[摘要] 目的 比较后腹腔镜与传统开放手术在泌尿外科疾病治疗中的临床效果，从而评价后腹腔镜在临床中的应用价值，为今后诊疗提供依据。 方法 选择2009年2月～2011年12月治疗的患者184例，包括43例肾脏切除术、47例肾上腺手术、37例行肾囊肿去顶减压术和57例输尿管切开取石患者，随机分为后腹腔镜组和开放式手术组，每组各92例。后腹腔镜组患者行后腹腔镜手术治疗，开放式手术组患者，行常规开放手术。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术中输血例数、患者下床活动时间、拔除引流管时间、住院时间以及术后并发症发生率。 结果 术后后腹腔镜组患者与开放式手术组比较，手术时间较短，术中出血量少，术中输血例数较少，患者下床活动时间早，拔除引流管时间较早，住院时间较短，各项指标差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。两组患者均无死亡病例；术后后腹腔镜组并发症发生率（0）低于开放式手术组（5.43%），差异有高度统计学意义（χ2= 6.982，P < 0.01）。 结论 后腹腔镜较传统手术在泌尿外科运用时具有安全、术后恢复快、并发症少等优势。
[关键词] 后腹腔镜；泌尿外科；临床效果
[中图分类号] R699 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）02（a）-0062-03
自1992年Gaurl首先应用后腹腔镜入路以来，随着医疗技术的不断进步，腹腔镜技术在腹部外科得到了广泛的开展与应用。后腹腔镜手术时经腹膜后间隙治疗腹膜后脏器疾病的微创术，手术入路直接，具有不干扰腹腔脏器、创伤小、痛苦少、恢复快、适应症多、并发症少的特点[1]，在泌尿外科中的应用具有明显的优势。本次研究通过比较后腹腔镜与传统开放手术在泌尿外科疾病治疗中的临床效果及并发症发生情况，从而评价后腹腔镜在临床中的应用价值，为今后诊疗提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年2月～2011年12月至四川省岳池县人民和成都空军总医院泌尿外科治疗的患者共184例，包括43例肾脏切除术、47例肾上腺手术、37例行肾囊肿去顶减压术和57例输尿管切开取石患者。将患者随机分为后腹腔镜组和开放式手术组，每组各92例。后腹腔镜组患者行后腹腔镜手术治疗，开放式手术组患者行常规开放手术。后腹腔镜组患者男51例，女41例，平均年龄（36.7±8.6）岁；开放式手术组患者男48例，女44例，平均年龄（35.6±7.9）岁。两组年龄、性别构成以及病例情况等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。所有患者均经泌尿系统B超、静脉肾孟造影或肾脏CT检查确诊为泌尿系统疾病，患者本人或家属均签署知情同意书，整个调查方案经过四川省岳池县人民和成都空军总院医院伦理委员会通过。
1.2 方法
所有患者均采用气管插管全身麻醉下完成手术，后腹腔镜手术组患者采用健侧卧位，腰部垫枕。于第12肋下缘与腋后线交界处下1 cm纵行切开皮肤约2 cm，作第1个穿刺点；腋中线与髂嵴交界处上方约2 cm建立第2个操作孔；腋前线与第10肋缘交界处下方2 cm建立第3个操作孔。在第1个穿刺点置入自制气囊，囊内注入空气500～800 mL，维持5 min；第2个操作孔放入腹腔镜。通过腹腔镜观察，建立第3个操作孔。应用超声刀清理腹膜外脂肪，切开侧锥筋膜、肾周筋膜后层。肾上腺切除时按照3个相对无血管间隙作为分离层面，解剖性地分离出肾上腺，夹闭肾上腺动脉、中央静脉后切除肾上腺；肾囊肿去顶时切开肾周脂肪，游离出囊肿并去顶；单纯性肾切除时在肾周脂肪和肾包膜间游离肾，在腰大肌深面肾门除游离肾动脉、肾静脉，Hem-o-lok夹闭三重后离断切除肾；根治性肾切时先在游离肾蒂，Hem-o-lok先夹闭动脉三重离断后再夹闭肾静脉三重离断肾蒂，再在肾周筋膜外整块游离切除带肾周脂肪、输尿管的肾；输尿管切开取石时，于肾下极腹膜后腰大肌前游离找到输尿管，再找到结石，用腹腔镜胆总管切开刀切开输尿管取出结石。术毕纵行扩大第1个操作孔取出切除组织，经第2个操作孔留置引流管。常规开放式手术组，在患者第12肋下缘做一切口，切口约15 cm，腹腔内的手术方式与后腹腔镜下手术方式基本相同，术毕由切口取出切除组织，腹膜后放置引流管引流。
1.3观察指标
将后腹腔镜组患者与开放手术组患者进行手术时间、术中出血量、术中输血例数、患者下床活动时间、拔除引流管时间、住院时间以及术后并发症发生率的比较。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 16.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，两两比较采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后效果评价
术后后腹腔镜组患者与开放式手术组比较，手术时间较短，术中出血量少，术中输血例数较少，患者下床活动时间早，拔除引流管时间较早，住院时间较短，各项指标差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表2。
2.2 两组术后并发症发生情况
两组患者均未出现血管破裂、腹腔脏器损伤及死亡。术后后腹腔镜组无并发症发生，开放式手术组发生泌尿系统感染3例，尿漏1例，切口感染1例，并发症发生率为5.43%，高于后腹腔镜组，差异有高度统计学意义（χ2= 6.982，P < 0.01）。
3 讨论
随着医疗技术的不断进步，腹腔镜技术在腹部外科得到了广泛的开展与应用，由于技术不断成熟、器械不断改进，后腹腔镜泌尿外科手术的适应证也不断的扩大[2]。由于腹膜后腹腔镜手术入路更直接，干扰腹腔脏器小，极少发生脏器损伤肠粘连及腹腔感染等并发症，同时能将腹腔图像放大5～7倍，便于精细操作，极大降低了出现副损伤的可能性，切除病灶也相对彻底，具有切口小、出血少、术中风险小、术后痛苦轻、恢复快、住院时间短、患者恢复正常生活和工作的时间短、术中及术后并发症少的优点[3]，能够明显降低与手术相关的病死率[4]，其微创化的优势明显，已成为泌尿外科腹腔镜手术的主要途径[5]。
本次研究通过对比后腹腔镜与开放式手术进行肾脏切除、肾上腺手术、肾囊肿去顶减压术、输尿管切开取石，比较手术时间、术中出血量、术中输血例数、患者下床活动时间、拔除引流管时间、住院时间以及术后并发症发生率，从而评价后腹腔镜在临床中的应用价值。有学者研究认为，腹腔镜肾囊肿去顶减压术是肾囊肿治疗的最佳选择，通常作为首选方法应用于临床，后腹腔镜肾囊肿去顶减压术具有创伤小、恢复快等优点，患者乐意接受[1]。后腹腔镜肾切除术也可以适用于肾脏良性病变、肾肿瘤等，因而后腹腔镜的肾上腺手术也被业界认为是肾上腺手术的“金标准”，治疗肾上腺疾病时，也可以作为首选手术方法[6]。此外，后腹腔镜手术还可应用于肾移植，目前动物实验已经证实具有可行性；对于泌尿系统的血管瘤和良性肿瘤也可选择后腹腔镜治疗，对有症状的良性肿瘤可以优先选择腹腔镜手术，无症状的良性肿瘤，用腹腔镜进行活检诊断也可行切除术，手术失血少、术后并发症不多、术后恢复时间短、手术准确率高；应用后腹腔镜进行肾切间取出结石手术，虽然存在肾门阻断困难，但是可以减少手术时应激因子的产生，具有成功率较高、失血量少、切缘组织残留少、并发症少、康复快等优点；对于寄生虫病的手术治疗也有临床应用基础，可用于肝脏寄生虫病的周围切除术及肝切除治疗。
本次研究的结果显示，后腹腔镜组患者与开放式手术组比较，手术时间较短，术中出血量少，术中输血例数较少，患者下床活动时间早，拔除引流管时间较早，住院时间较短，各项指标差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）；术后后腹腔镜组无并发症发生，开放式手术组发生泌尿系统感染3例，尿漏1例，切口感染1例，并发症发生率为5.43%，高于后腹腔镜组，差异有高度统计学意义（χ2= 6.982，P < 0.01），结论与同类研究一致[7-8]。尽管本次研究未发现后腹腔镜手术并发症患者，但文献报道，后腹腔镜手术对患者呼吸和循环功能产生多种影响，患者血CO2分压在充气后10 min即开始上升，并随手术时间的延长而缓慢增高，提示高龄和呼吸功能减退的患者应严格控制手术时间，以避免发生与CO2气腹相关的并发症，如皮下气肿、气体栓塞、纵隔气肿、心包积气、气胸以及高碳酸血症等[9]。血管损伤、脏器损伤、切口并发症、神经损伤及腹膜损伤也是后腹腔镜手术可能出现的常见并发症，其中腹膜损伤为后腹腔镜手术发生率较高的特有并发症，在进行手术时应注意避免[7]。
然而，部分患者对后腹腔镜手术认识不足，存在顾虑，认为后腹腔镜手术不如开腹手术直观可靠，一些较大型、较复杂的腹腔镜手术由于术中使用较多的特殊器械及耗材，使得手术总费用高于开腹手术，患者接受度受到限制，因此还需要加强后腹腔镜手术在患者中的认知程度。此外，也有文献认为，后腹腔镜手术虽然对腹腔脏器损伤小，但是属于侵袭性的手术操作，由于操作视野狭窄，解剖标志不如开放性手术清晰，并且，泌尿系统血管丰富，腹腔镜下难以控制血管出血，血流阻断难以实现，再加上对于操作医师来说，腹腔镜手术缺乏开放性手术的本体感觉触觉和三维空间定位，掌握难度大、技术要求高，需要术者在手术过程中不断体会及练习，熟悉腹腔镜下解剖标志及操作技巧，以将后腹腔镜创伤小、恢复快等优势充分发挥[5]。因此建议初学医师应循序渐进、先易后难，从简单的后腹腔镜手术入手，逐渐熟悉掌握，再不断增加手术种类，扩展后腹腔镜的手术范围。
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（收稿日期：2012-09-10 本文编辑：李继翔）
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