精准医学带着克服传统医学不确定性的极大的希望，一下子就俘获了万千民众的注意，更是深得产业界、科技界、医疗界甚至于政府的青睐。
大洋彼岸，奥巴马政府在2015年国情咨文中就非常正式地提出要实现医疗领域的登月计划—“精准医疗计划”（PMI），而且不是口头说说，是实实在在地马上就通过国会的审核批准，获得了2016财年的实际财政支持。这更是引爆了各界的关注，在全球范围内引发了新一轮医疗技术研究竞赛，搞得当今穿白大褂的看病的，要是不整几把基因组学、蛋白质组学，整一整靶向治疗，都不好意思告诉别人自己会给患者看病，这真是让整个医学界既兴奋又尴尬的局面，难道精准医学诞生之前的医学看病就没有准头？答案当然是否定的，但是如何全面看待精准医学，如何在我们这样一个后发国家建设精准医学，就非常需要正确理解看待精准医学，这是正确发展精准医学的必由之路，也是给出精准医学发展路径，实现医学精准发展的必然所在。
三大影像因素
现在甚嚣尘上的“精准医学”给出的对标对象是人类的登月计划，言外之意其实更为强调实现精准医疗，关键是那些炫目技术的堆砌。事实却非如此，问题的起点还是医学的根本，精准医学的核心还是医学，而精准只是对医学的界定和形容，这里面的关键是精准的含义和价值取向与医学的融合：精确到个体的技术识别能力，把治疗中的个体不确定性降到最低，实现对每一个人类个体的价值和特性的尊重，进而寻找个体适应证的适合疗法，以求得最好的疗效。这中间为了达成对患者个体价值的尊重，核心需要解决的问题就是疾病诊疗的不确定性。而且这个问题不是静态的，是持续动态的过程。
不难看出，精准医学的核心目标还是要解决看病的问题，而医疗作为协同患者解决健康风险的行业，实际上还面临着知识的不对称性和不可存储性两大特点，加上不确定性，可以说，这三个基本特点，直接影响着医学是否能够精准。
不确定性的根源在于疾病的随机性，生什么病，什么时间发病，发生在什么人群，发生在什么地点，都具有极大的随机性。所以当我们看到在飞机上突发心梗，在高铁上听到寻求医生提供医疗帮助，并不奇怪，就是对这一随机性的体认。不单是发病的随机性，其实对于不同个体治疗过程，同一治疗方式对不同个体的效果，甚至于同一具有疗效的方式由于时间、地点的变化，也会对疗效带来巨大的影响性，甚至是致命的影响。为了应对这种随机性带来的不确定性，医疗行业必须时刻做好准备，这就形成了医疗行业的一个行业特征：备用性。这一点非常类似于泰坦尼克号上的救生艇，和周边随处可见的灭火器、消防栓，应对风险而提前预置资源以备用，只是医疗面临的风险相对而言更加繁复和变化多样，所以既要有重资产的资源设备投入，又要有高人力资本的投入特征。
精准之困
为了降低风险，首先要做的就是要解决知识分布的不对称性的问题。这里面分为多个层次的知识分布的不对称性，既有熟知的医生和患者之间的知识不对称，也有不同科室医生之间的知识不对称，还有医生和管理团队之间的知识不对称，但是更为根本的知识分布不对称则在于我们作为人类整体自我认知的世界和外在世界所存在的知识不对称性。
聚焦到医学领域则更为直接，就是我们所掌握的有关生命、有关健康、有关生老病死的知识依旧是不足的，因此才需要在知识发现上，进一步的拓展，持续不断地跟随变化的世界来完成知识的更新。从人类对抗疟原虫的经历我们就能深切体会到这一点，金鸡纳霜的发现让人类拥有了对抗疟疾的法宝，但是短短几十年，疟原虫就实现了对金鸡纳霜的耐药性，然后就是青蒿素的出现，人类在知识发现上再一次获得了对疟原虫的优势地位，但是据最新的报道，耐青蒿素的疟原虫已经在越南出现，未来对于抗疟的知识发现竞赛还会持续下去。而在这个过程中我们也发现，除了有知识的发现，还有一个知识的承载问题，我们在医疗上有两大类的知识载体，一类是资源型的，比如药品、器械、设备等等，甚至于规范化的诊疗；还有一类则是技能型的，必须通过医师队伍、护理队伍的持续不断训练才能够获得的，最简单的比如打针，穿刺等等，再进一步的就是复杂病情的诊断、手术，紧急情况的特别处置，这是更为重要的部分，因为只有这个活的载体才能将各种资源型载体整合。而这两种载体整合起来才能形成我们应对风险的可靠抓手。
为了应对风险，就要拨付大量的资源做好相应的准备，这是一个理性的行动，但是这个行动要面临两个精准方面的挑战，第一个就是投入的资源能不能精准地解决未来要到来的风险；第二个则是这样的资源投入，如果万年才遇到一次风险运用，那么它还是精准的么？这其实就是我们所要面临的医学的另一个特点：不可存储性。除了上文说到的知识发现的精准性以外，医疗资源不可存储带来的投入精准性问题也是精准医疗必须考虑的。
医疗资源中最为核心的部分当然是具有强大能动性的医护团队，这一支队伍要想能够高品质的完成诊疗任务，必须经过长期的专业知识学习过程，专门的业务能力训练以及长时间的团队磨合过程，这样才能把门诊、急诊、手术等医疗过程完整运营下来。这样一支团队如果在医院开诊，没有病人来就医，那么当天的就诊时间和时机也就流逝掉了，而当天所有医护人员的价值补偿却又是不能不做的，即便是有患者就医，如果仅仅是门可罗雀的一诊三五人的情况，医疗资源也会处于一个实质性的耗散过程中，这背后其本质是医疗服务团队生命过程不可逆的工作展现而已。而这一段实实在在是无法有效存储的，而这种消耗，也实在难说是一种精准的过程。这一问题一样体现在医院大规模投入的大型仪器设备，建筑空间整备等等，这些在全成本核算框架内，也是要在特定的年限就必须完成折旧，实现汰旧换新，如果不能实现恰当的负荷率运转，实际上也就是在一种闲置和浪费的过程中，这是医疗作为一种偏重服务行业的特性展现，而这对于医疗的精准，特别是投入产出比的适合性上是影响非常巨大的。
提高系统解决疾病能力
所以有这么多的投入，从精准的角度来说，实际上是在努力解决目标聚焦和资源聚集的问题，也就是在做各种储备，主要可以分成三个方面，知识的发现，资源和技能的转化以及动员机制的实现。而这如果放在社会整体来考虑，则是考验一个社会在健康风险发生的时候，能不能通过现有的动员机制和人员组织模式，对于现有的医疗卫生知识以及由此形成的人员、设备、药品等快速整体精确地实现聚焦的能力。这一过程对社会整体如此，对每一个个体也不例外，都是实现精准的必由之路。
这三个方面构成了精准医学这座大厦的三个基石，而这座大厦则必须是一个以患者的需求为核心来建构起来的。患者的核心需求是治病，因此精准医疗的核心就应该是治好病，只有这个目标精准解决了，精准医疗才能实现。而要想治好病，就需要不断地提高医疗系统解决疾病问题的能力。提高诊疗能力最重要的途径就是专业聚焦，将科学家、医师等专业人员有限的时间和精力逐步聚集到能够有效实现的目标上，这就形成了医疗专业化的发展路径。而这个专业化发展，一方面精深了医疗的分工水平，持续扩大医疗市场的能力和容量；另一方面也带来了对于各种其他非医疗专业的融合需求。随着医疗市场能力和容量的提升，也带来了非医疗专业介入医疗的规模化效益的出现，这为全社会生产链条融入到医疗服务生产过程带来了巨大的需求空间，也极大地提升了医疗整体服务能力，最终提高解决患者治病的根本诉求的能力。
补充机制之缺
精准医疗能不能精准，既有人和世界的关系问题，发现新知识，新知识的资源化。也有人和人的问题，组建团队，协同作战，技能传承，这里还有个人和自己的问题，每一个医疗的过程都需要个体对个体的直接过程，个人身在其中的坚持和信念也会直接影响医疗的品质。其实精准医疗和百里穿杨的射箭神技是一样的，这里面同样需要三样最基本的东西，第一样是有没有弓和箭，弓箭是否精良，这是人和世界的问题；第二个是射箭的目的是什么，打猎，比赛，展示，这是人和人的问题，当然也有射箭的意愿问题，想不想，愿不愿意射中，这是人和自己的问题。后者都涉及到我们常说的机制问题，我们常说“工欲善其事必先利其器”，“磨刀不误砍柴工”，一般都认为重点在器物的打造上，这是有假设前提：每个人都是欲善其事的。但是事实上，我们还是有很多不精准的问题，实际上问题出在人的部分，包括人和人的问题，甚至于人和自己的问题。就像我们说要想实现精准医疗，必须解决的三个问题，无论是知识发现，还是载体建设，都是离不开机制协同和激励的。那么什么样的医疗机制才能达成精准医疗的理想呢？
这里我们推荐三个国际上得到充分验证，在国内一些领先的机构和领域也在尝试引进的制度，以补充如何做好精准医疗的机制之缺。
第一项是有关知识发现的科研制度：PI制度，它是英文“Principal Investigator”的缩写。PI是对所负责的项目有主导权和指导权的个体，不以是否获得教授、副教授等职称作为依据，以实际申请人的具体项目方案作为判断基准。PI制度就是以PI为核心进行人力资源配置、以项目经费成本核算为核心进行财务资源配置，，以实现科研资源充分共享为核心进行物力资源配置的一种新型科研管理机制。这一机制下，PI拥有对于本项目人财物的充分支配权，也获得对于科研成果的完全回报和转化权利，当然与此对应的就是科研项目的风险和收益权利也落实到了PI的个体身上。这样一种机制对于提升科研个体的工作积极性，推动知识发现的能效是有着巨大的推动效用的。
第二项是有关医疗服务生产的Attending医师负责制度。Attending医师是指能够对患者提供安全可靠规范标准化医疗指导的医生个体，也不和主任医师等职称挂钩，而是通过职务行使权能力的认定作为依据，来判断医师服务患者的标准是否达到，从而赋予医师在医疗执业范围内，对于患者提供规范化医疗服务的全部权利，当然也承担由此产生的收益和风险，这个过程中医师也可以通过委员会制度获得其他专业支持，通过医师费制度获得回报，通过医院或者医疗专业管理平台获得人财物等诊疗资源的支持等，这是一种不同于现有医疗服务生产模式的一种新型医疗服务生产组织模式，对于改善医疗体系服务效能，提升医疗服务精准程度有着很好的推动。
第三个就是推动专业化管理平台和PI制度及Attending制度的对接，持续促进专业深化，提高医疗能力，实现精准医疗的理想。
PI和Attending制度都是直接细化到个体的责任生产体制，所以有着强大的内生专业化动力，因为只有专业化才能不断提升产能和品效。但是专业化会带来两个大的问题，一个是更多的专业之间的链接、协同问题，另一个则是对于协同的管理需求快速提高，并且随着专业深化带来相应的规模效益，则是对于职业化管理平台的强大推动。在这样一个管理平台上，就需要在人财物等资源支持上提供高效支持，做好成本管理工作，推动组织协同，为专业人员提供各项人力和组织支持等，以专业发展为目标，实现整体能力提升。
精准医学的发展不是一朝一夕可以实现的理想，在这个理想实现的过程中，始终不能忘的是医学的核心：治病救人，也就是精准医学的大道。始终要坚信的力量来自于专业化的发展路径，而这些终归要解决知识发现，资源和技能转化以及机制能力这三个问题，而PI制度、Attending制度和专业化管理平台机制，则是有效应对这三个挑战的良策，这是精准医学的技术路径。如果这三个技术性问题得到很好地解决，随着知识快速发现，资源和技能的大规模转化出现，进而推动整体对于全社会对于健康风险的应对能力提升，让精准医学不再是曲高和寡的阳春白雪，而是到处涌现的现象级事务，才能打造出精准医疗的大势。
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