中圖分类号 R544.1；R766 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2018）03-0386-04
DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.03.23
摘 要 目的：探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）与高龄（≥80岁）老年高血压（HP）的相关性及左旋氨氯地平对高龄老年HP伴OSAHS降压效果的影响。方法：回顾性分析90例高龄老年HP患者，根据是否伴有OSAHA分为HP组（30例）及HP+OSAHS组（60例），后者再根据OSAHS严重程度分为HP合并轻（20例）、中（21例）、重（19例）度OSAHS组（记为HP+OSAHS1、HP+OSAHS2、HP+OSAHS3组），所有患者均给予苯磺酸左旋氨氯地平片2.5 mg，1日1次，晨间顿服，给药4周，OSAHA患者给予持续正压通气治疗阻塞性呼吸暂停。4周后观察各组患者颈围、体质量指数（BMI）、呼吸暂停低通气指数（AHI）、指端动脉血氧饱和度（SaO2）、收缩压和舒张压（白昼、夜间及24 h）；采用Spearman秩相关性分析AHI、SaO2与收缩压和舒张压的相关性。结果：HP+OSAHS组患者的颈围、BMI、AHI、白昼收缩压、夜间及24 h收缩压和舒张压均显著高于HP组，SaO2显著低于HP组；HP+OSAHS2、HP+OSAHS3组患者颈围、BMI显著高于HP组，且HP+OSAHS3组>HP+OSAHS2组，SaO2显著低于HP组，且HP+OSAHS3组
关键词 左旋氨氯地平；睡眠呼吸暂停综合征；高龄；高血压
ABSTRACT OBJECTIVE： To explore the correlation between obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome （OSAHA） and elderly （≥80 year-old） hypertension （HP）， and the effects of levamlodipine on antihypertensive effect of elderly patients with HP complicated with OSAHA. METHODS： A total of 90 elderly HP patients were analyzed retrospectively and divided into HP group （30 cases） and HP+OSAHA group （60 cases） according to whether accompanied by OSAHA or not. The latter was divided into HP complicated with mild OSAHA group （20 cases， HP+OSAHA1 group）， hypertension complicated with medium OSAHA group （21 cases， HP+OSAHA2 group）， HP complicated with severe OSAHA group （19 cases， HP+OSAHA3 group） according the severity of OSAHA. All patients were given Levamlodipine besylate tablet 2.5 mg taken at a draught， qd， in the morning， for 4 weeks， while continuous positive pressure veritilation was given to treat the obstructive apnea in OSAHA patients. Neck circumference， BMI， apnea hypoventilation index （AHI）， SaO2， SBP and DBP （daytime， evening and 24 h） were observed in each group 4 weeks later. The correlation of AHI and SaO2 with SBP and DBP was analyzed by Spearman rank correlation. RESULTS： Neck circumference， BMI， AHI， daytime SBP， evening and 24 h SBP and DBP of HP+OSAHA group were significantly higher than those of HP， while SaO2 of HP+OSAHA group was significantly lower than that of HP group. Neck circumference and BMI of HP+OSAHA2 group and HP+OSAHA3 group were significantly higher than those of HP group； the HP+OSAHA3 group were higher than the HP+OSAHA2 group. SaO2 of HP+OSAHA2 group and HP+OSAHA3 group were significantly lower than that of HP group； the HP+OSAHA3 group was lower than the HP+OSAHA2 group. AHI， evening and 24 h SBP and DBP of HP+OSAHA group were significantly higher than 6those of HP group； the descending order was as follows：HP+OSAHA3 group>HP+OSAHA2 group>HP+OSAHA1 group. Daytime SBP of HP+OSAHA3 group was significantly higher than that of HP group， with statistical significance （P<0.001）； there was no statistical significance in daytime DBP among those groups （P>0.05）. Results of Spearman rank correlation analysis showed that evening and 24 h SBP and DBP were positively correlated with AHI （P<0.001） and negatively correlated with SaO2 （P<0.001）. CONCLUSIONS： OSAHA can induce the significant increase of blood pressure in elderly HP patients. Levamlodipine has different influences antihypertensive effect of elderly patients with HP complicated with OSAHA. The drug should be adjusted according to the patient’s condition.
KEYWORDS Levamlodipine； Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome； Elderly； Hypertension
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS） 是一种由于睡眠时上气道塌陷阻塞引起的反复呼吸暂停、通气不足，以打鼾、晨起头痛、白昼嗜睡、乏力、反应迟钝等为特征的常见睡眠呼吸障碍疾病[1]。OSAHS可引起高血压（Hypertension，HP）患者的血压进一步升高及血压波动，影响高龄老年HP患者血压的控制，尤其是同时合并多种基础疾病的高龄老年人，可进一步加重其他疾病，使其更易发生心、脑、肾等靶器官的损害，致其生活质量下降，造成了严重的家庭与社会负担[2]。左旋氨氯地平属第三代钙离子拮抗剂，能阻止钙离子跨膜侵入至平滑肌细胞，加速外周动脉血管扩张，减轻外周血管阻力，发挥降压作用，为临床常用降压药物。《中国高血压防治指南2010》指出，50%～80%的OSAHS患者合并有HP，约30%的HP患者合并OSAHS，在难治性HP患者中约80%有阻塞性睡眠呼吸暂停[3]。由于OSAHS可对患者HP及药物治疗效果产生影响，但关于OSAHS与高龄老年HP患者血压控制的相关性研究尚少，本研究重在探讨OSAHS与高龄老年HP患者血压动态的相关性，及常规剂量的左旋氨氯地平对伴不同程度OSAHS高龄老年HP患者血压控制的影响，进而指导临床更合理、有效的降压，降低伴发OSAHS的高龄老年HP患者心脑血管病的发病率、致残率、病死率，提高其生存质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2012年8月-2015年12月就诊于衡水哈励逊国际和平医院老年病科，年龄≥80岁的高龄老年HP患者共90例，均用苯磺酸左旋氨氯地平片[施慧达药业集团（吉林）有限公司；批准文号：国药准字H19991083；规格：2.5 mg/片]控制血压（2.5 mg，1日1次，晨间顿服，给药4周）。HP诊断标准参照中国HP防治指南[4]。根据患者是否合并OSAHS，分为HP组（30例）及HP+OSAHS组（60例），其中，HP组男性18例、女性12例，平均年龄（88.47±4.42）岁；HP+OSAHS组男性30例、女性30例，平均年龄（89.68±3.54）岁。根据多导睡眠监测仪（Polysomnography，PSG）监测的呼吸暂停低通氣指数（Apnea hypopnea index，AHI）将HP+OSAHS组患者分为3组：HP合并轻度OSAHS组（5次/h≤AHI<15次/h，HP+OSAHS1组，20例）；HP合并中度OSAHS组（15次/h≤AHI≤30次/h，HP+OSAHS2组，21例）；HP合并重度OSAHS组（AHI>30次/h，HP+OSAHS3组，19例），其中，HP+OSAHS1组男性12例、女性8例，平均年龄（89.95±3.62）岁；HP+OSAHS2组男性10例、女性11例，平均年龄（89.33±3.45）岁；HP+OSAHS3组男性11例、女性8例，平均年龄（89.79±3.72）岁。排除标准[5]：（1）合并其他已知继发性HP；（2）合并严重心脑血管并发征、心瓣膜病变、严重肝肾功能不全、心力衰竭；（3）合并鼻部疾患、慢性阻塞性肺气肿、肢端肥大症；（4）不同意或不能配合接受检查的患者。各组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。OSAHS患者均用持续正压通气（CPAP）治疗阻塞性呼吸暂停。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 基本临床特征监测 给药4周后，嘱患者检查当日洗头洗澡，常规测量身高、体质量、颈围及体质量指数（BMI）。两组均采用PSG监测AHI、脉氧仪监测指端动脉血氧饱和度（Arterial oxygen saturation，SaO2），监测时间至少为7 h。
1.2.2 动态血压监测 采用动态血压仪测量24 h动态血压，白昼（06：00-22：00）自动充气测压时间设定为每30 min测定1次，以平均值计算白昼收缩压及舒张压；夜间（22：00-次日06：00）则设定为每60 min测定1次，计算夜间收缩压及舒张压，再根据白昼及夜间血压，计算24 h收缩压和舒张压。
1.3 统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件对所得数据进行分析。非正态分布的计量资料以中位数和四分位数表示，采用秩和检验；计数资料采用χ2检验。符合正态分布的计量资料以x±s表示，多组间比较采用单因素方差分析；两两比较则采用Bonferroni检验。应用Spearman秩相关检验对AHI、SaO2与动态血压监测结果进行相关性分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 HP组与HP+OSAHS组患者的比较
2.1.1 HP组与HP+OSAHS组患者基本临床特征 治疗4周后，HP+OSAHS组患者的颈围、BMI、AHI均显著高于HP组，SaO2显著低于HP组，差异均有统计学意义（P<0.001），详见表1。
2.1.2 HP组与HP+OSAHS组患者动态血压监测结果 治疗4周后，HP+OSAHS组白昼收缩压、夜间及24 h收缩压和舒张压均显著高于HP组，差异均有统计学意义（P<0.001）；但两组患者白昼舒张压比较，差异无统计学意义（P>0.05），详见表2（1 mmHg=0.133 kPa）。
2.2 HP组与不同程度OSAHS+HP组患者的比较
2.2.1 HP组与不同程度HP+OSAHS组患者基本临床特征 治疗4周后，HP+OSAHS2、HP+OSAHS3组患者颈围、BMI显著高于HP组，且HP+OSAHS3组>HP+OSAHS2组；SaO2显著低于HP组，且HP+OSAHS3组
2.2.2 HP组与不同程度HP+OSAHS组患者动态血压监测结果 治疗4周后，HP+OSAHS各组患者夜间及24 h收缩压和舒张压均显著高于HP组，且HP+OSAHS3组>HP+OSAHS2组>HP+OSAHS1组；HP+OSAHS3组患者白昼收缩压显著高于HP组，差异均有统计学意义（P<0.05），各组患者白昼舒张压比较，差异无统计学意义（P>0.05），详见表4。
2.3 AHI、SaO2与动态血压监测结果的相关分析
为研究OSAHS与高龄老年高血压患者血压监测结果的相关程度，对AHI、SaO2与动态血压监测结果进行spearman秩相关性分析，结果见表5。
由表5可知，24 h收缩压（r2=0.830，P<0.001）、24 h舒张压（r2=0.813，P<0.001）、夜间收缩压（r2=0.793，P<0.001）、夜间舒张压（r2=0.637，P<0.001）与AHI呈显著正相关，而白昼收缩压和舒张压与AHI无显著相关性（P>0.05）； 24 h收缩压（r2=-0.619，P<0.001）、24 h舒张压（r2=-0.595，P<0.001）、夜间收缩压（r2=-0.473，P<0.001）、夜间舒张压（r2=-0.342，P<0.001）与SaO2呈显著负相关，而白昼收缩压和舒张压与SaO2无显著相关性（P>0.05）。
3 讨论
在高龄老年人所患疾病中，HP的发病率最高[6]，也是影响患者生命安全的常见病（如脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾衰竭等）的主要危险因素[7]。而高龄老年HP与一般成人HP的临床表现有较大差别，有以下几个特征：患病率高、脉压差大、血压波动大、并发症多且严重、易并发体位性低血压[8]。高龄老年人由于肌肉松弛及各种原发性疾病，极易并发OSAHS[9]。本研究显示，合并OSAHS的HP患者较无OSAHS的HP患者的颈围、BMI、AHI明显升高，SaO2明显下降；同时颈围、BMI、AHI、SaO2在HP、HP+OSAHS1、HP+OSAHS2、HP+OSAHS3组间均有显著差异，而与不同程度OSAHS呈正相关，产生这些改变的主要原因是咽部脂肪组织堆积可致颈围增加，致使咽腔狭窄，呼吸时的开放性下降，导致上气道狭窄进而产生气流阻塞，以致AHI的升高[10]。而HP+OSAHS各組患者夜间收缩压和舒张压均显著高于HP组，高龄老年患者极易发生中心性肥胖，内脏及腹腔内脂肪堆积，特别是夜间仰卧位时会使横膈抬高减小胸腔容积，影响上气道横径，这将致使夜间呼吸暂停增多[11]；高龄老年患者多易交感神经活性增强，加上夜间反复间断的低氧血症，引起心率增快、心输出量增加、全身血管阻力增加，导致夜间睡眠及早晨血压升高、血压昼夜节律的改变[12]。
研究显示，AHI、SaO2分别与夜间收缩压和舒张压呈显著正、负相关，这可能与血管活性物质增多使OSAHS患者反复发生低氧血症和高碳酸血症激活外周化学感受器和交感神经[13]，刺激内分泌器官释放肾素血管紧张素、内皮素-1和儿茶酚胺等[14]，进而导致血管平滑肌收缩和重塑有关。与此同时，OSAHS患者由于上呼吸道阻塞，需要增大呼吸动度才能补偿呼吸道阻塞引起的呼吸不畅，进而导致胸腔内负压增大，通过机械效应，使左右心室的前后负荷增加，最终引起血压升高。此外，OSAHS患者由于睡眠中反复持续性低氧血症，无论有无高血压，睡眠时血压均发生异常改变，血压失去正常昼夜节律变化[15]。此外，HP患者的AHI、SaO2与白昼收缩压和舒张压无相关性，这同时从侧面说明了夜间缺氧程度与夜间血压水平间存在相关性，最终引起了动态血压昼夜节律的改变；此外，与有可能也与左旋氨氯地平的早晨服用有关。
各组患者白昼舒张压比较，差异无统计学意义（P>0.05），这与OSAHS组患者长期缺氧，不仅在夜间可引起交感神经的活性均明显增加，而白昼有类似的交感神经活性的升高[16]，从而表现为升高夜间血压的同时也升高了白昼收缩压，而交感神经对白昼舒张压影响较小有关。
本研究还发现，HP+OSAHS1、HP+OSAHS2、HP+OSAHS3组的24 h及夜间收缩压和舒张压较HP组均显著升高，与OSAHS组患者心脑肾等靶器官在更长时间内处于较高血压水平的冲击，导致心脑血管并发症发生的可能性显著增加，并且夜间/白昼血压比值越高[17]，发生心血管事件的危险性越大有关。而本研究中，白昼动态血压仅白昼收缩压在HP组与HP+OSAHS3组有显著性差异。有研究显示，合并重度OSAHS组患者血氧长期处于低水平，通过慢性间歇性缺氧的机制引起外周化学感受器的敏感性增加[18]，在夜间睡眠及白昼清醒时，交感神经的活性均明显增加[19]，从而表现为升高夜间血压的同时也升高了白昼收缩压。年龄、病程是影响OSAHS相关性高血压的重要因素，随着年龄增长，压力感受性反射敏感性降低，动脉弹性减低，对内分泌、肾脏、血压的神经调节均有影响[20]。
综上所述，OSAHS可致高龄老年HP患者血压显著升高，低通气与血压呈正相关。同时，伴OSAHS高龄老年高血压患者夜间血压波动幅度大，因此对伴OSAHS老年高龄HP患者应重点控制夜间血压，调整左旋氨氯地平的服药时间、用量，适宜地联合用药。此外，高龄老年HP患者同时还合并多种疾病，多数是短时间内难以纠正的，这就决定了伴OSAHS老年高龄HP患者降血压治疗的综合性、平稳性和长期性。此外，对于高龄老年HP患者，应详细询问有无夜间打鼾、白昼嗜睡的病史，及时行睡眠仪监测及早发现OSAHS，及早治疗可采用联合给药以有效降低血压，预防并发症的发生，提高老年人的生活质量。
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（收稿日期：2017-06-30 修回日期：2017-12-22）
（编辑：刘明伟）
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