712000陕西咸阳市中铁二十局中心医院
消化内科
摘 要 目的：探讨食管支架置入术后的并发症及其原因和并发症处理。方法：对61例食管狭窄患者采用食管金属支架置入术。结果：61例均１次置入成功，成功率100%。术后主要并发症为疼痛55例（90%），消化道出血51例（83%），胃食管反流21例（34%），再狭窄15例（24%），支架移位5例（8%），膨胀不全2例（3%），经过治疗后得到缓解或消失。结论：金属支架置入术是目前治疗良恶性食管狭窄的有效方法之一，通过积极预防和处理并发症可使该项技术更趋完善。
关键词 食管支架 食管狭窄 并发症 防治
资料与方法
一般资料：自1998年2月以来,进行食管支架置入治疗良恶性食管贲门狭窄患者61例，男45例，女16例；年龄36～78岁，平均57岁。其中良性病变3例，恶性病变58例；良性病变中，贲门失迟缓症1例，食管癌术后吻合口狭窄2例，病理排除食管癌复发；恶性病变中，病变位于食管中上段4例，中段41例,下段11例，贲门2例。食管病变长度30～100mm。根据Cwikel分级标准，吞咽困难2级32例，3级29例。
器械：应用OLYMPUS GIF-V电子胃镜,Savary-liard扩张器、导丝、球囊扩张器、支架置入器。支架为常州智业医疗器械公司生产的钛记忆合金带膜支架，可回收式加膜支架购自南京微创公司，后者用于良性狭窄。支架直径16～20mm，长度60～140mm，单或双喇叭口支架、球头支架。
方法：术前常规胃镜检查，在胃镜直视下经活检孔送入导丝，在X线引导下使导丝通过狭窄段进入胃腔，保留导丝，退出胃镜，行扩张治疗，扩张完毕后，行胃镜观察，准确测量病变上下端距门齿距离及病变长度，选择合适支架，一般支架上下端分别超出病变20mm以上。支架置入前服烯钡或泛影葡胺，能更准确了解病变范围，然后在导丝引导下将支架置入器送至预期刻度，透视下确定位置正确后，缓慢退出置入器外套管，直至支架完全释放。术后胃镜观察支架放置是否到位。术前狭窄明显，可分次扩张。
结 果
本组61例患者均1次性置入成功。3例良性狭窄者在支架置入2周后,行支架回收,在内镜下用匹配的支架取出器或鼠齿钳,抓住支架上口回收线,使支架上口缩小后随内镜取出,随访3～7个月未出现吞咽梗阻症状。58例恶性狭窄3天后复查钡餐透视，其中2例狭窄段膨胀不完全，给予扩张，达到设计直径。其余56例全部达到或基本达到要求。所有患者吞咽困难症状改善，能进半流食或普通饮食。本组术后随访1～12个月，其中40例死亡（65%），21例存活。
并发症分布情况：①疼痛55例（90%）：多数为胸骨后及上腹部疼痛，经对症处理１周内消失，少数疼痛时间较长，排除穿孔后给予镇痛剂，症状亦消失。②消化道出血51例（83%）：其中１例发生呕吐，为咖啡样液体，余均为粪便潜血试验阳性。经抑酸、止血处理，症状消失。③胃食管反流21例(34%)：多为食管下段及贲门病变，抑酸处理，症状缓解。④再狭窄15例（24%）：1例为食团阻塞,镜下疏通,进食恢复。1例为支架覆膜破损,肿瘤组织阻塞,再次置入支架,症状缓解。3例为肿瘤生长超过支架覆盖范围，微波治疗暂时缓解。余均为支架上下口处被增生组织阻塞，3例局部治疗症状缓解，余放弃。⑤支架移位5例(8%)：重新调整放置到位。⑥支架膨胀不全2例(3%)：球囊扩张未达到设计要求。
讨 论
并发症原因分析和预防对策：①疼痛及异物感：本组55例出现不同程度疼痛，表现为胸骨后及上腹疼痛、异物感。疼痛原因为支架张力和支架膨胀后，扩张狭窄段食管并刺激局部所致。根据食管直径选择合适的支架，根据狭窄的程度进行必要的扩张，可减轻或减少此并发症。一般1周左右疼痛可消失，不必特殊处理，症状明显者可对症处理。②出血：本组51例（83%）中仅１例呕吐咖啡样液体，余均为粪便潜血试验阳性。可能与输送器机械损伤食管黏膜，扩张局部组织撕裂，支架与黏膜摩擦，肿瘤组织表面坏死有关。术前常规查凝血象、血小板，异常者给予纠正。术前扩张者，要逐级扩张，手法轻柔，用力均匀，１次扩张不理想可分次扩张。术后常规应用抑酸剂，必要时应用止血剂，本组经上述处理后症状消失。③胃食管反流 21例（34%）：如果狭窄段位于贲门，支架置入后贲门括约肌功能丧失，术后吻合口狭窄均可导致反流。为防止其发生贲门及吻合口病变，可应用防反流支架，食管下段病变，放置支架尽可能保留贲门，以维持其生理功能。④再狭窄：本组15例（24%），其原因之一是支架置入后，后续抗肿瘤治疗不及时，另外食团阻塞、支架覆膜破损及组织增生均可造成再狭窄。所以术后合理的饮食指导是避免食物嵌顿的有效手段。若发生食团阻塞，用异物钳取出或送入胃内即可。⑤支架移位：本组5例（8%），术前支架选择不当，如支架直径及长度与病灶长度及狭窄程度不适宜，术中狭窄段扩张过度、定位不准，术后患者饮食不当等，均是造成支架移位的危险因素。预防及处理应做到：内镜结合X线透视，能较好地解决定位失准问题；术前狭窄段扩张应适度,扩张至以胃镜能通过为宜，扩张过大可因病变食管缺乏弹性,支架难以牢固定位而发生移位；不宜选用直管支架,支架长度以覆盖病灶两端超过狭窄段20～25mm为宜,食管下段及贲门部病变,宜使用双喇叭口或球头状支架,能有效地防止支架下移；若出现移位,饮冰水后在胃镜直视下,用鼠齿钳调整到位。⑥支架膨胀不全：本组出现2例，给予球囊扩张,膨胀情况良好。一般情况不需特殊处理,支架会进一步自行膨胀。
参考文献
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