[摘要] 目的 观察免疫微生态营养作为肠道准备方法的有效性及患者术后炎症反应及免疫状态。 方法 将62例行择期结直肠癌根治性手术的患者随机分为试验组31例和对照组31例。对照组采用传统的3 d肠道准备方法；试验组在术前3 d给予患者免疫微生态营养。术前及术后第1次排便检测粪便中肠道菌群，术中观察肠道清洁度，检测术前及术后第4天免疫球蛋白IgG、IgA、IgM， 血清补体C3、C4及血清C反应蛋白浓度；观察术后排气时间，感染发生例数等情况。 结果 试验组和对照组清肠效果的优良率无显著性差异。术后第4天，免疫球蛋白、血清补体试验组明显高于对照组。血清C反应蛋白浓度术后试验组明显低于对照组。术后患者排气时间较对照组明显提前，感染发生例数试验组少于对照组（P<0.05），两组有统计学差异。 结论 免疫微生态营养作为肠道准备方法有效可行。益于术后重建肠道菌群，且有利于结直肠癌术后肠道功能的保护及恢复，减少术后早期炎性反应，改善患者免疫功能。
[关键词] 结直肠肿瘤； 肠道准备； 免疫微生态营养
[中图分类号] R453.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）31-0018-02
目前结直肠癌术前的肠道准备，主要包括术前3 d口服抗生素，减少肠道内的菌群和口服泻药导泻及不同形式的机械性灌肠。然而传统肠道准备方式虽然减少了肠道内的细菌数量，但同时也造成肠道内菌群失调，丢失了大量水分，损伤肠道黏膜。免疫微生态营养包括益生菌、谷氨酰胺及肠内营养。益生菌可以调节肠道内微生态环境，有助于术后肠道菌群重建。谷氨酰胺可以维持肠黏膜结构和功能，提高肠道免疫功能。肠内营养可以提供机体所需的能量及营养物质，纠正患者负氮平衡。
1 资料与方法
1.1 资料及纳入标准
漯河医学高等专科学校第二附属医院2005年1月～2012年12月住院并符合WTO诊断标准的结直肠癌患者62例纳入本研究，其中男∶女为38∶24，年龄41～77岁，中位年龄56岁，所有患者均未接受围手术期放化疗治疗，入院后行限期结直肠癌根治术。排除标准：①有炎性肠病史；②严重心、肝、肾功能不全；③合并急性肠梗阻、穿孔、出血；④术中发现肿瘤腹腔广泛转移、严重浸润、无法切除者。两组患者的性别、年龄、术前营养状态等指标经统计学分析无显著性差异（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 肠道准备 对照组（31例）按传统术前肠道准备方法：术前第3天无渣半流质饮食，术前2 d全流质饮食。术前3 d内口服甲硝唑片，术前晚、术日清晨行清洁灌肠。试验组（31例）采用免疫微生态营养，术前3 d给予益生菌、制剂（长型双歧杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌）4片，3次/d，谷氨酰胺制剂10 g，3次/d，口服肠内营养制剂。于术前1 d下午5 h起禁饮食，开始服用恒康正清（复方聚乙二醇电解质，江西恒康药业有限公司），按说明书配置3000 mL溶液，首次服用600～1000 mL，之后每隔10～15 min服用1次，250 mL/次，直到排出水样清便。两组由同组医师完成结直肠癌根治手术。术后给予等氮量及等热量营养支持。
1.2.2 肠道清洁度 术中由手术组成员观察肠道清洁度，根据术中肠腔内清洁程度分为优（肠腔内清洁，基本无粪水，肠管塌陷）、良（肠腔内有少量粪水，基本无胀气）、中（肠腔内有少量稀便或较多粪水）、差（肠腔内有大量粪便）4级。
1.2.3 实验室指标 术前1 d、术后第4天清晨采血检测IgG、IgA、IgM浓度，血清补体C3、C4，C反应蛋白水平，观察其手术前后的变化及两组间的差异。观察两组术后肠道功能恢复时间、感染性并发症发生例数（包括血液、腹腔、肺部、切口和泌尿系感染，以细菌培养结果阳性为准）。各组术后第1次排便后粪检，观察菌群比例，判断菌群失调情况。
1.3统计学处理
计量数据以（x±s）表示，采用统计学软件SPSS11.5处理。各组间比较采用两个独立样本t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术中肠道清洁度观察
试验组清肠效果优21例，良6例。对照组优23例，良5例。两组差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 两组患者营养前后实验室指标的变化
术前两组患者血清补体水平及免疫球蛋白水平无显著性差异，术后第4天清晨检测血清补体C3、C4及免疫球蛋白水平试验组均较对照组有明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。术前两组菌群比例（杆菌/球菌）无明显差异，术后均有所降低，但试验组较对照组有明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后第4天检测CRP值较术前有升高，而试验组较对照组明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组患者术后排气时间较对照组提前，差异有统计学意义（P<0.05）。术后感染病例比例虽然差异无统计学意义，但试验组较对照组有所降低。见表2。
3 讨论
目前，在国内大多数医院结直肠手术术前肠道准备依然采用以术前口服抗生素及导泻或机械灌肠为主的3 d法肠道准备法，然而口服抗生素及导泻会杀死肠道内大部分正常菌群，导致肠道菌群失调，破坏肠道黏膜屏障，损伤肠道的免疫功能[1]。20世纪90年代快速康复外科概念的提出，认为传统的禁食与导泻将导致患者处于脱水状态，从而易发生麻醉低血压及术后肠麻痹，而不进行机械性灌肠，有助于减轻肠道黏膜屏障的损伤。本试验通过术前3 d给予患者免疫微生态营养代替传统肠道准备中口服抗生素，术前1 d给予患者口服恒康正清（主要成分为聚乙二醇电解质），不进行机械性灌肠，术中观察肠道清洁情况与传统相比无明显差异，证明通过术前应用免疫微生态营养能够达到准备肠道的目的。
肠道菌群移位最主要特点为包括双歧杆菌和乳杆菌在内的厌氧菌数量的明显减少，大肠杆菌大量繁殖，容易造成炎症反应和代谢紊乱[2]。因此纠正菌群紊乱降低全身炎症反应及高分解代谢，是防止肠道细菌移位的重要环节。益生菌能通过与肠上皮细胞的特异性受体结合，有序地定植在肠上皮细胞表面，构成有层次的厌氧菌膜，一方面起竞争性占位性保护作用， 保护肠黏膜免受其他病原菌的黏附和入侵；另一方面，通过争夺营养和产生有机酸、过氧化氢等其他物质，抑制病原菌的黏附、生长和繁殖，从而发挥屏障效应。乳酸菌能有效地抑制鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、产气荚膜梭菌、艰难梭菌等致病菌的繁殖。谷氨酰胺目前认为是一种条件必需氨基酸，既能为氨基酸、蛋白质、核酸提供氮源，又能被氧化释放能量。Melis等[3]研究发现，谷氨酰胺对免疫系统以及维护正常的肠黏膜屏障功能起着重要的作用。Kozar等[4]通过空肠结扎与缺血/再灌注模型发现谷氨酰胺能够减少肠黏膜损伤，保持较完整的肌动蛋白骨架、较高的组织ATP水平及较低的肠黏膜通透性。
Rayes等[5]研究显示，免疫微生态营养可明显改善内毒素休克状态下的肠黏膜功能损伤，有效地降低门静脉血内毒素的水平、肠道细菌易位率和术后的感染率。Nomura等[6]研究发现，在给予益生菌制剂后，术后感染并发症明显降低（23% vs 53%，P=0.02）。国内学者[7]研究证实术前不给予患者口服抗生素进行肠道准备可以避免肠道菌群失调、损害肠屏障功能而导致细菌易位，从而降低术后感染性并发症发生率。
直肠癌患者术前往往具有营养不良和免疫功能低下，手术创伤使机体分解代谢亢进使负氮平衡、低蛋白血症和高血糖症更加明显等，通常C反应蛋白水平高于正常，加上手术及围手术期的不当处理，可以加重患者的应激反应。术前给予肠内营养能够最大程度上纠正负氮平衡，保证患者术前能量及营养成分的供应并可以维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性，同时刺激消化液和胃肠道激素分泌，促进胆囊收缩，增加内脏血流，使代谢更合理，有利于减轻术后应激反应[8]。而术前谷氨酰胺、精氨酸的消耗大于合成使机体处于免疫抑制状态。补充谷氨酰胺可为体内肠道上皮细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等快速增生细胞提供重要的能量来源并促进肠黏膜上皮细胞及其相关淋巴组织和淋巴细胞对谷氨酰胺的摄取和利用，促进T细胞的合成，减轻术后的免疫抑制。
[参考文献]
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[3] Melis GC，Ter Wengel N，Boelens PG，et al. Glutamine： recent developments in research on the clinical significance of glutamine[J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2004，7（1）：59-70.
[4] Kozar RA，Schultz SG，Bick RJ，et al. Enteral glutamine but not alanine maintains small bowel barrier function after ischemia/reperfusion injury in rats[J]. Shock，2004，21（5）：433-437.
[5] Rayes N，Seehofer D，Müller AR，et al. Influence of probiotics and fibre on the incidence of bacterial infections following major abdominal surgery-results of a prospective trial[J]. J Gastroenterol，2002，40（10）：869-876.
[6] Nomura T，Tsuchiya Y，Nashimoto A，et al. Probiotics reduce infectious complications after pancreaticoduodenectomy[J]. Hepatogastroenterology，2007，54（75）：661-663.
[7] 赵宗刚，詹文华，彭俊生，等. 肠内营养制剂在结直肠癌术前肠道准备中的应用[J]. 肠外与肠内营养，2004，11（3）：174-176.
[8] 丁宏达，苏琪， 殷红专. 免疫微生态营养替代传统肠道准备在微创治疗结直肠癌中的应用[J]. 世界华人消化杂志，2013，21（10）：940-944.
（收稿日期：2013-07-26）
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