摘要：持续性植物状态的促醒治疗是一个医学难题。本文就近年持续植物状态的促醒治疗作一综述。
关键词：持续性植物状态 促醒 治疗
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1008-1879(2012)02-0013-02
持续性植物状态 (persistent vegetative state,PVS)是一种特殊类型的意识障碍，是指持续性的认知功能丧失，但保留植物性功能，如心跳，呼吸，血压和睡眠，醒觉周期等。美国神经病学院（American academy of neurology，ANN）对植物状态的临床定义是：“身体周期性清醒和睡眠，但是没有任何具有认知或能够对外界的事情或刺激所表达出行为或大脑新陈代谢的证据。”当这种认知丧失持续超过一段时间后，这种情况被称为持续性植物状态（Persistengt vegetative state，PVS）。这一称谓是Jennett和Plum［1］于1972年首创的。美国近年来统计全国约有10,000～25,000成人和4,000～10,000儿童处于植物状态。我国尚无准确的统计资料,初步估计我国约有70,000～100,000患者［2］。颅脑损伤年发病率为55.4/10万人口，患病率783.3/10万人口，中重度颅脑损伤占5%-9%，重度颅脑损伤造成的持续性植物状态不在少数［3］。随着社会医疗保障的逐步完善，以及现代急救医学的发展，急症危重患者的病死率已明显降低，患者脱离濒死险境进入持续性植物状态的情况越来越多，植物状态的患者死亡率高，疗效及预后差。植物状态即使恢复，也多数是意识的恢复与功能的恢复相分离，即意识恢复后功能远远没有或仅仅部分恢复，因而生活质量多数较差且不具备生活自理能力，致残严重，目前植物人已成为严重威胁人们身体健康的破坏性疾病。由此导致的人力、物力、财力上的支出给国家、企业、社会、家庭造成沉重的负担。持续性植物状态的治疗已成为国内外重点关注的问题，如何使患者受损的神经功能得到恢复和改善仍是一个世界性的难题［4］。因而对植物状态的患者进行综合治疗值得我们深入研究。
导致植物状态原因较多，但主要是颅脑外伤和脑血管疾病，此外，电击伤、一氧化碳中毒脑病、心肺复苏后、休克等造成的脑缺血缺氧性损害等也会引起。病理上多为弥漫性大脑皮层、下丘脑、中脑等部位的病变及广泛的脑白质损害。目前多数学者同意植物状态主要是皮层广泛严重的损害使高级神经功能受损而脑干结构相对完好,从而可保持觉醒状态。但由于病因不同，表现复杂，作为一种临床综合征，其病理解剖及机理尚不完全清楚。
目前，对于VS的治疗是临床神经科学的一个难题，尚无绝对肯定有效的治疗措施［5］。目前对植物状态一般采用护理、营养保障、药物治疗、祖国医学、高压氧治疗、神经电刺激、神经移植、康复措施以及家庭关怀等处理手段［10］。由于大脑结构与功能的高度复杂性远远没有被搞清楚，病因不同，表现复杂，作为一种临床综合征，植物状态的病理解剖及机理尚不完全清楚，任何一种单一疗法都难以达到理想的治疗效果。例如，一般性药物治疗包括对患者全身各种疾病以及引起植物状态的原发疾病的常规治疗、对症及支持治疗。但由于大脑结构与功能的高度复杂性远远没有被搞清楚，病因不同，表现复杂，目前没有哪一种药物具有独到的可以包揽全局的作用［5］。神经电刺激是国际上目前采用的手段之一，自1982年Komai首次报道应用ScS治疗PVS以来,近10余年来被神经外科医生应用于对PVS的促醒，已取得一定效果,但对该法仍存在争论［6，7］。③高压氧疗法是以提高血氧张力，增加血液中的物理溶解氧，改善脑细胞的供氧，使部分处于功能可逆状态的脑细胞恢复功能。其思路有道理，临床治疗中也有一定疗效。但是，依据中医观点，脑的生成与营养，除氧气之外，还离不开五脏六腑之精气。其中肾精，为脑生成的原始物质，而脾胃生化的水谷精微，则是补养脑的源泉。所以，单靠补充氧气促醒是不够的，也是不全面的［8］。神经干细胞移植，此技术是目前热点研究项目之一，是将外周造血干细胞诱导分化成为我们所需要的神经干细胞，再将其移植入脑组织后发挥一定的功能。但其实用性及可靠性有待进一步研究。
有研究表明目前各种疗法对植物人状态促醒率并不高有如下原因：①目前各种促醒持续性植物状态的方法较注重脑功能的恢复治疗，而对脑受损伤后引起的身体其他器官、组织衰退重视、研究不够，而这些器官、组织的衰退又恰恰是促醒的极大障碍。②刺激强度不够。运用外界刺激是促使“植物状态”患者意识恢复的必要手段，但目前的一些刺激方法如一般针刺和声、光、电等对大脑的冲击力不够，且缺乏刺激与主要治疗手段的有机结合［9］。因而对植物状态进行多模式治疗值得进一步研究。据中华物理医学与康复学分会统计，在植物人存活的患者中，如进行积极的综合性治疗，可以使60％的存活患者重新恢复和自立生活，并使10％的患者能恢复较轻的工作。
对植物状态进行多模式治疗包括：营养支持、药物治疗、高压氧、各种感觉刺激、功能训练、按摩、理疗、言语疗法、针刺、中药内服。营养支持可增进机体抗损伤能力,减少并发症及促进神经功能恢复,营养支持是患者维持生命体征和基本体能的根本保证［10］，药物醒脑静注射液可以透过血脑屏障直接作用于中枢神经系统，其作用机理大致为开窍醒脑，改善脑供血，清热凉血，减轻脑水肿，清热解毒，抗炎，止痛，起到保护缺血后神经元作用［10］。高压氧可以：①提高血氧张力，增加血氧含量，提高组织的氧储量、血氧弥散率及有效弥散距离。②降低颅内压，减轻脑水肿。③改善脑微循环。④改善脑干网状激活系统功能，促进昏迷觉醒［2］。各种感觉刺激，有利于提高中枢神经系统的紧张度，降低患者觉醒阈值，从而提高大脑皮质网状系统不正常的抑制状态,改善意识障碍,保护正常脑细胞和脑干功能［12］。功能训练可使感受器接受传入冲动，增强肢体本体感觉输入，促进大脑皮质功能和脑干功能的可塑性发展，使丧失的功能重新恢复，预防废用性肌萎缩，维持关节活动范围，放松痉挛肌肉，促发主动运动［10］。按摩、理疗可改善脑瘫痪肢体的血液循环，降低肌张力，促进功能恢复，延缓和防止肌肉萎缩。大脑受损后，正常脑细胞和平时受抑制的神经通路可替代或脱离抑制以适应受损后的脑机能变化，针刺刺激可进一步影响脑干网状结构和大脑皮层的兴奋水平，起到促醒作用［13］。言语疗法为患者苏醒后恢复功能,重返社会打下了良好的基础,总之,各种康复治疗可能使病灶周围神经重塑，发生功能重组或轴索发生新的侧支，建立新的突触联系,经功能得以恢复，部分恢复或代偿,从而使患者意识得以恢复［10］。本病多发生于各种严重疾病之后，且病程较长，引起的脏腑功能衰退使气血津液不足，导致脑充养失常，病机方面存在气血亏损的特点，补益气血，开窍醒神中药内服能扶助正气。以开窍醒神为治疗大法，针刺头部醒脑开窍之要穴和对神志病有特异性作用的腧穴，能直趋病所，且经络沟通人体大脑和各器官、组织，四肢百骸，能够疏通经络，达到整体治疗的效果［14］。现代科学研究表明，针刺可直接扩张血管，增加缺血区氧和血流的供应PI，同时通过针刺对脑血管的收缩作用，增强血管阻力，减少血流量，减低血管通透性;打断缺氧一脑水肿一代谢障碍的恶性循环，有效降低颅内压，减轻脑水肿。激活脑干一网状系统的功能，提高神经细胞的兴奋性，使处于抑制状态的脑细胞重新苏醒，使椎动脉扩张，增加椎动脉血流量，使网状激活系统、脑干等部位氧分压相对增高，激活上行网状激活系统，提高其兴奋性，有利于改善生命机能活动，促进苏醒，促使患者精神活动恢复［13］。
现阶段，采用综合疗法治疗植物状态是必然的趋势，但相关的临床研究尚不足，鉴于植物状态对人类生存的严重影响，促醒治疗方法目前存在的问题，有必要对此开展临床研究，为植物状态促醒治疗提供新的研究思路，造福广大植物状态患者。
参考文献
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