【摘要】目的:总结整体护理在烧伤湿性医疗技术临床上的应用经验。方法:在烧伤湿性医行技术治疗的病人中开展整体护理,根据烧伤病人的特点结合烧伤湿性医疗技术的专科护理问题,制订行之有效的整体护理措施,总结护理经验。结果:通过开展整体护理,使护理质量全面提高,同时满足了患者的需求。结论:整体护理使病人对护士和医院的信任感和满意度明显升高;有利于护理工作的顺利进行,使护理质量有了很大提高;激发护士的学习热情;杜绝和减少差错事故的发生;合理利用人力资源,有利于病房的管理。
关键词:烧伤湿性医疗技术;烧伤;整休护理
中图分类号:R 473 文献标识码:A 文章编号:1671-4954 (2010) 04-282-04
doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.04.023
整体护理是以病人为中心,以护理程序为基础,以促进病人的健康为目标,以病人解决问题为目的新型护理模式。烧伤湿性医疗技术是一种应用中西医结合的方法治疗烧伤的新技术在烧伤局部创造一个生理湿润的环境,激活原位干细胞实现皮肤器官的再生修复。将整体护理应用于实施烧伤湿性医疗技术治疗的病人中,及时、有效、有序的护理活动使患的需求得到极大的满足,使护理质量有了很大提高,现将实施整体护理的做法及初步体会介绍如下:
一 明确目的
随着科学的发展和医学模式的转变,人们认识到 “健康”不仅是指人的躯体的健康,同时还要保持良好的心理状态和社会适应能力。健康日益受到人们的重视为了满足人们健康的需要,现代护理观念要求护理工作的内容亦不再只是简单的技术性操作和基本的生活护理,而是要把人看成一个整体的人,护理工作的中心由护 “病”转向护 “人” ,对病人实施整理。因此,护士在实施护理过程中要全面了解病人的社会的、心理的、生理的因素,并给予必要的帮助,以利疾病的康复。烧伤是较为常见的突发意外伤害,专家评估我国每年烧伤的发率为2%,常见的烧伤部位是人的头面部、颈部和四肢等易暴露的部位。烧伤不仅引起患者强烈的疼痛,而且还会因为患者担心愈后影响美观、功能而产生严重的心理负担。烧伤给受害者的身心健康带来较大的影响,对烧伤病人实施整体护理是十分重要的。
通过组织全科护理人员学习整体护理基本理论和墓础知识,明确开展整体护理的目的,树立整体护理的新观念,为整体护理的开展打下良好的基础。
二 开展方式
我科有病床26张,护士12人。开展整体护理病房护士人人参与,将每天上班护士分成两个护理组,负责所辖护理单元病员的全部治疗和护理。药疗、换药室、主班各设一名护士。针对烧伤病人普遍存在的护理问题制订统一的护理计划,再根据病人的个体差异和具体问题制订个人护理计划,每天坚持全科护理人员早查房制,做好危重病人的床边交接班工作,及时掌握全科病人的护理问题。病房重症病人,每天根据病人的具体情况由护士长负责调整护嘱,各班护士根据护嘱执行。
三 实施内容
根据烧伤病人的特点,结合烧伤湿性医疗技术护理特点,提出烧伤病人普遍存在的护理问题及护理措施如下:
3.1 皮肤完整性受损
3.1.1 目标:保护创面。创面规范应用MEBT/MEBO (烧伤湿性医疗技术的简称) ,使受伤的创面不再进一步受损,未受伤的皮肤完整不再损伤。
3.1.2 措施:烧伤创面尽可能早地应用MEBT/MEBO,使痕滞带组织的进行性损伤停止或转逆,达到保护创面的作用;同时,创面及时覆盖MEBO也可缓解和减轻患者烧伤创面的疼痛。按烧伤湿性医疗技术换药操作规程换药,4～6小时清理创面液化物一次,换药时动作要轻柔,应遵循清理创面液化物六项规定,即:创面不疼痛、不出血、不留液化物、不中断MEBO 、不干燥结痴,液化物及时清除是治疗成功的关键。保持床单位清洁整齐、无渣屑,及时更换湿污的一次性床单、枕套;每周更换被服一次,以避免和减轻理化因素对创面的不良刺激。加强对创面的观察,护士在每次换药时应注意观察创面变化,如:液化物的颜色、气味、量的多少,创面基底的颇色变化,创面愈合情况、是否有疼痛的改变、创是否发生红肿等情况,发现异常,及时报告经治医生,采取有效治疗措施予以纠正。每日观察重症烧伤患者体温4～6次,及时发现感染的倾向,采取有效措施预防和控制感染。每二小时协助病人翻身或翻身床翻身一次以预防褥疮的发生。
3.2 有感染的危险
3.2.1 目标:病人未发生感染,创面不痛或疼痛较轻、无肿胀、液化物无异味、液化物排除通畅等,WBC基本正常,伤口达到正常愈合。
3.2.2 措施:病室保持清洁、空气新鲜。保持床单清洁整齐,及时更换湿污的一次性床单、枕套;以避免和减轻理化因素对创面的不良刺激。做好病室消毒隔离管理,病房空气每日紫外线照射消毒二次,用浓度为0.025%的8.4消毒液擦拭地面,每日二次,床、床旁桌、门把手每日用浓度为0.025%的8.4消毒液擦拭消毒二次。严格执行MEBT/MEBO技术换药操作规程,严把消毒隔离关,做到:操作前先洗手,戴口罩、帽子,有条件的可穿一次性隔离衣;集体换药顺序应为:先换清洁创面,后换感染创面,澳抗阳性病人放在最后。大面积重症烧伤病人最好住单间病房,限制探视。对创面的处理,水泡液应用注射器抽吸或用剪刀低位将水泡剪破放出泡液,保留泡皮3～5天,可达到保护创面、减轻疼痛的作用,去掉腐皮。保持创面湿润、液化物及时清理、引流通畅;在创面处理过程中始终遵循无损伤性处理三原则:其一,无损伤性地早期保护治疗创面;其二,无损伤性液化排除坏死皮肤;其三,无损伤性地再生修复皮肤。遵循清除创面液化物六规定,保护创面。不同时期采取不同方式处理创面,以确保创面处理无损伤。正确执行医嘱,补液抗炎,预防感染;营养支持,提高免疫力,提高机体抗感染能力。
3.3 有体液不足的危险
3.3.1 目标:病人维持正常的体液量,水、电解质平衡,血压正常、尿量>1毫升/公斤体重/小时,心率正常、有力。
3.3.2 措施:尽快建立静脉通道,必要时可建立两条,选择大静脉,用以输血、输液、补充电解质、给药,注意根据病人情况调整输液速度。加强病人生命体征的观察,及时发现病情变化,根据病人的病情制定测量血压的次数,一般每2-4时测血压一次;大面积重症烧伤病人前期应留置导尿,观察病人每小时尿量、尿色、尿比重等;我们在临床得出的经验,对不能测血压的病人通过观察每小时尿量和尿液比重、心率和脉搏强度等指标间接判断病人有无发生体液不足的危险。正确记录病人24小时液体出入量,为医生治疗提供可靠依据。如发现异常,应及时报告医生。遵医嘱输入白蛋白和利尿荆,补充液体,保护肾脏、心脏、减轻水肿。预防性给予H2受体阻断剂或保护胃黏膜剂,以减少应激性溃疡的发生;一般儿童比成人更易发生应激性溃疡,多发生于治疗和恢复期(4周左右)要注意观察病人病情变化。
3.4 有低效性呼吸形态的危险(头、颈部烧伤、吸入性损伤、严重水肿)
3.4.1目 标:不发生窒息意外,血气正常。
3.4.2措施:摆好病人体位,给予斜坡位或半卧位,减轻水肿,以利肺扩张和呼吸。鼓励病人进行深呼吸,Qlh-Q2h,防止肺不张,以利气体交换。鼓励病人深吸气后进行有效咳嗽,清除痰液,以保持呼吸道通畅。做好气管切开准备,防止发生窒息。如患者行气管切开,应按气管切开护理常规进行护理,更换气管内套管每日两次,每次安装内套管时一定要固定好,以防脱出。吸痰时要先向病人做好解释工作,以减少病人的焦虑。根据病情需要,提供氧气,保持供氧通畅。鼓励并帮助病人变换体位,Q2h-Q3h,在病人能忍耐的情况下适当增加活动,以利痰液的排出。超声雾化吸入每四小时一次,或根据病人病情调整雾化吸入次数。有异常情况及时与医生联系。
3.5 有营养失调:低于机体需要量的危险
3.5.1目标:病人维持足够的营养摄入,表现为体重稳定,正常部位皮肤弹性好。
3.5.2措施:与营养师共同制定营养食谱,注意色香味美,满足病人营养需要。进食时不要进行换药等操作,为患者创造一个良好的就餐环境。如果可能让病人参与选择食谱。大面积烧伤患者早期禁食或不能经口进食,可给予鼻饲饮食,胃肠道是营养吸收和利用的最佳途径,若其功能正常,应积极利用。认真执行医嘱,根据药代动力学和药效动力学,合理给予胃肠外静脉高营养。准确记录24小时出入量(入量包括口服和静脉补液量),为医生诊治提供可靠依据。注意观察病人正常部位皮肤的弹性、色泽等变化。了解病人基础体重,如可能,用同一体重计,称体重Qd。根据要求准确留取血标本,为正确判断机体营养状况提供可靠依据。保持病人口腔卫生,口腔护理甲Q4h。
3.6躯体移动障碍
3.6.1目 标:病人在卧床期间各种需要得到及时满足,在机体条件允许范围内保持最佳活动能力。
3.6.2措施:床旁备呼叫器,教会病人使用,嘱病人有事及时进行呼叫。临床护士加强对重病人的巡视,及时更换液体,及时满足病人的各种需求。活动困难的患者,为预防褥疮的发生,应制定翻身计划,一般翻身Q2h,应 用翻身床的患者应在翻身时注意安全,预防摔伤。指导教会病人做床上主动锻炼,如:床上深呼吸运动、翻身、腿部活动等;临床护士换药后可协助病人做肢体被动功能锻炼,防止四肢因长期不运动而发生肌肉萎缩。长期卧床病人应注意保持身体处于功能位,防止发生足下垂等并发症。协助病人进行生活护理,但应遵循自理的原则,在病人许可条件下,尽可能让病人自理,不能全部包办代替。创面愈合后,允许病人下床活动前,应先进行宣教,指导病人如何下地活动,掌握适度原则,循序渐进;下地活动时腿部最好用弹力绷带加压包扎,以减轻下肢静脉血液的疲积引起不适或出现血泡。
3.7排尿型态改变 ( 留置导尿)
3.7.1目标:病人留置导尿管期间,不发生泌尿系感染。
3.7.2措施:经常检查尿管引流情况,尿管无脱落、受压、折叠等异常情况发生,保持尿管引流通畅。观察尿液颜色、尿量、有无混浊等变化。按要求准确留取尿标本,为准确检验提供合格标本,为准确诊断提供可靠依据。如病情许可,嘱病人多饮水,以利体内毒素的排泄。每日进行膀脆冲洗二次,每 日 更换尿袋一次,操作护士应严格执行无菌操作,防止发生交叉感染。搬动病人时,尿袋不得高于膀脆处,以防因尿液回流而造成泌尿系逆行感染。遵医嘱正确应用抗生素预防感染。观察体温变化Q4d 或根据病人情况及时测量。
3.8有潜在的并发症——应激性溃疡消化道大出血的危险
3.8.1目标:病人住院期间尽量避免发生应激性溃疡消化道大出血。
3.8.2措施:大面积烧伤病人早期应禁食2～3天。病人可服用一些保护胃粘膜的药物,如美宝胃肠胶囊,以保护 胃肠粘膜。遵 医嘱预防性给予H2受体阻断剂或胃粘膜保护剂。病人允许进食后,护士应对患者进行饮食指导,以减少不良进食对胃粘膜的刺激,禁食生冷刺激性的食品,应食用易于消化、高蛋白、高营养、高热量的流食或软食。密切观察病情变化,观察大便、呕吐物的颜色,发现异常,及时报告医生,并配合医生做好进行抢救准备。冰箱中常备冰盐水,一旦有出血倾向,病人可服一定浓度的肾上腺素冰盐水进行止血。如发生消化道大出血,护士应配合医生迅速投入抢救,选择大静脉建立静脉通道,输血、补液、静脉给止血药物,并做好手术止血的准备。随时观察病人血压、心率等生命体征变化,及时掌握病人病情的发展状况,为医生诊治提供准确依据
四 开展整体护理的成效
4.1全面提高护理质量,满足病人的护理需求
4.1.1病人对护士和医院的信任感和满意度明显升高。
整体护理要求护士运用护理程序工作,护士与病人之间加强了沟通,促进了护患关系。病人得到细致周到的护理,及时满足病人的各种需求。住院期间病人创面及时有效的护理减轻了病人的疼痛,满足了病人的生理需求,对创面的保护减轻或避免了疤痕的生成,提高病人愈后的生命质量,病人和家属对护士和医院的信任感和满意度均有了很大提高。
4.1.2有利于护理工作的顺利进行
制定和实施健康教育是开展整体护理的重要环节。尤其是烧伤病人,心理负担较重,心理护理几乎贯穿病人治疗的全过程。从病人住进医院开始到康复出院的全过程中,通过护士对病人及其家属作耐心的、有针对性的健康宣教、心理疏导,一方面使护理人员的护理人员的业务素质不断提高;另一方面使病人和家属学到有关烧伤治疗方面的知识,使患者对所患疾病能有一个客观的、正确的认识,提高患者对疾病的应对水平,从而有利于患者在良好的心理状态下配合护理工作的顺利进行。健康教育还能把医院护理服务效应辐射到社会,促进社会健康水平的提高,由此体现出新的护理价值。
4.1.3激发护士的学习热情
推行整体护理,运用护理程序工作,促使护理人员主动考虑一些疾病以外的病人的健康问题,包括潜在的、现存的,这些问题需用护理的方法独立地解决,这不但能激发临床护理人员的工作积极性,而且能够激发护士的学习热情。
4.1.4杜绝或减少差错事故的发生
整体护理要求高素质的护理队伍,采用科学工作方法,极大地提高了护理工作的专业化。专业化的护理服务使护士工作的责任心增强,有助于各项护理工作的有序进行,从而杜绝或减少差错事故的发生,真正保证病人安全就医的权利。
4.2合理利用护理人力资源,有力于病房管理
在传统功能制的护理模式下,护士按工作分配任务,不论职称高低,都被限制在依赖性的技术操作范畴内,很难实现高级护理人员的特殊价值。
整体护理的推行,使护理工作的范畴扩大了,护理工作除机械地执行医嘱和单纯的护理操作等依赖性工作范畴外,还有相互依赖性工作范畴及独立性工作范畴,特别是独立的工作范畴,关注的并非是健康问题本身而是病人对健康问题的反应,体现了护理工作范畴的不断扩大及护理的功能不断增加。通过开展整体护理充分调动和发挥各级护理人员的主观能动性,合理利用护理人力资源,达到高中初级护理人员的分层使用,从而使护理工作从被动变为主动。
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