一例重症病毒性心肌炎的诊断与鉴别

【摘 要】青年女性患者，全身酸痛、高热、胸痛，实验室检查示明显心肌损害，本文参照1999年全国心肌炎心肌病学术研讨会确定的诊断标准，详细阐述本病的诊断与鉴别过程。

【关键词】病毒性心肌炎；诊断与鉴别

患者女，33岁，因“全身酸痛伴发热4天”入院。4天前患者无明显诱因出现全身酸痛、发热，体温高达39.3oC，伴上腹胀痛及胸骨后闷痛，持续不缓解，感胸闷、气促、心悸、头昏；恶心、呕吐，进食即吐。1天前就诊我院急诊，查肌钙蛋白、心肌酶谱显著升高，血象升高，胸片正常，心电图示完全性右束支传导阻滞，考虑“心肌炎”，经治疗稍好转，为系统治疗入住我科。体查：血压97/75mmHg，心率81次/分，咽部未见扁桃体肿大及白膜。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界不大，未闻及病理性杂音，肝脾未扪及，未见肠型蠕动波及腹肌紧张，肠鸣音正常，全腹无压痛、反跳痛。既往无高血压、糖尿病、甲亢、风心病病史。入院心电图示：窦性心律，100次/分；STv1-v2弓背向上抬高；III度房室传导阻滞，加速性室性自主心律。血常规：WBC11.94*109/ L，#NEUT10.37*109/L，%NEUT86.8%。cTnI85.05ng/ml， CKMB168u/l，血淀粉酶110u/l，CRP96.03mg/l，肝肾功、血脂无明显异常，床旁心脏超声未见心包积液。患者经扩容、升压、抗感染、减轻炎症反应、抗心律失常等治疗后血压仍降至77/45mmHg，后出现室颤，抢救无效死亡。

诊断与鉴别：

病毒性心肌炎的诊断需排除其他疾病引起的心肌损害[1]，故先阐述如下几个问题：

1.患者全身酸痛、高热，考虑感染所致；血象升高，但无咳嗽、咯痰等症状，体查咽部无白膜，肺部无干湿啰音，肝脾无肿大，无中毒面容及玫瑰疹，胸片正常，不支持白喉、伤寒、肺部化脓菌感染等细菌感染性疾病，酸痛、高热考虑病毒感染所致。

2.患者年轻女性，无高血压、糖尿病、高脂血症等高危因素，且胸痛呈持续不缓解，虽cTnI、CKMB显著升高，心电图示STv1-v2弓背向上抬高，患者发生血栓堵塞血管的可能性不大，不考虑冠心病 急性心肌梗死。

3.患者既往无胃溃疡、胆道疾病病史，体查腹部无明显异常，血淀粉酶110u/l，排除急性胰腺炎可能，恶心、呕吐不考虑胃肠道疾病所致，当为心肌损伤、心力衰竭引起内脏瘀血所致。

4.自身免疫性疾病多为多个脏器损害，多伴有关节疼痛，患者肝肾功能正常、胸片正常，无关节疼痛、否认既往有免疫性疾病病史，故不考虑自身免疫性疾病致心肌损害。

参照1999年全国心肌炎心肌病学术研讨会确定的诊断标准[2]，结合如上阐述，诊断重症病毒性心肌炎（暴发型）的原因如下：

1.患者有病毒感染病史，感胸闷、头昏、心悸。

2.患者心电图出现心律失常且进行性改变（由完全性右束支传导阻滞发展为III度房室传导阻滞），STv1-v2弓背向上抬高。

3.cTnI、CKMB显著升高。

4.患者心力衰竭，血压低至77/45mmHg，提示心源性休克，故为重症。

5.患者病毒感染4日后即出现心力衰竭、心源性休克、严重心律失常，分型中属暴发型。

本病例缺乏病原学检查结果，为临床诊断。

参考文献

[1] 王聪霞主编，心肌炎的现代诊断与治疗[M]，陕西科学技术出版社，2007，9：132.

[2] 王聪霞主编，心肌炎的现代诊断与治疗[M]，陕西科学技术出版社，2007，9：124- 125.