老年人腹腔镜胆囊切除术病例选择及围术期处理

【摘要】 目的 探讨老年人腹腔镜胆囊切除术病例选择及围术期处理。方法 老年人500例行LC术，中转剖腹手术6例，行胆囊大部分切除8例，9例术中经胆囊管胆道造行。结果 全组LC手术成功率98.8%，中转剖腹手术6例，全组无死亡及严重手术并发症。结论 老年人常伴有其他慢性器官疾病，手术耐受性较差，LC围术期危险性明显增高，应严格选择手术适应证，针对不同的伴随疾病采取相应的措施，术中应相对放宽中转开腹的指征，熟练的腹腔镜外科技术等是预防和减少并发症的关键。

【关键词】老年人;腹腔镜;胆囊切除术

Case select of laparoscopic cholecystectomy and perioperative therapy in elderly

MENG Yong,LIN Zheng-hai,WU Hua-tang.

Department of Laparoscopic Surgery. The First Hospital of Shantou University,Shantou,515041,China

【Abstract】 Objective To discuss the case select of laparoscopic cholecystectomy(LC)andperioperative therapy in oldly people. Methods Total 500 old patients were endured LC,6 of them were converted to open surgery and 8 cases were received sectional cholecystectomy.9 cases were received operative cholangiography during cystic duct. Results The success rate of LC was 98.8%. No death in all cases and no serious complications occurs. Conclusion Because oldly people often accompany other chronic diseases, their tolerance are fairly bad, while the risk of peri-operative period is obviously raised. Strictly selecting LC indictions, treating the accompanying disease properly, broadening the indication of converting to open surgery and skilled surgeon doing the operation are key factors to prevent and reduce complications.

【Key words】Elderly; Laparoslopic; Cholecystectomy

我国人口年龄结构正发生重大变化，老年人所占人口比例逐年增高。随着手术技巧和围术期处理技术的提高，越来越多的老年人胆石症患者接受腹腔镜胆囊切除数(LC， laparoscopic cholecystectomy)治疗［1］。但随着年龄的增高，老年人重要脏器功能减退，且多伴有不同程度的慢性器官疾病，如何根据老年人的临床特点，做好LC，减少LC的并发症显的尤为重要。本文就老年人LC病例选择及围术期处理与大家探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组500例，男164，女336，年龄60~89岁，平均66.8岁，合并心脏病27例，高血压病36例，肺部疾病伴肺功能障碍的14例，糖尿病41例，所有病例术前经B超、CT 或 ERCP 造影确诊。其中慢性胆囊炎394，急性期胆囊炎59，胆囊积液伴颈部结石嵌顿25例，胆囊萎缩22例。11例术前ERCP检查，4例胆囊未显影。平均术前准备4.9 d。术前检查发现有合并症 273 例, 约占54.6 %,其中高血压病 162 例,冠心病 19 例,心电图显示 S-T 段改变,不同程度的心肌缺血 11 例,糖尿病 65 例,慢 性支气管炎肺气肿16 例,其中两种以上合并症患者35 例。

1.2 手术方式 全麻和CO2气腹状态下行LC 500例，其中6例行胆囊大部分切除术，5例中转剖腹手术，5例术中经胆囊管胆道造影。

1.3 结果 本组无手术死亡率，无胆管损伤，6例术中中转部腹手术，4例术后胆漏，经保守治疗治愈，3例术后肺部感染，6例腹壁戳切口感染，3例术后病理证实合并胆囊癌。

2 讨论

2.1 病例选择 由于老年人机体主要脏器生理功能减退,且多伴有不同程度冠心病、动脉硬化、高血压、慢性支气管炎肺气肿、糖尿病等慢性疾病,因而手术及麻醉耐受性下降,而LC手术具有创伤小、出血少、患者痛苦轻、恢复快、并发症少等优点,为老年人胆囊结石手术治疗提供了新的方法,而且LC手术成功,更有利于老年人术后恢复,对有手术适应证的老年人胆囊良性疾病应先考虑选择行LC手术治疗。年龄大不应当成为老年人LC的禁忌证，但应重视老年人伴随疾病对LC的影响，充分掌握其适应证和禁忌证［2,3］。为降低老年人LC中转开腹率，避免术中及术后的严重并发症的发生，术前LC的手术难度评估非常重要。其中病史和体格检查以及B超检查最为重要。B超检查可以明确胆囊的大小，胆囊壁厚薄，胆囊内液性暗区是否清晰，结石大小及分布等［4］。老年人B超检查时，应特别注意胆囊壁有无局部隆起性病变，怀疑胆囊癌者应剖腹手术。对于消化不良、乏力、纳差、消瘦、贫血为主要症状者，应警惕是否合并有消化道肿瘤的可能。另外，对于怀疑有胆总管结石者，术前应做ERCP检查，ERCP检查胆囊未显影者，常提示LC手术困难。本组行ERCP检查4例胆囊未显行者LC时胆囊三角解剖十分困难。对于初学者来说，由于技术操作不熟练，术中处理突发情况经验不足，应严格选择手术适应证，对于患有严重的心肺系统或其他难以耐受全麻的疾病应为LC的禁忌证［5］。另外，合并有弥漫性腹膜炎，胆管炎，重症胰腺炎，晚期肝硬化，门脉高压症及凝血功能障碍，高度怀疑胆囊癌者应属LC的禁忌证。对于高龄合并心、脑、肺部疾患者，若胆囊炎症严重，胆囊三角关系不清，应果断开腹。

LC手术难度较大的情况多见于：①长期反复胆绞病发作，每次发作时间较长者；②急性胆囊炎病史超过72 h，查体时右上腹有腹膜炎体征，可触及肿大胆囊；③体温高，B超提示胆囊结石嵌顿伴胆囊积脓者；④B超提示胆囊壁增厚>0.4 cm或胆囊>10 4 cm2者;⑤ERCP检查胆囊未显影者。

2.2 围术期处理 老年人行LC手术的为手术期处理十分重要。因为老年人常伴有心、脑血管疾病、高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病，特别是全麻和CO2气腹对患者生理机能的影响，这些都增加了手术的危险性和难度。本组老年人500例，部分合并其他器官慢性疾病，无死亡病例及严重的手术并发症发生，这与我们重视老年人LC术围术期处理有关［3,4］。充分进行术前准备,能有效控制合并症,对提高 LC 手术成功率, 降低并发症极为重要。因此术前予B超、CT 或 ERCP［6］ 明确诊断外,还常规予心电图、心脏彩超、胸部X 线检查、肝肾功能、生化检查及血尿粪常规及出凝血时间检查, 以力争对重要脏 器功能有全面的评价［7］。

对于冠心病、心肌缺血患者,适当给予营养心肌、扩张冠脉药物,对于心肌梗死者系手术禁忌证,需经积极治疗,病情稳定6个月以后才考虑手术［8］。冠心病患者术前可口服镇静剂，硝酸酯制剂及β受体阻滞剂，术中及时预防与矫正导致心肌缺氧增加及冠状动脉供血不足的因素，对于较严重的心律失常如频发或多源的室性早搏，术前需严格的内科治疗，病窦综合征患者术前安置临时起搏器；对于快速心室率伴心房纤颤患者，应使用洋地黄制剂，使心室率控制在80~90次/分，术前对于较重的心脏疾病确需手术时，应请心内科医师协助处理。

高血压患者，由于术前患者的紧张状态，麻醉诱导，全麻气管内插管，以及CO2气腹等均可使血压进一步升高，并发心、脑血管意外的机率升高。对于高血压患者予口服降压药、术前血压控制在150/90 mm Hg 以下,降压药用至手术当天, 以免停药后反跳激发心血管意外。急诊手术或术中血压过高时，应选择作用快，持续时间短的降压药，如硝酸甘油，阿福那特等。

对于糖尿病患者，术前应控制饮食，口服降糖药。手术前空腹血糖应控制在5.56~8.33 mmol/L范围之内，尿糖(+)以下；急诊手术，使血糖控制在11~14 mmol/L范围，最高不超过20 mmol/L，虽有酮症但无明显酸中毒时，亦可手术，但术前1~2 h即开始静脉持续滴注胰岛素，控制血糖以防止高血糖，酮症酸中毒。术后根据血糖情况继续使用降糖类药物。本组糖尿病65例, 均未发生腹腔，仅6例发生切口感染。

对于慢性支气管炎，肺气肿，哮喘等肺功能不全患者，术前戒烟,并行肺功能检查，最大通气量应在60%以上。术前给予祛痰止咳，解除支气管痉挛，吸氧，应用抗生素预防及治疗感染, 术后给予超声雾化，早期下床活动，,鼓励患者深呼吸及咳嗽排痰等［9］。本组3例发生术后肺部感染，均为急诊手术。因此择期手术时，术前应使病情稳定后再行LC，术中严密监测呼吸功能情况，保持动脉血SaO290%以上，CO2分压低于6.4 Kpa(48 mm Hg)，尽量缩短手术操作时间。

总之，高龄不是LC手术的禁忌证［10］。严格掌握手术适应证,加强围术期处理及术中术后严密监测,加强术中术后并发症预防,老年人LC 手术是安全可靠的,且更为适合。术中应相对放宽中转开腹的指征，熟练的腹腔镜外科技术等是预防和减少并发症的关键。

参 考 文 献

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