摘 要：目的 探讨本地区发热伴血小板减少综合征患者发热期、多器官功能障碍期、恢复期三期D-二聚体、心肌酶谱和肝酶谱的动态变化规律，研究其临床意义。方法 我院2011年3月～ 2015年12月收住院的124例发热伴血小板减少综合征患者回顾性分析。患者入院及后每2 d进行D-二聚体检测，早晨采空腹静脉血送检心肌酶谱、肝酶谱检测，至恢复期患者出院，记录各数据，进行统计学分析。结果 发热期D-二聚体水平（2231.4±158.6）μg/L、多器官障碍期D-二聚体水平（1520.5±106.7）μg/L，与恢复期D-二聚体水平（321.9±35.3）μg/L相比，发热期、多器官障碍期D-二聚体水平明显升高，差异有统计学差异（P<0.01）；多器官功能障碍期AST（183.1±67.1）U/L与发热期AST（372.9±90.0）U/L、恢复期AST（95.8±34.3）U/L对比明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）；普通型AST水平（259.8±65.8）U/L低于危重型AST水平（428.6±140），差异有统计学差异（P<0.05）；普通型LDH（305.4±132.0）U/L、CK（284.4±118.0）U/L、CK-MB（96.5±18.8）U/L与危重型LDH（3902.3±187.4）U/L、CK（799.8±437.3）U/L、CK-MB（206.1±51.4）U/L对比差异有统计学意义（P<0.01），普通型ALT（96.66±42.16）、AST（156.1±37.1）与危重型ALT（372.9±61.6）、AST（651.8±34.3）比较差异显著，存在统计学差异（P<0.01）。結论 发热伴血小板减少综合征患者D-二聚体、心肌酶谱早期便出现异常改变，且病情越重，D-二聚体、心肌酶谱升高越明显，但肝酶谱的改变有一定的滞后性，早期检测D-二聚体、CK水平可以识别发热伴血小板减少综合征危重病例、D-二聚体、CK水平下降预示病情好转，可以指导预后。
关键词：发热伴血小板减少综合征；D-二聚体；心肌酶谱；肝酶谱
中图分类号：R446.1 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.03.026
文章编号：1006-1959（2018）03-0085-04
Abstract：Objective To investigate the dynamic changes of D-dimer，myocardial enzyme spectrum and hepatic enzyme spectrum in patients who have fever accompanied by thrombocytopenia syndrome during the febrile，multiple organ dysfunction and convalescence period，study on its clinical significance as well.Methods From March 2011 to December 2015，124 cases of fever accompanied by thrombocytopenia syndrome were retrospectively analyzed.D-dimer was detected every 2 days after admission.In the morning，fasting venous blood was collected to test myocardial enzyme spectrum and liver enzyme spectrum，and the patients were discharged from the convalescence period.The data were recorded and analyzed statistically.Results The D-dimer level was（2231.4±158.6）μg/L during the febrile period and（1520.5±106.7）μg/L during multiple organ dysfunction period.Compared with convalescent D-dimer level （321.9±35.3）μg/L，D- dimer level in febrile period and multiple organ dysfunction period was significantly higher than that in convalescent period（P<0.01）.AST level（183.1±67.1）U/L during multiple organ dysfunction period is significantly higher compared with that during the febrile period（372.9±90.0）U/L and convalescence period（95.8±34.3）U/L，the difference was statistically significant （P<0.05）.LDH of common type（305.4±132.0）U/L、CK（284.4±118.0）U/L、CK-MB（96.5±18.8）U/L compared with LDH of critical type（3902.3±187.4）U/L、CK（799.8±437.3）U/L、CK-MB（206.1±51.4）U/L， there was statistical difference（P<0.01）.And，ALT（96.66±42.16）、AST（156.1±37.1）of common type compared with critical type ALT（372.9±61.6）、AST（651.8±34.3），there was statistical difference（P<0.01）.Conclusion In patients with fever accompanied by thrombocytopenia syndrome，abnormal changes of D-dimer and myocardial zymogram occur at the early stage，and the more serious the disease is，the more obvious the increase of D-dimer and myocardial enzyme spectrum are in patients with fever accompanied by thrombocytopenia syndrome.But the change of liver enzyme spectrum has a certain lag，early detection of D-dimer and CK level can identify the fever accompanied by thrombocytopenia syndrome in critical cases，the decrease of D-dimer and CK level indicates the improvement of the condition.It can guide the prognosis.
Key words：Fever accompanied by thrombocytopenia syndrome；D-Dimer；Myocardial enzyme spectrum；Liver enzyme spectrum
发热伴血小板减少综合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS）是由SFTS病毒感染人体所引起，以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主要临床表现的新发传染病[1-2]。SFTS病毒具有泛嗜性，能破坏人体各种组织和细胞[3]，从而引起多器官系统的损害。本文就2011年3月～2015年12月我院收治的124例确诊的SFTS的患者，对其D-二聚体、心肌酶谱、肝酶谱进行动态观察， 现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年3月～2015年12月我科共收治SFTS患者132例，此次研究经过医院伦理委员会审核批准，排除既往有心脏病史及肝病史者，124例纳入研究。SFTS诊断符合《发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）》[2]诊断标准。患者均有在丘陵、山地、森林等地区生活、劳动或郊游史，76例有明确蜱虫叮咬史；中老年多，所有患者既往均身体健康，否认高血压、心脏病史及肝病史；其中男72例，女52例；年龄52～83岁，平均年龄（58.1±7.7）岁；住院时间15～25 d，平均住院（14.5±4.3）d；普通型82例，危重型42例；临床治愈105例，好转16例，死亡3例；发热124例，乏力124例；有纳差、恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状116例；出血症状40例；神经系统症状53例。
1.2方法 患者入院次日早晨空腹采血送检心肌酶谱、肝酶谱及D-二聚体， 后每2 d行心肌酶谱、肝酶谱及D-二聚体检验，至恢复期患者出院为止。心肌酶谱、肝酶谱检测：选用德国罗氏全自动分析仪（型号：COBS 8000）进行检测，谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸肌酶同工酶（CK-MB） 试剂源自罗氏诊断产品（上海）有限公司。D-二聚体试剂由西门子公司提供，检测机器为Sysmex CA-7000。
1.3病程分期 ①发热期：起病前7 d；②多器官功能障碍期：起病第7～13 d；③恢复期：起病第2周后，症状开始好转，检测指标开始恢复[4]。
1.4临床分型 普通型：初期外周血象白细胞（2.9～3.9）×109/L、 血小板（50～60）×109/L；ALT、AST变高；尿蛋白阳性（++或+++）；电解质检查钾、氯、钠、钙降低或无异常，可出现血、尿淀粉酶、血糖变高[5]。危重型：外周血象白细胞降低<2.1×109/L、血小板<30×109/L，AST>ALT5倍上限值。
1.5统计学分析 采用SPSS17.0统计软件包进行统计学处理，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2 检验；计量资料用（x±s）表示，组间比较用t检验，多组间比较用单因素方差分析，相关性研究采用直线相关分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1实验室检查 全部患者外周血白细胞计数都变少，白细胞1.0～3.0×109/L的61例， <1.0×109/L的25例，嗜中性粒细胞比例、淋巴细胞比例正常；血小板变低，82例血小板30～60×109/L，40例血小板低于30×109/L，2例血小板10×109/L以下；124例出现蛋白尿，程度不等，尿蛋白在+～+++，98例尿潜血阳性。
2.2 D-二聚体的检测结果 患者发热期（1520.5±106.7）μg/L、多器官功能障碍期（2231.4±158.6）μg/L、恢复期的D-二聚体水平（321.9±35.3）μg/L明显升高，与恢复期比较，统计学差异显著（P<0.01），恢复期D-二聚体恢复正常。普通型D-二聚体的水平（789.6±58.6）μg/L、危重型D-二聚体的水平（2920.5±156.3）μg/L，危重型组的D-二聚体水平升高明显高于普通型，差异有统计学意义（P<0.01）。
2.3心肌酶谱的检测结果 多器官功能障碍期与发热期、恢复期的AST对比，差异显著（P<0.05）；多器官功能障碍期与发热期、恢复期的LDH、CK、CK-MB对比差异显著，存在统计学意义（P<0.01），见表1。普通型与危重型的AST差异对比，存在统计学意义（P<0.05）；普通型与危重型的LDH、CK、CK-MB对比差异显著，存在统计学意义（P<0.01），见表2。
2.4 肝酶谱的检测结果 多器官功能障碍期与发热期、恢复期与发热期的ALT、AST对比存在差异（P<0.05），见表3。普通型与危重型的AALT、AST比较，差异显著（P<0.01），见表4。
3讨论
SFTS是一类新发的人兽共患传染病，是由SFTSV感染人体所引起，SFTSV为白蛉病毒属第三组病毒[1，6，7]，患者临床症状主要为发热、白细胞与血小板变少、胃肠道症状、血尿和淋巴结肿大等。该病常通过蜱虫叮咬散播，农村的发病率高于城市，发病季节主要在夏季与秋季。发热伴血小板减少综合征可破坏周身组织及细胞[3]，導致多组织器官受损。重症SFTS患者病情进展迅速，最终出现多器官功能障碍和中枢神经系统异常[8]。少数病例病情危重，出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）等多脏器功能衰竭死亡[9]。D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，与纤溶酶水解所形成的一种降解产物。D-二聚体源自纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，具有纤维蛋白溶解作用，增高或阳性多发于继发性纤维蛋白溶解功能亢进。一旦体内血管中有活化的血栓形成各纤维溶解活动，D-二聚体则变高[10，11]。很多疾病，造成体内凝血系统和或纤溶系统的激活，从而造成D-二聚体水平的升高，而且这种激活和疾病的病期、严重程度和治疗情况密切相关，因而在这些疾病中检测D-二聚体的水平，可以作为疾病分期、判断预后和指导治疗的一项评判标志[12]。
SFTS并发多脏器功能受损可能与以下因素有关：①发热伴血小板减少综合征能累及机体的诸多系统，继而造成多脏器损伤[13]，其毒性作用能对心功能造成极为严重的损伤， 导致机体出现中毒性心肌改变。②免疫损伤： 发热伴血小板减少综合征的发病或同免疫功能介导有一定关联，尤其是其病情严重程度、预后效果，同免疫功能的关系更为密切[14]。患者发病初期，若免疫功能较低，无法阻止病毒复制，靶细胞可能就会释放出大量细胞因子，导致机体各组织器官受损，肝损伤有一定的滞后性或同免疫损伤有关[15]。
研究显示SFTS患者发热期D-二聚体水平升高，早期D-二聚体上升幅度与患者病情严重程度成正相关。同时全部患者都存在心肌酶谱的异常变化，发热期心肌酶谱也有显著变化，特别是CK、CK-MB显著上升， 多器官功能障碍期各指标均处于高峰值，恢复期慢慢下降；普通型及危重型患者相比，CK 及CK-MB 在SFTS 发热期和多器官功能障碍期危重型患者心肌酶谱各指标变化幅度更大，两组升高幅度有非常显著性差异。而所有患者发热期肝酶谱升高不明显，ALT仅轻度升高，多器官功能障碍期及恢复期ALT呈逐渐升高趋势，危重型肝酶ALT升高显著，与普通型比较差异显著。本研究结果提示疾病初期以病毒直接侵犯为主，后期出现免疫反应，导致肝酶的升高；而早期血小板的下降诱发D-二聚体水平升高。
综上所述，早期检测D-二聚体及CK水平可以筛查危重病例，观察其动态变化可以了解病情转归、指导预后。
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收稿日期：2017-8-4；修回日期：2017-8-8
编辑/李桦
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