子宫内膜癌合并恶性肠梗阻患者的药学监护

【摘要】分析临床药师参与1例子宫内膜癌合并恶性肠梗阻患者的治疗过程，探讨临床药师在此类患者药物治疗过程中药学监护的切入点。通过药学监护，患者肠梗阻症状得到明显改善，避免了不良反应的发生，提高了生活质量。对子宫内膜癌合并恶性肠梗阻患者提供全程化的药学监护，有利于患者安全有效用药。

【关键词】药学监护；子宫内膜癌；肠梗阻；恶性

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.569文章编号：1004-7484（2013）-11-6760-02恶性肠梗阻（Malignant Bowel Obstruction，简称MBO）指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症。据国外文献报道，最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌（5.5%-51%）、结直肠癌（10%-28%）和胃癌（30%-40%）。晚期妇科恶性肿瘤患者肠梗阻的发生率为5%-51%，其中尤以卵巢癌患者常见，且常是致患者死亡的原因[1]。MBO临床上主要表现为由于肠道“分泌-扩张-分泌”的恶性循环所引起的恶心呕吐、腹痛、腹胀、便秘等一系列症状。晚期肿瘤患者合并MBO，多数已无法治愈，大多数患者行为能力较差。因此，改善生活质量为治疗的首要目标，其次为延长生存[2]。作者通过对1例子宫内膜癌合并恶性肠梗阻患者的药学监护，探讨在此类患者中临床药师如何参与药物治疗，实行全程药学监护，从而为患者提供更好的临床药学服务。1病例介绍

患者，女，49岁。2011年9月因“绝经7年，阴道出血2次”就诊，入院术后病检示“子宫低分化内膜样腺癌侵及子宫壁全层”，诊断为“子宫低分化子宫内膜样腺癌IIIc期”，行PAC方案化疗1周期，化疗后出现III度骨髓抑制，且病情出现进展，遂行放疗至2012年2月。2012年2月起无明显诱因出现腹胀，偶有恶心呕吐，呕吐物有酸水及胃内容物。既往有高血压病史（7年），自服降压药（利血平，0.25mg/天），血压控制尚可。1979年行绝育术，20余年前行阑尾炎手术，2004年因眼部外伤行眼部手术，2011年9月行“全子宫+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术”。否认食物药物过敏史，家族遗传病史不详。起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体力下降明显，体重无明显改变。

入院体检：体温36.1℃，呼吸20次/分，脉搏90次/分，血压116/83mmHg。卡氏评分为70分。体重46kg，身高155cm，消瘦病容。浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音稍减弱，下腹正中可见一长约15cm纵形手术疤痕，右下腹可见一长约8cm手术疤痕。外阴正常，阴道通畅，残端愈合可，未见新生物。腹部平片提示“盆腔肠管积液积气”，腹部B超提示“腹腔肠管扩张，腹腔积液（盆腔前后径4.3cm无回声区）”。入院血常规、血生化均未见异常，糖类抗原-125：278.50U/mL。入院后10天血生化示总胆固醇9.29mmol/L，乳酸脱氢酶225U/L，钠135.9mmol/L，氯95.7mmol，其余正常；血常规示白细胞计3.55*109/L，其余正常；糖类抗原-125示305.30U/mL。临床诊断为“子宫低分化内膜样腺癌IIIc期；不全性肠梗阻”。

入院后给予醋酸奥曲肽0.1mg，皮下注射，q8h，治疗2日患者仍诉腹胀，遂将用法用量调整至0.2mg，皮下注射，q8h。安体舒通60mg，口服，q8h及速尿片20mg，口服，q12h利尿。并于入院后给予脂溶性维生素II（3支）及中长链脂肪乳（500ml）加强营养，5%葡萄糖注射液250ml补液。同时嘱患者禁食禁水。患者入院后第8日诉腹胀情况缓解不明显，腹部平片提示“腹部部分肠管扩张并见多发液平”，给予患者胃肠减压一次，引流出50ml墨绿色液体。由于患者无法耐受，遂拔管。将醋酸奥曲肽用法用量调整至0.3mg，皮下注射，q8h，地塞米松3mg，静推，qd，并给予丙氨酰谷氨酰胺及复方氨基酸加强营养。后患者腹胀好转，有排气，少许排便，未在出现恶心呕吐情况。腹部平片提示“散在肠气影，未见明显肠梗阻及肠穿孔征象”，患者要求出院，予以办理。2药学监护

恶性肠梗阻的治疗手段主要包括手术治疗、药物治疗以及其他姑息治疗。药物治疗的目标为在不使用减压装置或在使用减压装置的同时，控制恶心、呕吐、腹痛和腹胀等症状，治疗药物包括止痛药（主要为阿片类镇痛药）、止吐药、激素类及抗分泌药。其他治疗则包括补液、全胃肠外营养、鼻胃管引流、胃造瘘等。

该患者不全性肠梗阻诊断明确，主要症状为腹胀，由于一般状况较差，且既往曾行腹盆腔放疗，为手术治疗的相对禁忌症，因此，以药物治疗为主。综合评估病情后医师及药师均认为目前行抗肿瘤治疗风险较大，目前治疗目标为控制患者恶心呕吐、腹胀症状，改善生活质量，待肠梗阻情况缓解后行下一步治疗。

2.1抗分泌药物分析奥曲肽是人工合成的天然生长抑素八肽衍生物，半衰期长达90-120分钟，它能够抑制多种激素的分泌，并能够广泛抑制内脏器官消化液的分泌，能促进肠黏膜对消化液的吸收，减少体液丧失，继之减轻肠扩张缺血，阻断肠梗阻病理过程中肠管扩张—吸收减少—分泌增加—进一步扩张的恶性循环。有报道指出[3]，在完全胃肠外营养基础上使用生长抑素，可使消化液分泌量减少90%。

2.2奥曲肽用药监护奥曲肽治疗肠梗阻的起始用法用量为0.05-0.1mg，皮下注射，q8h，可根据临床症状缓解程度适当调整。本案例中患者入院后给予初始剂量，2日后患者仍诉腹胀，临床药师认为未达到其治疗剂量，遂向医师建议可将剂量调整至0.2mg，调整后，密切监护患者腹胀等情况是否缓解。患者用药数天后，腹胀症状缓解仍然不明显，临床药师查阅相关文献资料发现，每日三次、每次皮下注射奥曲肽2.0毫克连续几月仍可很好耐受，所观察到的症状有一过性心率减低，面部潮红，腹部痉挛痛，腹泻，胃部空虚感和恶心等，这些症状会在给药后24小时消失。综合患者目前病情后，临床药师认为可将剂量调整至0.3mg，皮下注射，q8h，并在观察疗效的同时严密监测相关不良反应。用药2日后患者诉腹胀情况较前明显好转，用药期间也未出现该药相关不良反应。

2.3全胃肠外营养的药学监护肿瘤患者的营养不良普遍存在，其发生率依据肿瘤部位、肿瘤分期、肿瘤分型的不同有所不同，从最低的乳腺癌患者中的9%到胰腺癌患者中的80%[4]。肿瘤患者营养不良会导致伤口不愈，感染的几率上升，住院次数增多，住院时间增长，肿瘤治疗耐受力降低等。肿瘤合并肠梗阻更加剧了患者营养不良的发生，极大的降低了患者的生活质量，因此，营养支持成为其治疗过程中必不可少的一环。全胃肠外营养（Tota l Parentera lNutr ition，简称TPN）的主要目的是维持或恢复患者的营养，纠正或预防与营养不良相关的症状。一项研究结果显示，对合并肠梗阻的晚期卵巢癌患者，进行姑息性化疗同时给予TPN的患者生存期（平均89d）明显长于单用化疗的患者（平均71d）[5]。本病例中的患者，在入院前已存在明显的营养不良状况，自诉2012年2月出现腹胀情况后，进食日益减少，后期仅能进食流质，查体也显示明显的消瘦病容，入院后因治疗需要，需禁食禁水，会导致其营养状况进一步恶化。临床药师在综合评估该患者入院前营养状态及入院后将要面对的治疗后，认为在病情改善前给予患者肠外营养是必要的。肿瘤患者营养不良主要表现为蛋白质、碳水化合物以及脂肪三大物质的代谢异常，因此每日应保持脂肪乳、维生素、氨基酸等的输入。患者入院后给予了中长链脂肪乳、脂溶性维生素加强营养。临床药师分析患者目前营养状况后认为应在此基础上补充复合氨基酸及丙氨酰谷氨酰胺。首先由于肿瘤患者氮需求量较大，因外源性蛋白质几乎不能用于机体自身蛋白质的再合成，营养支持的氮来源应是比例合适的复合氨基酸。其次，谷氨酰胺为条件必需氨基酸，也称半必需氨基酸，参与机体内各种代谢和合成的生化过程。关于营养配方中谷氨酰胺的添加，2010年11月美国学者发表的研究结果认为，谷氨酰胺能在小鼠的模型中起到一定的抑制全身肿瘤转移的作用[6]。综上所述，复合氨基酸及谷氨酰胺的补充是肿瘤患者TPN治疗中的重要组成部分。同时临床药师也监护了该患者在肠外营养支持过程中并未出现出现TPN相关不良反应。TPN的主要不良反应为静脉炎、感染等，其发生率与除了药物与营养素配伍、混合顺序等外，还有配置过程中的无菌环境与无菌操作技术有关。作为临床药师首先要严格掌握营养液中个药物配伍禁忌，防止营养液产生沉淀或相互作用而降低效能。其次要与护士充分沟通，告知其各营养素混合顺序并严格在洁净环境下无菌操作。综上所述，临床药师需根据患者年龄、不同疾病、各重要脏器功能状况等情况做出综合评估，实行个体化的TPN方案、不断调整以合理使用，并且给予患者个体关怀，并耐心解答患者用药问题。

3出院教育

患者出院后需要继续奥曲肽抗分泌治疗，由于长期使用奥曲肽可促进胆囊结石的形成，其主要原因为持续抑制胆囊的收缩功能[7]，因此，面对需要使用奥曲肽长期治疗的患者，临床药师需告知其对胆囊的影响，例如胆结石、胆汁淤积、黄疸、阻塞性黄疸等，当出现上述情况时，应及时就诊。其次，该患者虽然经积极治疗后，肠梗阻情况较入院前明显改善，但出院后仍需注意以下几点：①注意饮食卫生，预防肠道感染；②随病情好转可逐渐进食半流质、普食，宜少吃多餐，早期以少渣食物为主；③进食含纤维素较高的食物，多饮水，保持大便通畅；④避免饭后剧烈活动，防止发生肠扭转；⑤若再次出现严重呕吐、腹胀、腹痛等情况，应及时就诊。

4讨论

该患者的主要临床症状表现为恶性肠梗阻引起的腹胀，入院后经过抗分泌、肠外营养支持治疗等，患者肠梗阻症状明显缓解，生活质量得到改善，为下一步抗肿瘤治疗争取了时间。在整个药物治疗过程中，临床药师综合评估该患者病情，通过对奥曲肽用量的逐步调整以及对该药不良反应的监护，使患者腹胀情况逐步得到改善。同时临床药师和医师在评估患者入院前的营养状况及分析了患者入院后将要面对的治疗，给予了该患者肠外营养支持。在此过程中，药师查阅相关资料文献，提出了在营养配方中增加复合氨基酸和谷氨酰胺的建议，使患者得到更全面的营养支持，为下一步治疗奠定了基础。作为一名肿瘤专科的临床药师，面对肿瘤合并各项并发症的患者时，在其药物治疗过程中，应综合患者各项临床症状，全面评估患者病情，在熟练掌握抗肿瘤药物及肿瘤并发症药物治疗的相关知识的基础上，结合药物的作用机制、代谢及相互作用、不良反应等，为患者提供全面而周密的药学服务。在本案例中，临床药师通过参与药物治疗的全过程，给予患者全程化的药学监护，对于提高药物治疗效果、减少药品不良反应和改善患者生活质量发挥了积极的作用。参考文献

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