[摘要] 目的 研究以病例为切入点的基础医学课程整合改革的实施过程及教学效果。 方法 将临床医学专业学生分为实验班和对照班，通过问卷调查及对学生考试成绩的对比分析，定性、定量地观察教学效果。 结果 实验班平均成绩为（79.50±3.47）分，高于对照班平均成绩（72.81±4.13）分，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；问卷调查结果显示，改革可激发学习兴趣，使学生的学习目标更加明确。 结论 新教学模式可提高教学效率，有利于学生对重要知识点的掌握及临床思维的培养。
[关键词] 医学课程；整合；病例
[中图分类号] G423.04 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）06（a）-0005-02
进入21世纪以来，医学的迅速发展给医学教育带来了严峻挑战，医学发展的超前性与医学教育的滞后性之间的矛盾越来越突出。医学生们普遍感到新课程越来越多，知识负荷越来越重，学习压力越来越大。如何缓解有限学习时间和急剧的知识增长之间的矛盾，为医学生营造一种轻松、高效的学习环境是医学教育者关注的重点，而解决该问题的唯一出路便是医学课程整合，更重要的是，只有课程整合才能体现医学及其发展趋势的特点[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取我校2009级临床医学专业学生90名组成3个实验班，每班按照标准班30人进行授课，以2008级临床医学专业学生30名作为对照班。两组教学环境等一般情况比较，差异无统计学意义（P ＜ 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 教学方法 实验班为“基础医学课程整合”的试点班，通过增设“以病例为切入点”的专题型整合课程实现教学目标。对照班按传统教学计划开设系统解剖学、组织学与胚胎学、生理学、病理学课程。实验班课程设计：由4~6人组成1个学习小组，在授课前先由授课老师把课程相关病例发给每个小组，学生围绕病例进行自学；进而小组讨论，每组选择代表发言；教师根据实际讨论情况，提供更多资料，引导学生不断深入地学习；最后由教师做出辅导总结，提出需要进一步深入思考和学习的问题。以泌尿系统为例，首先将与本节内容相关的病例引入，如慢性肾小球肾炎，授课教师提出问题，该病例临床表现有哪些特点，其辅助检查结果有哪些异常，引导学生进入肾脏的解剖、组胚、生理、病理等理论内容的学习，这样既激发了同学们学习的兴趣，又在一定程度与临床实践结合，可使整合后的内容让学生们自然接受，减少教育方式转换后带来的不适应。相应的理论内容讲授完毕，再回归病例，分析问题，巩固所学理论知识。
实验班与对照班授课教师基本相同，观察整合课程的实践效果。
1.2.2 调查问卷 从课堂情况、知识掌握情况、临床思维培养3方面设计问卷，共提出7个问题，每个问题答案以10分制计分，最高10分，最低6分，对实验班及对照班学生进行调查。
1.3 统计学方法
采用SPSS 14.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 学生调查问卷得分情况
由调查可知，在课堂情况、知识掌握情况、临床思维培养方面，新教学模式与传统教学模式相比有明显优势，实验班得分高于对照班，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。
2.2 学生理论成绩比较
课程结束后，分别对实验班与对照班考试成绩进行对比研究，结果显示，实验班平均成绩为（79.50±3.47）分，高于对照班平均成绩为（72.81±4.13）分，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。
3 讨论
3.1 传统医学教育模式的弊端
传统的医学教育采用的是“以学科为中心”的课程体系，这种课程体系虽然有许多优点，如学生容易适应、可以获得较为系统、完整的医学知识及任课老师的业务专长与其所担负的课程一致，使教学难度降低，从而保证教学质量等[2]。但随着医学院校招生规模增加和课程的增多，使这种体制存在的弊端更加扩大化，如学生数量大幅增长使得医学实践浮于表面，不能深入进行；学习内容的增加、重复使得学生们对新课程提不起兴趣；学科之间内容衔接不好、时间跨度增大使学生“学后忘前”的现象更为突出。
3.2 国内外医学课程整合改革情况及成果
从国际形势来看，1952年美国西余大学推出了以人体器官系统相关性学科为基准的横向综合性课程模式[3]；随后荷兰的林堡大学医学院形成了以问题为基础的纵向综合性课程模式，其课程的特征是打破了以学科为中心的界限，充分调动了学生自主学习的热情与积极性，提高了认识与解决问题的能力。新的综合性课程体系，对国际医学教育课程改革产生了重大影响。20世纪70年代，这一改革已遍及世界许多国家和地区，美国、加拿大、欧洲、澳大利亚和日本的不少医学院校部分或全部课程都进行了这种改革尝试，有的延续至今。
近年来，国内一些医学院校也在进行医学课程整合改革的尝试，如浙江大学医学院、复旦大学医学院、中国医科大学、锦州医学院、汕头大学医学院等，从不同层次、不同范围、不同程度开展课程整合[4]。改革已取得一定成果，虽然思路各有千秋，但都遵循化繁为简、使医学知识更加系统化的原则。
3.3 我校课程整合改革思路
目前，医学教育正从“知道全部知识”（know all）向“知道怎样学习”（know how）转变，通过教学手段促进医学生的临床思维正在逐渐受到重视[5]。在促进医学生临床思维的改革中，以问题为基础的学习 （problem-based learning，PBL）方式备受瞩目，其由加拿大Mc Master医学院的Barrows博士于20世纪60年代提出。PBL的核心是使用实际病例作为学习小组的讨论课题，让学生充分利用教学资源进行自学[6]。鉴于此，我校提出的课程整合指导思想是：遵循由形态到功能，由宏观到微观，由正常到病变，以相关病例为切入点，根据人体各系统的功能及其相互联系，逐一讲授基础医学知识，这就涵盖了系统解剖学、组织学与胚胎学、生理学、病理学等学科的内容整合。
3.4 课程整合改革面临的问题及相应策略
目前，医学院校大规模课程整合改革面临诸多问题，其中，较为突出的就是课程实施中的质量控制问题。为此，我校实施策略如下：
3.4.1 成立教学质量监控评估中心，对项目实施全过程实行质量控制 对基础、临床结合紧密的内容，每个环节都有专家严格审定、把关，支持质量监控部门独立、有效地行使职权，保证教改项目能够按照计划的质量及目标要求得以实施，实现教改工作程序化、标准化和规范化。
3.4.2 制订质量保证大纲 按照课程整合改革项目的特点和有关部门对质量的要求，提出明确的质量指标要求；确定课程改革各实施阶段的工作目标；针对实际的实施能力，提出质量控制点和需要进行特殊控制的要求、措施及相应的评价标准。
3.4.3 及时修订课程实施计划 在课程实施的不同阶段，均需在总结上阶段实施情况的基础上重新修订课程计划，以指导本阶段的项目实施及管理工作。
3.4.4 制订“三级督导制度” 各级督导人员按计划及随机进行课堂考评，对比实验班与普通班的教师授课情况与学生接受知识情况。
3.4.5 建立绩效考核制度 针对有些教研室对改革存在抵触情绪，除了必要的思想交流之外，及时制订有效的绩效考核制度，加深教师们对课程整合改革的理解与认识，提高其对改革的参与性与主体性。
3.4.6 建立信息数字化教学平台 针对困扰课程整合改革实施的教材问题，我校积极促进软件建设，加快教学信息化改革的步伐，建立了信息数字化教学平台。在分科教材基础上，通过制订整合教材内容提要，充分利用教务管理网络系统、精品课程网络平台及数字图书馆等，改变了传统的以纸质教材为主的模式，充分体现了“教材”的真正内涵。
总之，以病例为切入点，医学课程整合改革的初步实施表明，新的教学模式符合学生的认知规律，使学生学习医学的目标更加明确，能有效改善教学效果。当然，在改革的初期阶段，会遇到许多难题，解决问题的过程即是成长的过程。医学课程整合改革没有固定的模式，仍有很长的路要走，需要用发展的眼光积极投身改革。我校将在实践中探索，在探索中前行。
[参考文献]
[1] 冯泽永.医学院校的课程整合[J].医学与哲学：人文社会医学版，2009，30（2）：17-20.
[2] 莫国辉，莫云，张彩.中国国情与国际化背景下的医学课程改革探讨[J].中国高等医学教育，2009，（6）：89-90.
[3] 万学红，卿平，石应康.“从树干到树叶”：医学八年制课程整合的探索与实践[J].中国循证医学杂志，2009，9（4）： 367-370.
[4] 司道文，张宇新，杨林，等.“以器官系统为中心”的医学基础课程整合“三步走”的改革探索及设想[J].中国现代医学杂志，2009，19（14）：2238-2240.
[5] Jones R，Higgs R，De Angelis C，et al. Changing face of medical curricula [J]. Lancet，2001，357（9257）：699-703.
[6] 张晓林，刘爱平，杨安平.实验课程PBL教学实施方式的探讨[J].医学综述，2009，15（10）：1598-1600.
（收稿日期：2012-02-09 本文编辑：程铭）
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