【摘要】 目的：探讨利多卡因阻滞麻醉混合必兰局部浸润麻醉拔除下颌磨牙的麻醉效果。方法：将60例患者按随机数字表法分为三组，每组20例。第一组2%利多卡因5 mL行下牙槽、颊、舌神经一次性阻滞麻醉；第二组必兰1.7 mL行颊、舌侧浸润麻醉；第三组行混合麻醉，即第一组+第二组。结果：第三组麻醉效果明显优于其余两组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：利多卡因阻滞麻醉混合必兰局部浸润组麻醉效果显著，值得临床推广。
【关键词】 利多卡因； 必兰； 混合麻醉； 拔牙
拔除下颌磨牙传统采用利多卡因行同侧下牙槽、颊、舌神经一次性麻醉，但这种麻醉方法效果不稳定，对术者技术要求高[1]。如果采用局部浸润麻醉又存在麻醉效果较差的问题。现今口腔门诊尤其是牙槽外科的发展方向为微创和无痛，为达到治疗目的，良好的麻醉显得必不可少。为了解决这个问题以便进行临床工作，本研究探讨了混合麻醉对拔除下颌磨牙的麻醉效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年6月-2013年2月在本院梓元岗、东晓南门诊就诊的患者60例，均进行下颌磨牙拔除，每例拔除一颗下颌磨牙。其中男34例，女26例；年龄18～62岁；患者术前身体情况良好，无全身系统性疾病。将患者按随机数字表法分为三组，每组20例，分别采用不同的麻醉方法进行拔牙，三组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法 第一组只用2%利多卡因5 mL行下牙槽、颊、舌神经一次性阻滞麻醉；第二组只用必兰（法国碧兰公司生产，成分为4%盐酸阿替卡因中混合1∶100 000肾上腺素）1.7 mL行颊、舌侧浸润麻醉；第三组行混合麻醉即第一组+第二组。操作均由2位高年资医师执行。
1.3 麻醉效果评价标准 麻醉有效：患者在手术过程中未感不适拔牙进行顺利；无效：患者出现疼痛，患者无法忍受，手术终止[2]。
1.4 统计学处理 采用PEMS 3.1统计学软件对数据进行处理，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
第一组麻醉有效率为85%（17/20），第二组为80%（16/20），第三组麻醉效率为100%。第三组麻醉效果明显优于其余两组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
在拔除下颌磨牙时，需要麻醉支配其感觉的下牙槽、颊、舌神经。如果按照传统的处理方法，只行2%利多卡因行下牙槽、颊、舌神经一次性阻滞麻醉会存在进针疼痛麻醉不彻底的情况。虽然近年来必兰应用广泛，而且浸润效果良好，但因为下颌骨磨牙区骨质致密，浸润效果较差[3]。如果只进行必兰颊、舌侧浸润麻醉，难以取得理想效果，尤其是下颌磨牙时死髓牙并且存在根尖炎症的时候。而且在进行下牙槽阻滞麻醉时，肌肉穿透长度大经常会引起患者疼痛。
曾有国内外研究人员对必兰作用进行了分析研究，作为麻醉的一种方法除了麻药本身以外，麻醉的器械也相当重要[4-6]。必兰注射器针头细小，进入患者的组织内的时候疼痛轻微，所以麻醉时一般采取先行必兰注射，可以麻醉周围组织。本研究中必兰与利多卡因混合麻醉时，先行浸润麻醉，这样再行组织麻醉的时候就不会进针疼痛；之后再行利多卡因阻滞麻醉，可以使得麻醉效果更加深入。必兰因含肾上腺素，可以起到减少出血、延长麻醉效果、麻醉时间、减少麻醉用量从而减少毒性。尤其在需要翻瓣时，必兰的麻醉可以起到潜行分离牙龈的作用，从而减少出血，增加操作的稳定性，所以本研究中无需另加肾上腺素。本研究中，其余两组效果不佳的情况以根尖有炎症居多。说明在处于感染时，麻醉效果可能会不理想。而使用混合麻醉可以达到理想的效果，尤其在进行下颌的切开排脓时。
而必兰含有肾上腺素，对于老年人尤其有高血压病史的患者可能有一定的局限性[7-8]。为此，笔者在处理此类患者时进行了心电监护，观察心率以及血压的变化，同时学习其他科的经验加强沟通，细心护理[9-12]。肾上腺素虽然可能造成血压的上升，但如果麻醉效果好，患者情绪稳定，疼痛感下降，血压反而会更加稳定，本研究中也证实了这一点。术中无一例的高血压患者因全身血压和心率的情况变化而中止手术。说明混合麻醉除了麻醉效果良好以外，也可应用于全身有特殊情况，但同时需要保证麻醉效果的患者。在拔除下颌智齿时，应尽量做到微创[13]。微创首先要视野清晰，必兰可谓首选，但用量过大有可能引起血液障碍，导致注射点溃疡。
本研究主要集中在成年人，在以后的研究中可对未成年人的效果进行观察。未成年人的下颌骨发育还未完全，骨质不致密，有可能单纯用必兰麻醉就可以达到效果[14]。
本研究采用混合麻醉即2%利多卡因5 mL行下牙槽、颊、舌神经一次性阻滞麻醉+必兰1.7 mL行颊、舌侧浸润麻醉，手术取得良好效果，患者未感不适。混合麻醉是一种有效的麻醉方式，值得临床推广。
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（收稿日期：2014-03-11） （本文编辑：蔡元元）
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