COPD机械通气患者营养支持的研究进展

【关键词】 COPD； 机械通气； 营养支持； 研究

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.059

作为一种以气流受限不完全可逆为特征的疾病，慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的发病率和死亡率不断升高，在全球致死疾病中排名第6位[1]。WHO公布，10年后慢性阻塞性肺疾病将位居世界疾病经济负担的第5位[2]。对于抢救慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭相关的危重患者而言，机械通气是常用的方式之一，但使用机械通气常常合并营养不良[3]。在使用机械通气时，机体处于应激消耗状态，呼吸肌耗能减少，营养不良发生率高达74%[4]。营养不良使免疫功能降低，导致感染，最终出现呼吸衰竭，使机械通气患者撤机困难[5]。因此，对于COPD需要机械通气的患者，及时有效的肠内营养支持，可以降低呼吸机相关性肺炎的发生率[6]。近些年，国内外对于COPD机械通气患者使用的营养支持、营养评估进行了大量的研究，并提出一些新观点和见解，现综述如下。

1 COPD机械通气患者营养评估的多种方式的优劣

慢性阻塞性肺疾病是一种肺部慢性疾病，并可以累及到全身，如肌肉、骨骼和消化等系统，其中以营养不良较为常见[7]。慢性阻塞性肺疾病患者营养不良发生率高达70%左右，且营养不良程度与发病次数成正相关[8]。

很多国家陆续发布了相应指南，以此规范地指导临床进行肠内营养，其中欧美国家的指南常常为其他国家临床工作者借鉴[9]。现在临床工作者最常使用的营养评估工具有以下4种：微型营养评定（mini-nutritional assessment，MNA）、主观全面评定（subjective global assessment，SGA）、测定身体组成为主（body compsition assessment，BCA）和改良主观全面评价法（MSGA）。

MNA是Vellas等[10]提出的一种适用于老年患者的方法，能较早发现存在营养不良危险的人群，主要以体重、身高等指标进行评估。其结果MNA≥24为营养正常，23.5≥MNA≥17为潜在营养不良，MNA<17为营养不良。

SGA是一种纯临床主观评价法[11]。最初是用于外科手术患者的营养评估，后来推广成为各种疾病患者的营养评估[12]。其采用体重、饮食史、体征进行主要诊断，应激程度作为营养评估指标。其结果分为A、B、C三个阶段。

BCA这种营养评估工具，常常针对于住院患者使用[13]。其包括近3个月体重变化情况、肱三头肌皮褶厚度（TSF）等7项指标。每项指标分正常、轻中度营养不良和重度营养不良。

MSGA是对SGA进行改变后的一种评价方法，主要包括体重、饮食等指标[14]。每部分的分值为1～5分，总分7～35分，分值与患者营养状况成负相关。

SGA被当作简单的营养筛查用在COPD机械通气患者上[15]。Ulubay等[15]认为SGA可能是对COPD机械通气患者营养评估一个可用的方法。Günay等[16]对163例COPD患者采用SGA进行营养评估，指出SGA是一种用于COPD患者营养评估的简单实用的工具。而对于COPD患者常使用BCA进行评估，常在门、急诊及家庭中使用。近年来，有学者指出一些疾病过程，如感染、创伤等影响BCA的评分。罗勇等[17]学者对53例COPD患者进行SGA和BCA两种营养评估比较，指出SGA简单易操作，与BCA相关性较好，作为一种初筛试验，一般能满足对COPD的初步营养学评价，但对重度营养不良者，其敏感性略低，还需作BCA检查。而MNA早已被证明适用于不同的人群[18]。国外一个大型的研究表明MNA更适用于老年COPD患者的早期营养评估[19]。

2 COPD机械通气患者的营养支持方式

机械通气患者处于高分解状态，对营养的需求更高[20]。有文献[21]报道，COPD机械通气患者白蛋白显著降低。有研究表明，早期合理的营养支持可明显改善慢性阻塞性肺疾病患者的预后[22]。COPD出现营养不良的原因主要包括：消化功能障碍、营养摄取降低、能量消耗上升、机体代谢加速等原因。及时合理的营养支持对于COPD机械通气的患者的预后及疾病发展有着重要的作用[23]。

营养支持包括肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持和肠内营养（enteral nutrition，EN）支持两个途径。有研究指出，慢性呼吸衰竭急性加重期患者行机械通气支持治疗时，早期给予高脂低糖肠内营养疗法（EN）比早期给予完全胃肠外营养（TPN）效果更好，更能提高免疫力，减少并发症，缩短机械通气的时间[24]。冼乐武等[25]对40例COPD机械通气的患者进行研究，指出营养支持有利于COPD患者的康复，是降低其死亡率的重要手段之一。然而，单纯予以肠外营养支持，会导致多种不良反应及结果发生[26]。联合合理的肠内营养支持，已成为临床工作者共识[27]。同时肠内营养支持相比于肠外营养支持也有较多的优点[28]。

3 营养支持预防COPD机械通气患者并发症

机械通气能显著改善患者的氧合和通气，同时也会引起呼吸机相关性肺炎（VAP）等并发症[29]。合理的营养支持治疗更有利于AECOPD患者的康复，改善患者预后[30]。营养支持治疗可以明显改善急性期COPD患者的免疫功能，促进疾病的康复[31]。早期肠内营养可有效预防COPD机械通气患者应激性溃疡的发生[32]。王传湄等[33]对72例COPD机械通气患者进行研究，将其随机分成试验组（早期肠内营养组）和对照组（肠外营养组）各36例，结果试验组上消化道出血发生率明显少于对照组。

同时，早期肠内营养能明显缩短危重患者机械通气时间和住院时间，降低VAP发生率和病死率[34]。翟哲等[35]对60例COPD合并呼吸衰竭行机械通气患者进行研究，发现早期肠内营养治疗费用低，能改善COPD机械通气患者的营养状况，缩短机械通气时间，减少VAP发生率。而肠内营养不同的给予途径也会对VAP的发生率产生影响。鼻肠管喂养有利于减少有创通气患者中VAP的发生[36]。焦宪法等[37]学者选取64例重症呼吸衰竭机械通气患者作为观察对象，将其随机分为鼻胃管组和鼻肠管组，两组均给予肠内营养制剂进行对比研究，发现肠内营养对机械通气患者营养状况的改善有帮助，经鼻肠管方式行肠内营养的机械通气患者肠道耐受性好，呼吸机相关性肺炎发生率低。同时罗建江等[38]学者也通过研究指出，行鼻肠管进行肠内营养对呼吸机相关性肺炎的发生率较鼻胃管低，所以在机械通气时行鼻肠管进行肠内营养对呼吸机相关性肺炎的防治作用要优于鼻胃管进行肠内营养。

4 肠内营养支持的糖脂比例

对各种营养方式进行进一步细化，其中通过高脂低糖肠内营养支持改善机械通气COPD患者预后的报道比较少见。传统肠内营养支持，其中碳水化合物所占比例为60.9%，脂肪所占比例为23.7%，蛋白质所占比例为15.4%。太多的碳水化合物对患者预后不良，能够影响患者脱机[39]。而COPD机械通气患者本身肺功能较差，也会进一步加重高碳酸血症[40]。因此，控制碳水化合物的摄入是COPD机械通气患者脱机的关键之一[24]。脂肪提供的热能相比于碳水化合物高一倍，同时还能为体内提供必需的脂肪酸。有学者对高脂低糖对机械通气COPD患者肠内营养支持的作用进行了探讨，Angelillo等[41]分别给予慢性阻塞性肺疾病患者高脂低糖饮食（其中糖脂蛋白比为28%、55%、17%）和传统饮食，发现高脂低糖饮食患者二氧化碳生成量和二氧化碳分压更低；喂养15 d后，FVC、FEV1较治疗前明显提高。Cai等[42]报道，高脂低糖EN（糖脂蛋白比为28.2%、55.1%、16.7%）较低脂高糖EN（糖脂蛋白比为60%～70%、20%～30%、15%）更明显地改善慢性阻塞性肺疾病患者肺功能，降低二氧化碳分压和升高氧分压的作用更明显。国内研究显示，机械通气COPD患者营养支持治疗10 d后，高脂低糖EN（糖脂蛋白比为32%、50%、18%）对患者肺功能改善较传统营养EN（糖脂蛋白比为49%、35%、16%）更显著[43]。

5 探讨与展望

以上研究表明，无论是单一方式还是EN、PN混合，高脂低糖营养对COPD患者的支持作用优于常规营养和高糖低脂营养，对改善COPD患者呼吸功能是大有裨益的。但这些研究仅仅关注患者的肺功能情况，并未通过MNA评估患者的营养状况，也未对患者的预后及转归进行对比，因此有待进一步研究。

参考文献

[1] Tan W C，Ng T P.COPD in Asia：where east meets west[J].Chest，2008，133（2）：517-527.

[2]叶任高.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：57-63.

[3] Heyland D K，Dhaliwal R，Drover J W，et al.Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated，critically ill adult patients[J].J Parenter Enteral Nutr，2003，27（5）：355-373.

[4] Laaban J P，Kouchakji B，Dore M F，et al.Nutritional status of patients with chronic obstructive pulmonary disease and acute respiratory failure[J].Chest，1993，103（5）：1362-1368.

[5]杨小敏.机械通气病人的营养与护理[J].医学文选，2005，24（3）：447-449.

[6]袁慧峰，王建斌，李文放.早期肠内营养对机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎的影响[J].中国基层医药，2006，12（10）：1342-1343.

[7]张益辉，王泽球，杨柯，等.营养不良与COPD呼吸衰竭的临床关系研究[J].临床肺科杂志，2008，13（8）：968-969.

[8]朱解琳，李清，曹秀月.慢性阻塞性肺疾病患者营养状况与病情的相关性分析[J].中华护理杂志，2006，41（8）：712-714.

[9]韦军民.欧美外科营养指南解读[J].中国实用外科杂志，2012，32（2）：107-109.

[10] Vellas B，Guigoz Y，Garry P J，et al.The Mini Nutritional Assessment（MNA） and its use in grading the nutritional state of elderly patients[J].Nutrition，1999，15（2）：116-122.

[11]吴国豪.现代临床营养学[M].上海：复旦大学出版社，2006：19.

[12] Detsky A S，McLaughlin J R，Baker J P，et al.What is subjective global assessment of nutritional status[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，1987，11（1）：8-13.

[13]景秀琛，丁峰.改良主观全面营养评价法在血液透析患者中的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2002，11（3）：240-244.

[14] Gupta B，Kant S，Mishra R.Subjective global assessment of nutritional status of chronic obstructive pulmonary disease patients on admission[J].The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease，2010，14（4）：500-505.

[15] Ulubay G，Görek A，Ulasli S S，et al.Relationship among subjective global assessment，pulmonary function，and gas exchange in patients with COPD[J].Türk Toraks Dergisi，2007，8（1）：26-30.

[16] Günay E，Kaymaz D，Selçuk N T，et al.Effect of nutritional status in individuals with chronic obstructive pulmonary disease undergoing pulmonary rehabilitation[J].Respirology，2013，18（8）：1217-1222.

[17]罗勇，徐卫国，陈迎春，等.主观全面评价法对慢性阻塞性肺疾病患者营养状况的评价[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22（2）：100.

[18] Magri F，Borza A，del Vecchio S，et al.Nutritional assessment of demented patients： a descriptive study[J].Aging Clin Exp Res，2003，15（2）：148-153.

[19] Scichilone N，Paglino G，Battaglia S，et al.The mini nutritional assessment is associated with the perception of dyspnoea in older subjects with advanced COPD[J].Age and ageing，2008，37（2）：214-217.

[20]唐顺广，倪松石.鼻肠管在慢性阻塞型肺病呼吸衰竭患者中的应用[J].临床肺科杂志，2009，14（4）：462-463.

[21]俞森洋.现代机械通气监护和临床应用[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000：392.

[22]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.

[23]刘新玲.慢性阻塞性肺疾病的营养治疗[J].临床肺科杂志，2012，17（1）：124-125.

[24]王晓如，李群，陈宇清，等.COPD急性呼衰期肠内外营养支持的研究[J].临床肺科杂志，2004，9（6）：634-637.

[25]冼乐武，梁宗安.肠外营养对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的影响[J].中国呼吸与危重监护杂志，2002，1（1）：13-16.

[26]曹赋韬，姜东辉.不同营养支持对COPD机械通气病人肺功能的影响[J].肠外与肠内营养，2011，18（5）：287-290.

[27]黎介寿.对肠功能障碍的再认识[J].肠外与肠内营养，2008，15（6）：321-322.

[28]许风雷，买苏木，董旭南，等.危重症病人营养支持对免疫功能影响的临床研究[J].肠外与肠内营养，2006，13（4）：221-223.

[29]冯伯林，王莉芳.机械通气常见并发症及防治[J].中国医药指南，2011，9（30）：250-251.

[30]周晖，唐万平，颜晓玉.营养治疗对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者预后的影响[J].四川医学，2011，32（4）：515-516.

[31]陈嘉馨.营养支持对急性期COPD病人免疫功能的影响[J].肠外与肠内营养，2004，11（3）：177-179.

[32]佘红梅.早期肠内营养对预防COPD机械通气患者应激性溃疡出血的疗效观察[J].求医问药：下半月刊，2012，9（11）：251-252.

[33]王传湄，徐丽丹，江美芳.早期肠内营养对预防COPD机械通气患者应激性溃疡的效果观察[J].临床肺科杂志，2011，16（1）：45-46.

[34]李友伟，李生伟，吴传新，等.腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的防治[J].临床误诊误治，2006，19（8）：69-70.

[35]翟哲，高岩，毕宏远，等.慢性阻塞性肺疾病机械通气患者早期肠内营养的疗效观察[J].现代生物医学进展，2012，12（28）：5552-5554.

[36]张巨荣，王法霞，林转娣，等.鼻肠管与鼻胃管喂养在预防有创通气患者中并发呼吸机相关性肺炎的临床观察[J].临床医学，2011，31（7）：20-21.

[37]焦宪法，李伟丽，牛杏果，等.不同肠内营养方式对呼吸机相关性肺炎的影响[J].中华医院感染学杂志，2012，22（16）：3479-3481.

[38]罗建江，王欣，马红霞.不同肠内营养对呼吸机相关性肺炎的作用分析[J].临床肺科杂志，2013，18（7）：1233-1234.

[39]吴肇光，吴肇汉，吴国豪，等.实用临床营养治疗学[M].上海：科学技术文献出版社，2001：416-421.

[40]张懿韵，秦德英，倪小毅.高能低糖肠内营养液改善机械通气COPD患者的临床疗效[J].中国临床营养杂志，2006，14（1）：33-36.

[41] Angelillo VA，Bedi S，Durfee D，et al.Effects of low and high carbohydrate feedings in ambulatory patients with chronic obstructive pulmonary disease and chronic hypercapnia[J].Ann Intern Med，1985，103（6）：883.

[42] Cai B，Zhu Y，Ma Y，et al.Effect of supplementing a high-fat， low-carbohydrate enteral formula in COPD patients[J].Nutrition，2003，19（3）：229-232.

[43]骆一萍，柴惠红，朱明丽.高能低糖营养液在COPD机械通气病人营养支持中的疗效观察[J].肠外与肠内营养，2010，17（3）：138-140.

（收稿日期：2014-02-12） （本文编辑：欧丽）