摘要：回顾性分析16例胸部平片不典型肺癌的X线诊断，以进一步提高对肺癌的X线诊断水平。X线胸部平片检查、CT扫描检查是发现肺癌的一个主要检查方法。可以提供对肺癌早期诊断、早期治疗。提高肺癌患者生存率的关健。肺癌有不同类型X线特征，形态不典型患者表现为索条状，点状、短索状深白阴影，或手指样等改变。如不作细致对比观察则易漏诊、误诊而延误治疗。
关键词：肺癌；胸片；X线诊断分析
肺癌为常见的恶性肿瘤，及时发现和作出正确诊断至关重要[1]。典型肺癌的X线平片表现为肺内孤立性分叶状结节状肿块阴影、肺不张及肺门淋巴结肿大等。但有时肺癌的X线表现不典型，易被忽视，失去及时作进一步检查的机会，而延误治疗。为了进一步提高我们对这一类肺癌的认识，我们收集了我院2010～2015年16例肺癌的胸部平片，并与结合临床和其他检查进行对照分析，现回顾分析报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组收集我院2010～2015年16例肺癌的胸部平片，胸部CT，对所摄取的胸部X光检查进行回顾分析，首先把X线形态比较典型，诊断上并无很大困难的病例排外。其次把诊断上虽存在一定困难，但经过进一步病理检查，CT扫描检查等能明确诊断的也排除在外。余下病例大多是一次检查末能作出肺癌的明确诊断，有的经过反复多次随访调查和多次复查，才逐步明确诊断。另有一些患者在最初检查时并不怀疑有肺癌的存在，大多在临床上出现转移或手术探查时才发现病变的存在，所以说这些病例都是胸部X线平片表现不典型，在诊断上存在一定困难的病例。
1.2方法 16例肺癌患者均进行常规胸部正位、侧位平片和胸部CT扫描检查及病理检查。我们对这16例肺癌胸部平片进行分析，恃别是在大多数患者就诊时仅先作平片检查的情况下，可能在提高对肺癌的警惕性，减少遗漏和误诊方面有一定帮助。
2 结果
X线表现：16例肺癌胸部平片的表现从其不典型的形态和部位两方面进行分析，主要从形态方面进行分析，在形态上有时同一病例有数种异常表现同时存在。
2.1不典型形态
2.1.1条索状阴影 由肺门向肺野延伸，数支索条阴影互相靠拢，交织呈粗网状，周围并有浅淡小结节、小片状阴影存在，有时肺门区见结节影与之连接。
2.1.2孤立性小片浅淡影 有点状、短索状影散在分布，边缘锐利，密度高，有时在癌性浸润边缘有横行弯曲似波浪状条索影向外伸出，粗细不均匀，轮廓锐利。
2.1.3手指样及燕尾改变 自肺门区有数条粗棉花条状影伸向肺野，有时肺内团块影周围有数个狭长的尖锥形影呈分支伸出，尖端指向周围肺野，密度高，并向两侧渐变淡，但边缘清晰，犹如燕尾状。
2.1.4癌性浸润 表现各种各样，可呈节段性分布，密度较似急性炎变等表现。
2.1.5薄壁空洞或假空洞形成 空洞多为单个空洞，中空壁薄厚薄不均匀。有时癌性节结围聚成环形假空洞等表现。
2.1.6异型块影 癌瘤有时可呈特殊形状的块影，呈三角形多边形、哑铃形、花边瓣形等不规则的肿块阴影表现。
2.2不典型部位癌瘤的表现
2.2.1癌瘤生长在较隐蔽的部位内不易被发现 比如生长在右肺下部内侧的小结节状癌瘤夹杂在较粗大密集的肺纹理中，常被遗漏。其他如肺门区内、纵隔旁、锁骨下区内侧等处的小结节，细条索、浅淡浸润阴影等病灶也可误认为陈旧病变而被忽略。
2.2.2纵隔肿块样改变 癌瘤生于纵隔旁肺组织内，内缘与纵隔紧邻，两者阴影融合不能分开中心位于纵隔内外缘呈弧形突入肺野，其表现与一般纵隔肿瘤相似而被误诊。
3 病例报道
病例1：患者王某某 ，男性，28岁，患者咳嗽、咳痰，痰中带血2个月到医院就诊，有吸烟史。胸片表现：左上肺野斑片状影，密度不均，边缘不清。胸片诊断：考虑左上肺感染，结核待排。血象无明显异常，经2w的住院正规抗炎，复查胸片无明显变化。行CT扫描，病灶内见不规则空洞影，CT诊断：怀疑结核。临床医师考虑结核、上结核药，抗痨2个月期间多次复查，胸片、CT的影像表现均未见明显变化。肺科医师不放心。行纤支镜检查，但未找到明显结核杆菌表现及癌细胞。后来患者出院，自觉痰血、胸痛无好转，到重庆医学院住院，做了左上肺病灶切除术，病检结果左上肺腺癌。
病例2：闫某某，男性，75岁，患者反复咳嗽、咳痰10年，再发加重伴气促4d入院，有吸烟史30年。临床诊断：慢性支气管支炎急性发作。于2014年6月27日入我科在我院行胸片检查示：双肺纹理增多、紊乱，呈网状改变，双肺弥漫条索状、小斑片状影，密度不均，边缘模糊。左上肺见不规则软组织密度样斑片影，边缘模糊。CR影像诊断：①双肺间质性肺炎样改变；②左上肺机化性肺炎可能性大，怀疑结核周围型CA。肺科医师一直认为慢性支气管炎合并感染，但抗炎无效，后抗痨，仍然无效，后进一步行穿刺活检，病检示：左上肺鳞癌。
4 讨论
肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，分为良性和恶性肿瘤，原发性恶性肿瘤以支气管肺癌常见，少数为肉瘤。转移瘤也为常见的恶性肿瘤[2]。最常见的良性肿瘤是错枸瘤、少数为支气管腺瘤、滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、乳头状瘤、血管瘤及神经纤维瘤等。近年来肺癌的发病率逐渐增多的趋势。肺癌的X线表现可为多种多样，局限性阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎肺不张，是肺癌的间接征像，不能作为诊断的主要依据。体层摄影或支气管造影，能显示支气管腔内充盈缺损或肿块、管腔狭窄、闭塞、中断和肺内肿块是肺癌的直接征像，是诊断的主要依据[3]。X线平片是肺癌首选的影像检查方法。CT检查用于肺癌的鉴别诊断及分期，也是早期确诊的重要方法。我们应加强对肺癌的X线表现及鉴别诊断的认识，并及时地进行必要的检查，方能达到早期诊断的目的。X线所发现的早期肺癌中，周围型远多于中心型，前者约占80%～90%。影响肺癌诊断的病理基础是癌瘤发生的部位、生长形式、病理组织类型、发现时癌瘤的大小、以及由此而产生的各种不同的病理形态与X线表现。但不同的生长方式可使病理组织类型相同的癌瘤发生不同的形态改变，从而出现肺癌的不典型X线表现，大支气管腔内的癌瘤很早就出现“三阻现象”，即阻塞性肺气肿、肺炎和肺不张。如果癌瘤位于细小支气管内，引起活瓣作用，可形成肺气襄改变。当癌瘤主要沿支气管壁发展并围绕其周径生长时，可使管壁增厚，管腔狭窄，形成手指样改变。当癌瘤的发展以支气管为轴心逐渐向管外两侧肺实质侵犯时，则成燕尾状改变，当癌瘤主要向肺泡弥漫生长则出现癌性浸润，又如癌肿在肺实质内呈圆周性生长则表现为假性空洞，凡此种种均与生长方式有关。当癌肿发生在上叶尖后段或下叶背段时，可与肺门影重叠而使之增大。但当癌瘤侵及肺动脉发生癌栓引起肺泡血管的反射时，则可使对侧肺血流量增加，而病侧肺门血流量减少，从而使病侧肺门影反较对侧为小，或在随访检查中发现肺门阴影缩小“矛盾肺门征”等。如果癌肿发生在肺纹密集处或陈旧结核或炎症病灶之间则容易漏诊，近纵隔肺门区则易误诊，这些与发生部位有关，因此要结合临床资料，如在癌龄病例有胸闷、咳嗽，血痰，胸痛及长期吸烟史等情况，发现上述不典型表现时都要进一步检查，如查痰液脱落细胞，纤维支气管镜、肺穿剌活检等。如仍未能解决诊断问题，应作短期复查，紧密观察，如发现病灶从无到有，从小到大、密度从淡变浓，轮廓由模糊变清晰，这些动态的改变符合癌肿发展的一般规律时[4]，即可及早作出正确诊断。由于癌肿征像并非必然显示，且有些亦非特征性。所以对早期肺癌的X线诊断和鉴别诊断目前尚有困难，故需引起注意：①对新发现的小片状病变或结节，肿块或少许瘢痕或纤维病灶、特别是近期内略见增大增多者，不应视为肺炎，肺结核或陈旧性病变而忽视肺癌的可能性；②细小或粗细不均的毛剌、结节呈分叶状或有小切迹，局部胸膜"V"字形皱缩或肿块邻近支气管狭窄，阻塞，都是诊断肺癌的重要依据；③肿块密度不均，其中可见充气支气管征或形似数个结节凑成，或有粗大的条索影自肿块内发出等，不应排除肺癌的可能性；④肿块内钙化病灶除具有良性病变的特征外，不应排除肺癌；⑤早期肺癌在1cm左右或更小者，发展缓慢、需密切随访观察。总之对肺癌的诊断，除具有高度警惕性外，尚需积极而细致地进行检查。追究病源，全面分析，方可获得正确的诊断结论。
参考文献：
[1]傅长根.X线读片指南[M].北京：江苏科学技术出版社，2001.
[2]陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：123.
[3]吴恩惠，白人驹，刘望彭.医学影像诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2002：510-516.
[4]张萍.肺结核合并肺癌66例临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，15.
编辑/成森
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