[摘要] 目的 探讨肝硬化合并上消化道出血患者的社区管理。 方法 39例肝炎肝硬化患者分为研究组（合并上消化道出血）15例和对照组（无出血史）24例，进行实验室检查、腹部B超检查，探讨对肝硬化合并上消化道出血患者的社区管理方法。 结果 与对照组相比，研究组WBC、PLT、GLO及PTA明显下降，PT明显延长；脾厚度、脾长径、门静脉内径、脾静脉内径均明显较高（P<0.05）。对研究组患者的饮食、心理等关键环节应加强护理。 结论 对肝硬化患者常规进行实验室及腹部B超等无创性检查，注意相关危险因素，同时应加强社区管理，以降低上消化道出血的发生率。
[关键词] 肝硬化；上消化道出血；社区；管理
[中图分类号] R575.2 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）15-47-03
The community management of hepatic cirrhosis patients with upper gastrointestinal hemorrhage
ZHANG Jinfu
Health Center of Niubaotun of Tongzhou District，Beiing 101114，China
[Abstract] Objective To explore the community management of hepatic cirrhosis patients with upper gastrointestinal hemorrhage. Methods 39 patients with hepatic cirrhosis were divided into study group （15 cases，with upper gastrointestinal hemorrhage） and control group （24 cases，without upper gastrointestinal hemorrhage）.The outcomes of laboratory examination and abdominal ultrasound examination were compared，the community management methods for the study group were discussed. Results Compared with the control group，the white blood cell（WBC），platelet（PLT）， globulin（GLO） and prothrombin activity（PTA） decreased greatly， prothrombin time（PT） increased greatly； the thickness and long diameter of spleen，inner diameter of portal vein and inner diameter of splenic vein were all higher （P<0.05）.For the study group，the key points such as diet，psychology should be given intensive nursing. Conclusion To decrease the occurrence of upper gastrointestinal hemorrhage，the hepatic cirrhosis patients should receive laboratory examination and abdominal ultrasound examination regularly， pay more attention to the risk factors；at the same time， intensive community management should be given to them.
[Key words] Hepatic cirrhosis；Upper gastrointestinal hemorrhage；Community；Management
肝硬化是临床常见的进展性肝病，我国多为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化及血吸虫性肝硬化。肝硬化后期以肝功能障碍和门静脉高压为主要临床表现，并发症包括上消化道出血、肝性脑病、腹水、脾功能亢进、继发感染等。其中，以上消化道出血为肝硬化最常见也是最严重的并发症之一[1]。上消化道出血多由曲张的食管下段和胃底静脉破裂引起，具有起病迅速、病情凶险和高死亡率等特点[2]，其肝硬化大出血病死率可高达11%[3]，是威胁肝硬化患者生命的急危重症。本研究选取2009年4月～2011年4月我辖区内15例肝炎肝硬化合并上消化道出血患者，进行上实验室检查及腹部B超检查，并与24例无出血史的肝硬化患者进行比较分析；同时探讨对该类出血患者的护理要点，以期加强预防，改善预后，降低病死率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年4月～2011年4月我辖区内肝炎肝硬化患者共39例，除外合并其他导致消化道出血的疾病。肝炎肝硬化诊断符合2000年《病毒性肝炎防治方案》[4]中制定的临床诊断标准。其中男31例，女8例，年龄35～74岁，平均（45.44±7.01）岁。包括乙型肝炎后肝硬化20例，丙型肝炎后肝硬化5例，酒精性肝硬化12例，其他2例。临床表现：呕血、黑便、上腹部不适、心悸、皮肤黏膜出血等。肝功能Child平均分级：A级13例，B级16例，C级10例。其中合并有消化道出血病史组患者组15例（研究组），男13例，女2例，年龄35～72岁，平均（46.60±6.56）岁；无消化道出血病史组患者24例（对照组），男18例，女6例，年龄36～74岁，平均（44.52±7.38）岁，两组性别（P=1.000）及年龄（P=0.658）差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 观察指标
所有患者均行血常规、肝脏生化、凝血功能，测定WBC、PLT、球蛋白（GLO）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）；进行腹部B超检查，测定脾厚度、脾长径、门静脉内径（PV）及脾静脉内径（SV）等。
1.3 统计学处理
应用SPSS14.0统计学软件包进行统计学分析处理，计
表1 肝硬化上消化道出血与实验室化验的关系（）
组别nWBC（×109/L）PLT（×109/L）GLO（g/L）PT（s）PTA（%）
研究组152.23±0.5043.66±14.0925.53±6.3517.68±3.2152.44±13.22
对照组243.44±1.0155.89±16.5632.64±5.4215.54±2.6767.28±18.34
t 4.6332.1381.8971.5601.971
P 0.0040.0220.0140.0410.011
表2 上消化道出血与腹部B超检查的关系（，mm）
组别n脾厚度脾长径PVSV
研究组1565.13±7.42162.66±11.67 13.20±11.4310.80±63.04
对照组2449.54±8.01134.01±32.4312.47±1.329.18±2.45
t 10.66313.2094.5901.508
P 0.0000.0000.0040.043
数资料用（）形式表示，计量资料用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 肝硬化上消化道出血与血常规、肝脏生化、凝血功能的关系
经统计，研究组WBC为（2.23±0.50）×109/L，PLT为（43.66±14.09）×109/L，GLO为（25.53±6.35）g/L，PT为（17.68±3.21）s，PTA为（52.44±13.22）%，与对照组相比，WBC、PLT、GLO含量、PTA明显下降，PT明显延长。见表1。
2.2 上消化道出血与腹部B超检查的关系
研究组脾厚度为（65.13±7.42）mm，脾长径为（162.66±11.67）mm，门静脉内径（PV）为（162.66±11.67）mm，脾静脉内径（SV）为（10.80±63.04）mm，均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 社区管理方法
3.1 社区宣教[1-3]
建立社区患者健康档案，详细了解其病程、发病时间、严重程度、出血原因等基本情况，发放健康教育小册子。住院患者在医院进行集中宣教，出院后采用复诊和电话回访方式对患者进行随访指导，每月至少2次，重点是检查患者对所教育内容的掌握程度和执行情况，并给予再教育。在社区随访中向患者及家属进行健康宣教，讲解疾病的发病机理、出血的诱发因素、临床特点、治疗方案及定期复查的重要性。除掌握肝硬化合并上消化道出血的基本医学知识外，还必须说明防止再出血的重要性。合理安排休息时间，保证充足的睡眠，防止过度疲劳。避免诱发食管胃底静脉破裂的因素，如剧烈咳嗽用力排便等。指导患者如发现头晕、心悸、出冷汗、恶心欲吐、黑便等应及时就医检查。根据患者的管理现状，结合管理理论，制订出个性化的管理宣教处方。
3.2 饮食指导
上消化道出血饮食基本原则为进食高热量、高蛋白质、富含维生素低盐、低脂肪、清淡的易消化饮食，适当限制动物脂肪；少量多餐，不易过饱；禁食烟、酒、辛辣、坚硬、刺激性的食物，以免损伤食管黏膜；并由社区营养师制定辅助治疗营养方案，供患者参考。
3.3 心理指导
（1）增强患者的自信心：出血患者往往担心不能尽快控制出血会危及生命，容易产生悲观、忧郁等不良情绪，社区医护人员要指导患者了解疾病的危险因素和治疗护理原则，关心体贴患者，针对患者的心理危机征象，巧妙运用语言技巧或借助他人的帮助，给予不同的护理干预。（2）取得家属配合：家属的言语和态度对患者的情绪有直接的影响，应做好家属的心理指导，缓解其紧张心理，与社区医护人员帮助患者放松心情。
3.4 身体护理
室内保持适宜的温湿度，经常通风换气，卧床时要多翻身，嘱咐家属经常帮患者变换卧位以预防感染。选用棉质内衣并及时更换，经常擦拭身体，可能的情况下可以洗澡。
4 讨论
本研究实验室检查数据显示，研究组WBC为（2.23±0.50）×109/L，PLT为（43.66±14.09）×109/L，二者均较对照组明显下降，表明合并上消化道出血者脾功能亢进更加严重。研究组GLO为（25.53±6.35）g/L，PT为（17.68±3.21）s，PTA为（52.44±13.22）%，与对照组相比，GLO含量、PTA明显下降，PT明显延长，表明合并上消化道出血者凝血机能明显下降。Zaman等[5]研究提示PLT≤88×109/L与食管胃静脉曲张显著相关。Madhortra等[6]认为PLT<68 000个/mm3对预测粗大食管静脉曲张的敏感性为71%，特异性为73%。郭德忠[7]发现，与健康者相比，肝硬化上消化道出血患者凝血功能指标PT、APTT、TT值均明显延长，FIB值明显降低（P<0.01），且肝功能分级愈差，凝血障碍愈明显，显示出凝血功能的变化可作为临床判定肝硬化损害程度及判断预后的重要指标。贾玉明等[8]对124例肝硬化住院患者进行研究，非条件Logistic回归分析显示，BPC、PT、门静脉内径、病程、不良生活饮食习惯、食道静脉曲张程度等是并发急性上消化道出血的危险因素。上述结论与本研究结果一致，即凝血功能下降与肝硬化上消化道出血相关，该实验室检测数据可作为预测肝硬化上消化道出血的重要指标之一。此外，研究组患者脾厚度为（65.13±7.42）mm，脾长径为（162.66±11.67）mm，门静脉内径（PV）为（162.66±11.67）mm，脾静脉内径（SV）为（10.80±63.04）mm，均高于对照组，表明肝硬化上消化道出血患者门脉压力明显升高，同时脾脏也发生相应改变，脾厚度>65 mm、脾长径>162 mm、PV>13 mm及SV>10 mm可作为上消化道出血的间接预测因素。
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因此，在社区每次慢性病随访中，应注意监测该病患者的白细胞、血小板、球蛋白，凝血功能及腹部超声脾脏测量值的变化，当球蛋白明显降低，PT延长和PTA明显下降时应警惕上消化道出血的发生，针对接近该检测范围的患者严密随访加强预防，从而降低肝硬化上消化道出血患者的病死率。社区每次慢性病随访中应注意对该类患者及家属的护理教育，包括饮食、心理、出院后和皮肤护理等关键环节进行护理，以减少上消化道再次出血的发生率[9-10]。
综上所述，对合并肝硬化并发上消化道出血患者，应强调社区随访中的实验室检查和腹部B超检查，在积极综合救治的前提下，精心护理，以减少患者消化道出血的反复性[11]，从而降低肝硬化上消化道出血患者的病死率。
[参考文献]
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[7] 郭德忠.肝硬化上消化道出血患者凝血功能与Child-pugh肝功能分级的关系[J].青海医药杂志，2010，40（1）：3-4.
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[9] 钟振洲，黎昌茂，刘向红.84例肝硬化并发上消化道出血治疗体会[J].中国现代医生，2010，48（3）：34.
[10] 时胜春.1例肝硬化合并上消化道出血患者的护理体会[J].中国当代医药，2011，18（32）：84-85.
[11] 王立娜.整体护理在肝硬化合并上消化道出血治疗中的应用价值[J].中国现代药物应用，2013，7（4）：97-98.
（收稿日期：2013-05-27）
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