急性心肌梗塞患者院前急救的护理进展

【摘要】介绍我国急性心肌梗塞患者的院前急救的发展状况及趋势。根据国内同行近几年的 经验及发展动态，指出我国对于急性心肌梗塞患者院前急救的现状及护理，探讨我国对急性胸痛患者处理流程的发展方向及不足之处，使广大的心肌梗塞患者能快速有效的接受治疗，减少不必要的医疗费用，提高患者的生活质量及病死率。

【关键词】急性心肌梗塞；院前急救；护理

【中图分类号】R472.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）12--01

急性心肌梗死（AMI）是冠心病的最严重类型，发病急、来势凶。据《中华心血管病报告2014》显示，AMI病死率总体呈上升态势，若不及时救治，病死率可高达30%-50%[1]。而直接经皮冠状动脉介入（PCI）是ST段抬高的心肌梗塞（STEMI）的最佳治疗方法，建立区域协同的急性心肌梗塞（SEMI）救治网络是提高STEMI救治水平的有效途径[2]。近年来，对急性心肌梗塞患者的院前急救及护理，提出了更高的要求，护理同行们进行了相应的研究和取得的经验综述如下。

1 护理过程的演变

急性胸痛诊治的难点在于缺乏规范的诊疗流程，诊疗的延误和误诊常常导致严重的后果，在诊疗中医疗资源的浪费，救治理念的落后，急性冠脉综合征（ACS）再灌注治疗率明显低下[3]。调查发现，患者从发病至医院的时间为1.6-1.7h。不足30%的病人在症状发作后3h内得到治疗，一般医疗延误3.3h。院前急救则减少上述医疗延误，使病人得到尽早的治疗[4]。再灌注每延迟30min，1年病死率增加7.5%[5]。2012年欧洲心脏病学会（ESC）指南和2013年美国心脏病学会基金会（AHA）指南为STEMI患者的救治提供了最新的循证医学证据，再次强调了STEMI患者的早期救治在整个救治系统中的作用，在沿用医院大门到急诊介入术中球囊扩张（D-to-B）时间的同时，提出首次医疗接触到急诊介入术中球囊扩张（FMC-to-B）救治时间点，评价救治时间延迟的起点由既往的“入门就诊时间”前移为“首次医疗接触时间”，使得STEMI的救治由“院内急救”提前到“院前急救”，因此应进一步完善STEMI患者院前急救体系[6]。

2 心肌梗塞患者的院前急救护理

2.1 紧急出诊

接听胸痛患者的120电话，详细询问病人所在的地点，旁边有什么标志性的建筑物，联系人的姓名、电话。告知患者及家属要不要紧张，深呼吸，保持放松，就地静卧，保持平卧位，不要慌张的送往医院。家中备有速效救心丹等急救药物，嘱家属给患者立即舌下含服速效救心丸10粒或硝酸甘油0.5mg[7]。同时在约好的地点等待救护车前来抢救。医护人员接到出诊任务，迅速备好急救物品和急救设备，3分钟内出诊。

2.2医生护士到达现场后急救

（1）保持呼吸道通畅、吸氧急诊人员到达现场后立即吸氧，保持呼吸道通畅。根据调查发现，可通过鼻导管给氧提高输氧量及吸氧浓度，最高可达5L—6L/min，浓度约为40%[8]。通过有效的吸氧，可以提高动脉血氧分压，纠正心肌氧合，改善缺氧症状，把梗塞的范围缩小，从而减轻心肌缺氧性损伤。（2）严密观察病情变化 立即为患者行心电图检查，了解患者的心电情况，准确判断病变位置、程度、性质，据张秀兰等研究显示，院前12导联心电图诊断心肌梗塞的特异性为99.2%，阳性预测值为92.8%[9]。确定或可疑心梗，微信方式上传资料，请心内科会诊。同意介入手术的按医嘱给与替格瑞洛180mg，阿司匹林300mg，并准确记录各环节的时间点。周民伟等还在2013年提出了远程心电监护系统，利用蓝牙和3G/卫星通信技术等随时监测患者的数据[10]。但是费用相对较高，对于基层医院难以普及。根据医嘱适当给予患者镇静剂（如吗啡）与扩冠药物（硝酸甘油）。严密监测患者生命体征，以及疼痛程度、位置，若有异常症状及时告知并对症处理；针对有并发症的患者适当给予抗休克、胸外心脏按压以及人工呼吸等协助治疗，减少猝死率。（3）立即建立静脉通道 急性心肌梗塞发病急，病情重，并发症多，立即为患者建立静脉通道，是抢救的关键所在。一般情况下在院前急救中使用的是浅静脉留置针，在左上肢近心端或颈外静脉穿刺，连接好三通管，通常建立2条以上静脉通道，保证血管活性药物、抗心律失常等药物的及时应用，有效的补充血液循环并维持水电解质平衡[11]。（4）心理护理 神志清醒的患者存在着不同程度的恐惧、濒死感及因对医护人员能力不了解造成的无助感[12]。护士应做好患者的心理指导，多与患者沟通，转移患者的视线。急救人员持着耐心、热情的态度，给予患者鼓励，让患者保持心静平和，从而减少患者痛苦，积极的配合治疗。

2.3 迅速安全的转运

（1）尽早转运 对于有转运指征的患者应尽快转运到有PCI能力的最近医院，接受最佳的治疗，以免延误治疗时机。病情重，不易转运的患者应选择最近的医院治疗，及早溶栓。主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人转运目的和风险，家属在转运同意书 、介入治疗同意书 、危重病人知情同意书上签字。（2）转运前、中、后的评估 转运易导致危重患者出现各类风险事件，可影响诊疗，还可能增加并发症和病死率[13]。做好患者的病情评估尤为重要，包括：病人的基础情况、家属的心理沟通、各系统的情况、各种导管的通畅情况。（3）仪器與药物监护设备（包括心电、血压、SPO2）、除颤仪、简易呼吸器、便携式呼吸机、心电图机、吸引器、微泵仪、肌钙蛋白测定仪；氧气供应足够30分钟以上；药物：常用复苏、镇静、镇痛药、治疗低血压和高血压、心率不齐、过敏反应等药物。可利用现代互联网和无线移动技术及云平台将CPC与各胸痛急救网点紧密联系起来，实现12导联心电图、血压、血氧饱和度等生命体征数据的实时传输[14]。（4）转运时的护理 急性心梗在发病初期应绝对避免病人的活动，以降低心肌耗氧量，减轻心脏负担，同时还可减轻心前区疼痛。因此，我们尽量说服病人，让其了解该病的严重性，用担架将其抬上急救车，在搬运的过程中让病人尽量放松，不要紧张，自身不要用力，担架要轻抬轻放，上下楼时，上下车时动作要轻，使病人处于相对稳定的状态。同时，医护人员应在担架的两边，随时观察病人的情况，发现问题及时处理。转运过程中使患者保持平卧位，保证车辆的匀速行驶，避免出现颠簸、突然刹车等行为，尽量不用警笛，减少噪音[15]。进行心电监护，严密观察病人的心律、心率、血压、脉搏，神志及胸痛的变化，保证呼吸道的通畅并持续吸氧，维持静脉输液通畅随时调整用药，重视患者的主诉，重点观察病人的皮肤湿度、如有病情变化应及时处理。并做好记录。廖雪珍提出在转运过程中采用头低足高位，以减少心肌缺氧状况，预防缺氧性酸中毒[16]。文莉等提出了快速转运机制，结合急诊、心内科、介入室等多学科共同参与，结果显示患者的满意度由原来的84%提高到现在的97.43%（P<0.01）[17]。（5）转运后的处理 （1） 送到导管室 ：当患者到达医院时，可绕行急诊科直接将患者送入导管室，简化了患者在急诊科繁琐的检查、会诊、评估的临床过程，大大缩短了从医院大门到球囊扩展的时间[18]。电话通知导管室，专梯，与导管室护士交接班，记录胸痛登记表。（2）送到急诊科 ：电话通知科室，做好准备，到达后出诊医生与护士和急诊医生护士交接班，由急诊医生护士完成对病人的护理。（3）送到其他医院：电话通知其他医院急诊室，请做好接病人准备，到达后出诊医生与护士和他院医生护士交接班。（6）交接程序出诊护士与急诊科护士或介入室护士交接好患者的门诊病历及相关资料，并由医生或护士简单口述患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、抢救经过、所做检查及结果、目前用药情况等，同时做好交接记录。

3 展望

我国的急救系统属于独立型、指挥型、依托型及混合型等多种形式并存体系，急救系统调配的救护车可能归属于自身（独立型）或医院（指挥型）[19]。而优化院前急救，实现院前和院内的无缝交接。目前各个地区的医疗機构行政管理、资源分配以及对胸痛救治理念等存在着巨大的差异，患者的知识水平，经济能力等诸多因素制约着，使患者不得不放弃最佳的治疗。各地区都在创建胸痛中心，我们要抓住胸痛中心认证这一契机，扩大医院的网络建设，完善各级医院对心肌梗塞患者的有效急救，合理分配资源，加大政府的投入，在探索中前行，努力打造一个符合中国国情的胸痛中心，使更多的心肌梗塞患者接受适当的治疗。

综上所述，及时开通心脏病变的血管，可大大减少急性心肌梗死的并发症和死亡率[20]。在转运中奉行“就近就急、专科特色、尊重患者家属意愿”的原则特点，能有效的缩短心肌梗塞患者院前救治的时间，为后续的治疗打下基础，提高患者的生存率和今后的生活质量。

参考文献

胡盛寿.中国心血管病报告2014[M].北京：中国大百科全书出版社，2015：12.

Lassen JF，Botker HE， Terkelsen CJ.Timely and optimal treatment ofPatients with STEMI[J].Nat Rev Cardiol，2012，10（1）：41-48.

“胸痛中心”建设中国专家共识组.“胸痛中心”建设中国专家共识[J].中国心血管病研究杂志，2011，9（5）：325-326.

候晓平，江一清.急性冠脉综合征的院前急救和转运[J].中国急救医学，1999；19（6）：379 .

段天兵，向定成，秦伟毅，等.建立区域协同救治网络对首诊于非冠状动脉介入治疗医院的急性心肌梗死患者再灌注时间及近期预后的影响[J].中华心血管病，2014，24（8）：641-645.

StegPG，James SK，Atar D，et al.ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction inPatientsPresenting with ST segment elevation[J].Eur Heart J，2012，33（20）：2569-2619.

Brainard AH，FromanP，Alarcon ME，et al.Physician attitudes aboutPrehospitai 12-Lead ECGs in chestPain[J].Prehosp Disast Med，2002，17（1）：33-37.

张凡，张桂花，王辉，等。院前急救在急性心肌梗死救治中的应用效果评价[J].实用心脑肺血管病杂志，2014，（12）：67-68.

张秀兰，马光山.超急性期心肌梗死的院前急救和转运[J].临床经验与体会，2005，22（4）：492-493.

周民伟，向仕平，向定成，等.胸痛中心的远程心电监护系统探索与实践[J].解放军医院管理杂志，2013，20（1）：59-61.

马爱华.院前急救抢救急性心肌梗死的临床观察[J]，中国实用医刊，2016（4）：78-80.

江勤.院前急救护理对急性心肌梗死患者的作用[J].中国乡村医药，2016，（3）：78-79.

王曼，李蓉，辜丽梅等.优化护理流程在急性心肌梗死患者急救中的应用[J].实用临床医学杂志，2015（8）：9-11.

傅洪宾，刘淑亮.72例急性心梗的识别及院前急救[J].齐齐哈尔医学院学报，2016， 37（23）：2909-2910.

谢辽霖，黎威，徐献志.院前急救流程应用于急性心肌梗死救治的效果观察[J].现代诊断与治疗，2015，12（8）：1685-1687.

廖雪珍.预见性护理在急性心肌梗死患者院前急救中的应用[J].实用临床护理杂志，2016，12（1）：3-6.

文莉，张继亮，李辉.急诊胸痛中心的建设及快速转运机制的探讨研究[J].中国卫生产业，2016，1（9）：9-12.

秦伟毅，钱洪津，唐绍辉，等.胸痛中心急救网点的建设及快速转运机制[J].中国急救医学，2012，（3）：274-278.

张岩，霍勇.中国胸痛中心认证的现状和未来展望[J].中国医学前沿杂志，2017，9（1）：2-5.

Giuseppe De Luca，Harry Suryapranata.Clinical investigation and reports Time delay to treatment and mortality inPrimary angioplasty for acute myocardial infarction[J].Circulation，2004，109（12）：1223-1225.