【摘要】 目的 总结感染性不明原因发热（FUO）患者的特点,以利于明确感染性FUO的病因。方法 对确诊的87例感染性FUO患者的病因和检查结果进行回顾性分析。结果 87例感染性FUO患者中,细菌性感染65例（74.7%）、病毒性感染15例（17.2%）、真菌性感染7例（8.0%）;经血清学或细菌学检查，明确诊断者47例（54.4%）,经支气管镜检查明确诊断者9例（10.3%），影像学检查明确诊断8例（9.2%）,组织病理检查明确诊断1例（1.1%）,临床综合诊断、经验性治疗明确诊断14例（16.1%）。结论 感染性FUO病因谱中，结核病是主要病因，有30例,占34.5%,诊断性抗结核治疗仍是诊断结核的主要手段,支气管镜在诊断感染性疾病中有重要作用。诊断性治疗需综合评估后运用。
【关键词】 不明原因发热； 诊断； 治疗
The clinical review of 87 cases of unknown origin caused by infection with fever XU Wen.The Public Health Clinic of Nantong University of Jiangsu Province, Nantong 226019，China
【Abstract】 Objective To evaluation patient characteristics,to clarify the etiologies of FUO caused by infection .Methods Etiologies and results of diagnostic tests were retrospectively analysised in 87 patients of fever of unknown origin caused by infection.Results Etiologies of FUO were as follows: bacterial infections 65 cases （74.7%）, Virus infections 15 cases （17.2%）,and Fungi infections 7 cases （8.0%）. 47 cases （54.4%）final diagnosed by Serology and Bacteriology,9 cases （10.3%） by bronchoscopy, 8 cases （9.2%）by imaging diagnosis,1 cases （1.1%） by histopathology and 14 cases （16.1%）final diagnosed by general inspection and diagnostic treat.Conclusion In our series,tuberculosis was found to be 30 cases（34.5%） of the infectious causes of FUO and diagnosed by diagnostic treatment was a main method. It was important to diagnose infections by bronchoscopy. Diagnostic treatment in FUO was applied after cautiously evaluated the results of diagnostic treatment.
【Key words】 Fever of unknown origin; Diagnosis; Treatment
发热不是独立的疾病，而是多种疾病的重要病理过程和临床表现。感染被认为是引起不明原因发热（FUO）的主要原因【sup】［1］【/sup】，并且感染的病原体种类繁多，临床表现较为复杂，到目前为止，仍为世界性难题。因此，笔者对2008年1月～2010年6月南通市区医院收治的87例感染性不明原因发热（FUO）病例进行了回顾性分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用回顾性分析方法，选择南通市区医院2008年1月～2010年6月因不明原因发热入院,最后明确诊断为感染性因素所致的FUO患者87例为研究对象，其中男性47例，女性40例，年龄18～80岁。
1.2 FUO诊断标准 发热持续2～3周以上,体温≥38.5 ℃,经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者【sup】［2］【/sup】。
1.3 观察项目 对患者的临床资料进行综合分析，包括一般情况、症状、体征、实验室检查、诊断及治疗等，最终诊断以出院诊断为准。
2 结果
2.1 病因分类 感染性疾病共87例,居前三位的分别为结核病30例,其中肺结核22例（包括结核性胸膜炎15例，支气管内膜结核4例，肺粟粒性结核3例）,肺外结核7例（膀胱结核3例,肾结核3例,肠结核1例）,结核性胸膜炎合并肾结核1例；肺部感染25例（甲型H1N1流感10例，肺脓肿7例，肺曲菌6例,支原体肺炎2例）；尿路感染20例；以上三种感染分别占感染性疾病的34.5%、28.7%、23.0%；其余为麻疹3例，败血症2例，伤寒、肺炎合并肝脓肿、感染性心内膜炎、真菌感染、传染性单核细胞增多症、艾滋病各1例,支气管异物1例。
2.2 确诊方法 根据血清学和（或）细菌学［包括血、尿、大便常规及培养，咽拭子（RT-PCR法），血沉（ESR），C-反应蛋白（CRP），肥大加外裴氏反应，血清嗜异凝聚实验，巨细胞病毒-DNA（CMV-DNA），艾滋病抗体（HIV-Ab），结核菌素试验等］确诊47例，占54.4%；支气管镜确诊9例，占10.3%；影像学（包括胸腹部CT，腹部B超，心脏多普勒彩超）确诊8例，占9.2%；各种穿刺术（包括胸膜腔穿刺、腹膜腔穿刺）相关检查确诊7例，占8.1%；淋巴结、皮肤活检确诊1例，占1.1%；肠镜确诊1例，占1.1%；临床分析和（或）依据诊断性治疗的反应诊断14例，占16.1%。
3 讨论
感染性FUO病原体中细菌和病毒是主要的因素。从2003年的SARS病毒到近期禽流感、甲型H1N1流感病毒的流行，表明病毒性疾病有上升及蔓延的趋势；而细菌的耐药和变异也有增快的趋势，如近期已出现因感染甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）引起不明原因发热的病例【sup】［3］【/sup】，因此，感染性FUO的病因仍需进一步的研究。
本组感染性疾病中，结核病、甲型H1N1流感、麻疹、伤寒、艾滋病、传染性单核细胞增多症，共46例，占感染性FUO的52.9%，说明病原体经呼吸道感染是感染性FUO的重要原因,艾滋病出现在普通人群,也表明了HIV有上升及蔓延的趋势。
本组结核病30例，占34.5%,为第一位，其中又以肺结核为主。所有结核病例临床表现为症状不典型,实验室检查淋巴细胞升高或正常，血沉增快，结核菌素试验阳性（PPD），以上检查阳性率虽较高，但为非特异性。PPD强阳性对确诊结核病有很大的作用，但PPD阴性也不能排除结核，还需注意是否使用激素和免疫抑制剂。痰找抗酸杆菌阳性虽是诊断肺结核的金标准，但检出率较低，本组痰找抗酸杆菌阳性6例，检出率约为20.0%,远低于实际发病人数。结核性胸膜炎16例,占结核病的53.3%,是本组结核病的主要原因。结核性胸膜炎患者大多无明显临床症状，伴有大量或中到少量胸腔积液，本组包裹性胸腔积液者1例。胸水特征表现为：渗出性，淋巴细胞数增高,单核细胞数>90%，胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA）>45 U/L。需注意的是结核性胸膜炎患者胸水肿瘤指标CA125可显著升高，与临床症状和实验室检查相结合，也可作为诊断依据。肺外结核患者症状不典型，部位难以确定，检查时应先考虑结核的好发部位，如脑膜、腹膜、泌尿系、肠道等，先无创检查，如影像学检查、支气管镜、肠镜等，后创伤性检查，如各种穿刺术、开腹检查。本组7例肺外结核病例，除1例经肠镜，送淋巴结病理检查而明确诊断外，其余6例病例均根据临床症状和实验室检查综合评估，诊断性抗结核治疗而确诊。因此，抗结核治疗仍为诊断结核的主要方法，抗结核药物至少三种以上，观察时间为患者体温开始下降为止。本组结核患者体温开始下降时间一般未超过4周，最长不超过6周，所以诊断性抗结核治疗时间以4～6周为宜。
本组甲型H1N1流感病例10例,占感染性疾病的11.5%，危、重症甲型H1N1流感患者伴有基础疾病、肥胖等高危因素，病情发展迅速，严重者可危及生命，流行期间应加强流行病史的询问，必要时查咽拭子，并同时口服奥司他韦。本组麻疹3例，共同表现为发热伴有皮疹，发病初期皮疹量少、稀疏，以躯干和四肢为主，实验室检查除淋巴细胞可增高外，血液、尿、粪培养、病毒血清学检测、免疫血清学检测均无明显异常，需做骨髓穿刺检查与血液疾病和结缔组织疾病相鉴别，但当皮疹出齐之后（以皮疹出至手心和足底为准），病情好转。
本组有糖尿病史、恶性肿瘤患者较多，如恶性肿瘤患者，尿路感染4例（均为男性），口腔真菌感染1例；糖尿病患者，尿路感染6例，肺脓肿3例，肺炎伴肝脓肿1例。免疫抑制患者如艾滋病伴有霉菌、梅毒、间质性肺炎1例。慢性支气管扩张患者伴有肺曲菌感染2例。所以伴有基础疾病者出现FUO，要首先注意是否为感染性发热，尤其伴有糖尿病和恶性肿瘤病史者，要注意深部脓肿和尿路感染。还需注意肝脓肿可出现反应性右侧胸腔积液，导致右侧压缩性肺不张，易误诊为肺炎。
本组经支气管镜确诊病例9例，包括支气管内膜结核3例，肺曲菌3例，肺脓肿2例，气管异物1例，共同特点为无明显临床症状，实验室检查非特异性，胸部影像学表现感染特征不明显，通过支气管镜检查获取培养物和组织，如痰液、支气管内膜组织，送痰培养和病理诊断，从而明确病原体。有文献报道，支气管镜可以有针对性地采集标本进行细菌学检查,可获得大面积肺泡及支气管分泌物样本,能尽早发现病原菌,纤维支气管镜下取痰液培养污染少,阳性率高,结果可靠、准确【sup】［4］【/sup】。尤其是支气管镜诊断和治疗肺脓肿作用显著【sup】［5］【/sup】，因此，支气管镜在诊断感染性FUO中有重要作用。
本组诊断性治疗而明确诊断者14例，占16.1%，其中尚不包括诊断性治疗失败的例数，可见诊断性用药的影响是不能低估的，除可导致药物热外，还可掩盖临床症状，导致实验室检查出现偏差，严重者可出现药物的毒副作用，因此，除避免滥用药物之外，诊断性治疗之前需综合评估，慎重使用。
综上所述，感染性FUO病因谱中，结核病是主要病因，诊断性抗结核治疗仍是诊断结核的主要手段,支气管镜在诊断感染性疾病中有重要作用。诊断性治疗需综合评估后运用。
参 考 文 献
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（收稿日期：2011-02-21）
（本文编辑：郎威）
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