【摘要】 目的：探讨B超引导局部麻醉经皮肾镜取石术（PCNL）在上尿路结石治疗中的安全性和价值。方法：本组60例上尿路结石患者均在B超引导局部麻醉下行PCNL治疗。结果：60例均一期穿刺造瘘成功，54例一期成功行PCNL，6例患者因脓肾改行二期PCNL，总结石清除率为95.0%。手术时间为20～120 min，平均45 min，无严重并发症。结论：B超引导局部麻醉PCNL治疗上尿路结石具有创伤小、并发症少、恢复快、结石清除率高等优点，可作为肾结石或输尿管上段结石的治疗方法。
【关键词】 超声引导； 局部麻醉； 经皮肾镜取石术； 上尿路结石
经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治疗肾结石及输尿管上段结石的有效方法。PCNL的麻醉方式一般选择全麻或椎管内麻醉，采用局麻行PCNL的报道很少，本科2012年8月-2013年12月采用B超引导局部麻醉下PCNL治疗上尿路结石患者60例，效果良好。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选取本科2012年8月-2013年12月有手术指征的肾结石及输尿管上段结石患者60例为研究对象，所有患者均自愿选择B超引导局部麻醉下PCNL治疗，其中男20例，女40例；年龄18～70岁，平均43岁。肾结石15例，肾结石合并同侧输尿管上段结石30例，输尿管上段结石15例。结石长径2.0～3.5 cm，平均2.5 cm。所有患者有不同程度的肾积水，其中轻度肾积水10例，中度肾积水35例，重度肾积水15例。所有患者术前行静脉尿路造影（IVU）、泌尿系CT和超声检查明确诊断。
1.2 手术器材 东芝SSA-500A-3超声仪；COOK经皮肾穿刺扩张套件；雪力 7.5/10.0 Fr输尿管硬镜，EMS腔内气压弹道碎石机及沈大QB-1型腔镜灌注泵，美国科医人80 W钬激光，10 cm长9G注射针头。
1.3 手术方法 手术开始前10 min予静脉注射布托啡诺1 mg增加对疼痛的耐受。常规心电监护，鼻导管吸氧。取俯卧位或侧卧位。取患侧第12肋下或第11肋间与肩胛下角线、腋后线相交区域为穿刺区。轻度或中度肾积水患者需经预先留置的输尿管导管注入0.9%氯化钠溶液造成人工肾积水，利于超声引导穿刺。超声引导穿刺目标盏选择中后组肾盏或结石所在肾盏；在超声监视下，以10 cm长9G注射针头顺预定穿刺路径行穿刺点皮肤、肌层、肾包膜下、浅层肾实质逐层浸润麻醉（麻醉药物为2%利多卡因+1%普鲁卡因，按1：1比例配制，用量共为20～30 mL，平均25 mL）。超声引导肾穿刺针紧贴超声探头，沿超声方向穿刺，保证穿刺针在超声监视下经肾盏穹隆部进入目标肾盏，拔出针芯有尿液溢出或触及结石证实穿刺成功，引入导丝，在导丝引导下，注意宁浅勿深，使用F8～ F18筋膜扩张器逐级扩张，置入18F操作鞘，建立皮肾通道，以输尿管镜找到结石，以钬激光或气压弹道碎石机碎石，灌注泵冲出或取石钳夹取出结石；对直径大于2.5 cm的较大结石，则入镜观察位置无误后继续扩张到F 24，置入F 24操作鞘，经标准通道碎石取石。手术结束前留置5～7 F D-J管于输尿管内，留18 F肾造瘘管。依据根据主诉疼痛的程度分级法（VRS法），术中分别在穿刺、扩张、碎石取石时记录患者的疼痛程度。术后3～4 d复查腹部X线片，无明显残留结石者术后5～7 d拔除肾造瘘管，残留结石最大径>1 cm或有多个残留结石者，第一次术后5～7 d行二期PCNL处理，对最大径<1 cm较小残留结石予口服排石药治疗，或辅以体外冲击波碎石治疗，或予随访。
2 结果
10例患者术中诉无疼痛，50例患者诉患侧腰部有轻微胀感，术中无改变麻醉方式患者；60例均一期穿刺造瘘成功，54例一期成功行PCNL，6 例患者因脓肾改行二期PCNL，一期结石清除率为83.3%，总结石清除率为95.0%。手术时间为20～120 min， 平均45 min。本组无需输血病例，无肠管、肝、脾、胸膜、肺损伤病例，无改开放手术病例，无因出血而行选择性肾动脉栓塞病例。
3 讨论
随着微创泌尿外科技术的发展，经皮肾镜取石术（PCNL）已经成为一种安全有效的治疗上尿路结石的方法，被广泛运用于治疗上尿路结石[1-2]。
多数PCNL在硬膜外麻醉或全麻下进行[3-4]，但此两种麻醉方式存在一定的不足，如较高的麻醉费用、较长的麻醉恢复时间等[5]。硬膜外麻醉由于交感神经被阻滞而引起阻力血管和容量血管的扩张，患者常出现血压剧烈变化，并可有心律减慢和心脏收缩功能降低，严重者有猝死可能；高位的硬膜外阻滞可影响呼吸肌的运动，导致潮气量减低，血氧饱和度下降，呼吸功能不全；而低血压及呼吸功能不全，易造成脑缺氧而兴奋呕吐中枢，导致患者出现恶心、呕吐，增加麻醉管理难度及术中风险[6]。术后麻醉穿刺部位的慢性疼痛也是许多硬膜外麻醉患者的主诉。气管内插管全麻，可以进行有效的通气，防止患者缺氧和二氧化碳积蓄。但是气管插管全麻对麻醉深度的控制要求较高并增加医疗费用。而且，对伴有慢性心肺疾病的患者来说，可能难以承受全麻或硬膜外麻醉的潜在风险[7]。部分合并脊柱畸形等疾病患者无法行全麻或硬膜外麻醉。局部麻醉对机体内环境影响很小，极少引起患者的呼吸和循环功能变化，与硬膜外麻醉和全麻比较，局麻的并发症和死亡率均是最低的，也是最为安全的；局部麻醉术中患者处于清醒状态，医生可与患者适时交流，便于观察患者术中一般情况，必要时患者还可以做主动吸气、屏气等特定动作以配合术者更好地完成手术。随着PCNL技术的进步、术者经验的积累及碎石清石设备的改进，PCNL手术时间逐渐缩短，在PCNL中选择操作简单且副作用、风险较少的局部麻醉也成为可能。
肾脏、输尿管受交感神经和副交感神经支配，同时分布有内脏感觉神经，内脏感觉神经具有对切割、烧灼等刺激不敏感而对牵拉、膨胀和痉挛等刺激较敏感的特点。肾及肾包膜受脊髓胸10～腰2的感觉神经支配。肾脏的痛觉纤维分布较分散，对穿刺等刺激引起的锐痛并不敏感[8]。PCNL中可能的疼痛主要包括皮肾通道处皮肤肌肉的切割牵拉疼痛、扩张牵拉肾包膜引起的疼痛，以及肾集合系统内冲洗灌注压力增高所致的胀痛，而肾内碎石取石等锐性刺激并不引起明显的疼痛。穿刺部位皮肤肌肉的局部麻醉效果良好，肾包膜下、浅层肾实质注入麻醉剂，可增强对内脏神经的封闭效果，明显减轻内脏牵拉反射[9-10]，手术中以较细的7.5/10.0 Fr输尿管镜取代较粗的12 Fr肾镜，并辅以低压灌注，注意保持操作鞘的通畅，保持肾内低压，可以使患者无明显胀痛。因此局麻下行PCNL是可行的。
利多卡因和普鲁卡因是常用局麻药，对皮肤、肌肉、肾周局部麻醉效果良好。利多卡因是酰胺类中效局麻药，性质稳定，起效快，穿透力强，弥散广。普鲁卡因为酯类局麻药，局麻作用稳定，毒性小，作用时间45～60 min。普鲁卡因与利多卡因混合使用既保证了局麻的效果，又降低了局麻药的毒性反应，进而增加手术的安全性。笔者经临床实践证明效果良好。布托啡诺主要是激动K-阿片肽受体，对U-受体则具有激动和拮抗双重作用，静脉注射3～5 min起效，30 min血药浓度达峰值，作用时间为3～4 h，用于中度至重度疼痛，止痛效果是哌替啶的30～40倍，仅有轻微呼吸抑制作用，对心血管影响小，很少使血压下降，布托啡诺是非麻醉性药品，成瘾性低，使用方便[11]。笔者首先在超声引导下确定穿刺路径，选择10 cm长9G不锈钢注射针头做局麻针头，该注射针头在超声下表现为强回声，然后在超声全程监视下行穿刺路径皮肤到肾包膜下、浅层肾实质逐层浸润局麻，每次注射麻药前回抽无回血，局部注射麻药过程中针头能在B超机屏幕清晰显示，这样就能保证麻醉的部位和深度准确，从而保证良好的局麻效果，且减少局麻药用量，减少局麻药毒副作用的发生。本组60例患者，10例患者术中诉无痛，50例患者诉术区有轻微胀感，3例患者手术操作时间较长，时间120～150 min，术中追加一次局麻药，均能耐受及配合手术，目前尚无一例患者因为疼痛提前结束手术操作或改用其他麻醉方式；无发生局麻药毒副反应患者。本组患者一期结石清除率为83.3%，总结石清除率为95.0%。因此，在B超引导局部麻醉下行PCNL是安全有效的。
通过本课题的研究，笔者认为B超引导局部麻醉下PCNL的优点主要有：（1）无全麻或硬膜外麻醉相关的风险；（2）围手术期无需特殊护理，部分患者术后甚至可以步行返回病房，无需禁食，对患者的生理和心理影响较小；（3）患者术后恢复快；（4）降低了医疗费用。由于局麻下PCNL，肌肉松弛不够，并且受局麻有效麻醉时间的限制，因此要求术者要有丰富的PCNL手术经验和熟练的PCNL手术操作技巧，这样才能使手术顺利完成。为提高医疗质量，保证医疗安全，B超引导局部麻醉下PCNL应掌握其适应证，严格选择合适病例。以下情况可采用局麻下PCNL：（1）心理素质较好、较合作的患者；（2）PCNL术后残留的结石较小、残石数不多；（3）腰4椎体以上的输尿管上段结石[12]；（4）肾盂结石或简单的铸型肾结石[12]，直径小于3.5 cm，且肾脏有轻度以上积水；（5）估计手术时间不超过90 min；（6）患者有脊柱畸形等疾病不能行全麻或硬膜外麻醉[12]；（7）部分合并有心肺功能疾病不能耐受全麻或硬膜外麻醉的上尿路结石患者。
综上所述，在熟练掌握PCNL手术方法和操作技巧的基础上，掌握其适应证，选择合适病例，采用B超引导局部麻醉PCNL治疗上尿路结石是安全、有效的，特别是让合并脊柱畸形、心肺功能不全等疾病的上尿路结石患者有接受PCNL治疗的机会。
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（收稿日期：2014-02-12） （本文编辑：陈丹云）
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