721.7元[3]后，城市医疗救助对象个人仍需自行承担885.5元，占城市低保年标准3 961.2元的22.4%；农村医疗救助对象个人仍需承担1 023.4元，占农村低保年标准2 067.8元的49.5%②。
（二）救助资金来源渠道单一，财政投入非制度化
城乡医疗救助制度所需资金以财政投入为主，鲜有社会捐赠。各级财政对城乡医疗救助的投入逐年上升，但投入没有形成制度化且城乡之间不平衡。具体说来，如图1所示，一是城乡医疗救助财政投入额增幅波动较大，2006～2012年间，财政投入总额增幅2006年最高，同比增长119.6%，2012年最低，同比增长8.6%；城市医疗救助财政投入增幅2006年最高，同比增长153.9%，2012年最低，同比增加4.8%；农村医疗救助财政投入增幅最高的是2007年，同比增长145.6%，最低的是2012年，同比增长10.8%。二是城市医疗救助和农村医疗救助财政投入增幅差异较大，2006年城乡医疗救助财政投入增幅分别为153.9%和100.3%，2007年城乡分别为77.7%和145.6%，2008年城乡分别为105.7%和36.5%，2009年城乡分别为38.7%和68.7%，直到近两年才表现出一些均衡性。总体而言，这说明城乡医疗救助资金投入没有形成制度化，或者说城乡医疗救助制度目前仍处于不稳定状态，同时城乡之间的投入力度失衡。
另外，申请医疗救助时，大部分地方除城乡低保人员和五保户可按民政部门已有名单较为快速地办理外，其他人员需要经过一定的资格审查程序，往往因为医疗救助信息和医疗保险信息的分离，难以做到及时地救助。救助病种范围过于狭小也是一个较为突出的问题。
三、城乡医疗救助制度的建设重点
医疗支出是城乡困难家庭最主要的支出之一，也是其负债返贫的最主要因素之一。围绕着解决城乡困难家庭的医疗问题，城乡医疗救助制度仍需进一步完善。国务院发布的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发[2012]11号）（以下简称《医改“十二五”规划》）为城乡医疗救助制度的完善指明了方向，可以从以下几个方面着手：
（一）提高直接救助水平
提高直接救助水平，首先是要取消医疗救助直接救助的起付线，进一步提高城乡困难居民基本的医疗服务的可及性。同时，随着经济的发展和政府财政收入的提高，也应适当提高救助比例和封顶线。《医改“十二五”规划》明确提出在“十二五”期间要取消医疗救助起付线，提高封顶线，对救助对象政策范围内住院自负医疗费用救助比例提高到70%以上。此外，还应继续加大农村医疗救助直接救助的力度，一方面是因为农村困难家庭成员长期慢性病、重症疾病和身体残疾的比例往往高于城市，农村困难家庭面临更为严峻的健康形势；另一方面是因为医疗支出在农村困难家庭人均月生活消费支出中的比例高于城市。因此，农村困难家庭承担着更为沉重的医疗支出负担，仍应继续扩大农村医疗救助的救助面，切实降低农村困难家庭的医疗支出负担。
（二）扩大救助病种目录
救助病种目录决定了医疗救助直接救助的范围，城乡困难居民医治的疾病只有在救助病种目录内，所产生的医疗费用才能获得医疗救助。病种限制过严，意味着一些罹患某些疾病但病种又在救助病种目录之外的城乡困难居民被排除在外。一个值得重视的问题是，随着城乡居民生活水平的提高，我国的疾病模式也发生了变化，慢性病呈高发态势，已确诊的各类慢性病患者已达2.6亿人，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%[4]。因此，各地应该根据当地的实际情况，将对人体健康危害较大、所需治疗费用较高的常见病、多发病、慢性病列入救助病种目录，让医疗救助制度惠及更多的城乡困难居民。同时，应按党的十八大报告和《医改“十二五”规划》的要求，积极试点并全面推进重特大疾病的救助工作。
（三）借鉴相关社保制度
社会保障的各项制度之间既存在一定的相似性，可以相互借鉴以实现制度优化。对城乡医疗救助制度而言，一是可以借鉴医疗保险制度医疗费用控制措施。医疗保险经办机构作为第三方在控制医疗服务机构的服务价格方面取得了一定的成绩，各类费用结算方式日趋完善。城乡医疗救助经办机构对救助对象的门诊救助宜采用按人头付费的方式，大病住院救助宜采用按病种付费、按临床路径付费的方式加强对医疗服务提供方的费用控制。二是可以借鉴城乡低保制度的救助对象认定机制与财政资金投入机制。城乡低保制度的逐步完善，为医疗救助制度的实施提供了一个制度性的基础[5]。城乡医疗救助对象主要包括城乡低保家庭成员、五保户以及其他经济困难家庭成员，这其中低保家庭成员和五保户的医疗救助资格可以直接给予认定，一方面提高了制度的瞄准度，另一方面大大降低了救助资格的认定所需耗费的行政成本。而其他经济困难家庭成员则需要在家庭经济状况核查的基础上才能确定是否给予医疗救助，核查的方式方法可以完全借鉴低保救助申请者家庭经济状况核查。目前的医疗救助财政资金投入状况和低保相似，表现出较大的随意性，未形成制度化的稳定的投入机制。因此，资金筹集方面，医疗救助也可借鉴低保今后的发展方向，各级财政加大投入，明确分级分担比例，对中西部落后地区进行必要资金投入倾斜。
（四）开展多样化救助
医疗救助方式也可称为救助的途径或措施，它是政府和社会，包括社会组织在医疗救助中履行职责或发挥优势而采取的各种方法的汇集[6]。民政部门主导的城乡医疗救助是其中的一种救助方式，因此，还可开展其他救助方式，如《医改“十二五”规划》中提及的社会力量发展的慈善医疗救助和工会等社会团体开展的医疗互助。慈善医疗救助，即发动各类社会组织以及个人，给予就医困难的城乡群众多种形式的费用减免、资金资助，或开设针对城乡低收入人员的平价医院、惠民医院、爱心药房等。团体医疗互助，即各行业、各单位工会内部组织职工建立医疗互助组织，从单位福利股、工会经费、个人缴纳或提取不超过工资总数一定比例的费用，设立单位内部的互助型医疗基金，对参加互济的职工住院自负医疗费用给予一定比例的医疗补偿[6]。
（五）完善相关配套措施
解决城乡困难群众的就医问题是一项复杂的系统工程，在加强制度本身建设的同时，也要完善相关的配套措施，主要有三点：
一是加强基层医疗卫生建设。基于薄弱的经济支付能力，城乡困难家庭成员在医疗方面更倾向于自行购药治疗和就近治疗。这样的就医选择有利于降低城乡困难家庭的医疗支出负担和间接成本（如差旅成本、时间成本），同时客观上也有利于提高基层医疗卫生资源的利用率。因此，应进一步加大基层医疗卫生投入力度，提高基层医疗卫生人员的业务水平，确保基层医疗卫生机构具备一定的服务能力和服务质量。同时可以考虑适当放开社会力量开设私人诊所的限制，增加基层医疗卫生服务供给。
二是对城乡困难家庭成员开展健康教育。一个人的健康状况与其健康意识有极强的相关性，通常而言，健康意识较强的人掌握更多的预防保健知识，更注重培养良好的生活方式与行为习惯。现实的情况是城乡困难家庭成员掌握的预防保健和早期诊疗的知识较少，不良生活方式与行为较多，一旦有了健康问题则往往较为严重，一般是慢性疾病、重症疾病和致残疾病。因此，城乡医疗救助基金不妨列支资金③，用于开展针对城乡困难家庭成员，尤其是文化程度较低成员的健康教育，通过健康信息传播与行为干预，帮助其掌握卫生保健知识、树立健康观念，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康和提高生活质量。[7]
三是继续提高医疗保险的保障水平。解决包括困难家庭成员在内的城乡居民医疗问题，三项基本医保制度是主体，其保障水平的提高可以进一步降低城乡居民的医疗支出负担，缓解城乡医疗救助压力。如前所述，在医疗救助基金的资助下，城乡困难家庭成员基本都已参加医疗保险。城镇居民医保和新农合的筹资标准近年来连续提高，三项基本医疗保险制度的基金规模的扩大为住院费用起付线的降低、报销比例的提高、封顶线的提高奠定了财务基础。同时还应扩大城镇居民医保和新农合门诊统筹的覆盖地区，推进城镇职工医保门诊统筹，提高门诊统筹的报销比例。
另外，城乡医疗救助制度在建立有效的救助对象甄别机制的同时，还应积极探索将救助对象的医疗救助信息并入医疗保险信息管理系统，为实现城乡困难群众医疗保险和医疗救助“一站式”即时结算奠定基础，从而大大简化医疗救助的相关手续。
推荐访问： 救助 城乡 现状 重点 制度