【关键词】腹腔镜; 急腹症; 诊治
近10多年,随着腹腔镜胆囊切除术的广泛应用,腹腔镜技术迅速普及,腹腔镜技术在外科急腹症诊断治疗中的应用也得到进一步发展,可对一些不明原因的急腹症进行早期诊断和处理[1]。各种腹腔镜手术的逐步开展已使腹腔镜技术日益成为外科医师处理临床问题的一项新技能。从而使得腹腔镜在急腹症的诊断及治疗中的应用机会增加。
外科急腹症以急性腹痛为突出临床表现,具有发病急、进展快、变化多、病情重的特点,一旦延误诊断,抢救不及时就有可能给患者带来严重危害和生命危险[2]。常常因病情危急来不及行更全面检查,故剖腹探查是处理急腹症的常用手段。但剖腹探查在获得明确诊断的同时,也给患者造成很大的身心创伤,尤其是探查阴性发现时,甚至发生不必要的医疗纠纷。腹腔镜探查术的指征与传统剖腹探查术没有根本的区别,只是由于手术操作技术的不同而受到一定限制[3],包括医院的设备和相关的技术人才等。
1 腹腔镜诊治急腹症的意义及优势
急腹症的准确及时诊治至今依然是外科的重要课题,尤其是不典型病例与少见病例的诊治时有深刻教训。腹腔镜技术在急腹症中的应用,明显地提高了本病早期诊断率和治愈率。大多数常见急腹症可通过临床常规手段得到正确诊断和治疗,但即使是经验丰富的外科医生也常会在处理急腹症时感到棘手。有时外科医生很难在不必要的剖腹检查和延误手术时机之间准确把握指征。在临床诊断的腹膜炎病例中,仍有阴性剖腹探查率。而当急腹症观察到脏器穿孔腹膜炎或肠管坏死时,其手术并发症和病死率随之增加。腹腔镜外科时代的到来使外科医生手中又增添了一件起重要作用的诊断治疗工具。腹腔镜技术在急腹症诊断、治疗中的应用,对于提高诊断的准确性,降低误诊率,使患者及时得到合理有效的治疗有很大帮助。腹腔镜在急腹症手术中的作用越来越明显,并在一些特定的条件下起着决定性的作用[4]。利用腹腔镜对急腹症进行微创的直观检查,只要恰当运用戳孔、采用“先全面后局部”和“先实质后空腔”的探查程序,防止病变的遗漏[5],安全性高、并發症少、副损伤率低,减少由于病情发展而致死亡的风险,减轻患者经济负担。急性阑尾炎是常见急腹症,但因缺乏具有特异性的辅助检查手段,临床仍有阴性剖腹检查率和误诊率。尤其对于老年、儿童及育龄妇女诊断有怀疑时,腹腔镜检查可确诊并进行相应治疗。如为妇科疾病,腹腔镜手术处理不同部位病变的机动性远比麦氏切口优越。在很多情况下可降低阴性剖腹探查率,并避免不必要的剖腹探查、大切口或切开选择不当。同时更可及时避免因顾虑阴性剖腹探查而导致的延误诊治。
2 腹腔镜在急腹症的应用原则
腹腔镜虽属微创但也属于一种有创的诊断方法,也有一定的并发症。严格来讲,只有在常规询问病史,详细全面的物理检查,必要的化验及X线、B超等医学影像学无创检查手段仍不能明确诊断时才考虑应用。另外考虑到可同时采用腹腔镜手术治疗的急腹症,选择采用腹腔镜明确诊断后一并直接完成手术治疗。首先患者应能够耐受麻醉和手术,当患者处于严重休克、心衰及多脏器功能衰竭时应慎重考虑。严重凝血功能障碍者亦应慎重,严重腹胀是腹腔镜手术的禁忌证,但轻度腹胀或腹胀缓解后的肠梗阻,可采用腹腔镜检查。对于肠梗阻及有过腹部手术史的患者,可采用开放法建立气腹。但对于多次腹部手术史,考虑腹腔内有广泛粘连时不宜采用腹腔镜方法。对于急腹症有腹膜炎表现时,腹腔镜多可明确其原发病因,如消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠憩室炎、肠坏死及妇科急腹症,对于不同的继发性腹膜炎可采用腹腔镜或开腹手术治疗原发灶。而原发性腹膜炎有时诊断较困难,虽然原发性腹膜炎可采用保守治疗治愈,但临床上由于顾虑延误手术时机,常行剖腹探查术。腹腔镜有助诊断的同时还可进行充分冲洗及引流,但腹腔镜的探查要避免遗漏原发灶,而将继发性腹膜炎误诊为原发性腹膜炎。
腹腔镜可对全腹直观、实时的检查,在急腹症的诊断及部分患者的治疗方面有其独特的作用。急腹症的合理有效治疗是在诊断明确后必然考虑的问题,手术的操作处理效果与患者的一般情况、术者的操作技术水平密切相关。据报道,12%~22%的剖腹探查是不必要的,而不必要的剖腹探查所致并发症率为5%~22%[6]。
3 急腹症患者急诊腹腔镜手术的注意事项
腹腔镜探查是一种有创伤的检查手段,并且有一定的并发症。因此应用前一定要详细询问病史、重视体格检查及临床常用的各种无创伤的检查。严格掌握手术的禁忌证及适应证。术前准备尽可能充分。急腹症患者大多病情危急,腹腔镜术前准备原则同开腹,同时兼顾腹腔镜手术一些特殊要求。需要强调的是不可因腹腔镜手术可以全面探查而忽视常规的体格检查与辅助检查。探查应全面,避免漏诊,必要时应不惜中转开腹进一步探查[7]。腹腔镜手术探查虽然是直视下全面探查,但由于腹腔镜只能观察脏器表面的病变情况,且为腹腔外操作,术者不能用手触摸,在没有精细触觉情况下,易遗漏腹膜间位或后位器官、部分腹内脏器病变。对于病史、体检高度怀疑的部位在普遍探查的基础上应重点探查,特别对于术中诊断与术前诊断不符的,不要只满足于一种临床诊断,要考虑到是否有多种原发病。急诊腹腔镜手术更应仔细、耐心,避免急中生乱。急腹症患者腹内脏器大多有程度不等的炎症水肿。因此组织器官弹性减弱、脆性增加,手术操作时容易造成脏器副损伤,导致中转开腹手术,更严重的是术中未发现而术后发生严重并发症。探查后术者应根据自身的技术水平决定是否施行腹腔镜手术。腹腔镜手术虽然微创,但是对于一些复杂的手术,操作时间过长同样也可对患者造成创伤,这样就失去了微创的意义。对于上消化道溃疡穿孔的患者,腹腔镜穿孔修补应充分考虑并发症问题。特别对于癌变问题。必要时行活组织检查。对于肠梗阻的患者腹腔镜探查一定要争取在腹胀不明显时进行,进第1枚穿刺套管时要特别注意,避免造成副损伤。
4 腹腔镜探查技术
常用Veress气腹针穿刺建立气腹。当有肠梗阻或腹胀、既往有腹部手术史怀疑有腹腔粘连时,采用开放法建立气腹比较安全。腹腔镜探查顺序与剖腹探查原则相同。建立气腹及置入腹腔镜后按右上、左上、右下、左下及盆腔顺序进行全腹腔观察一般情况。对大体情况了解后,进一步检查具体器官。根据术中所见如腹腔积液、积脓、积血或消化液外溢及纤维素附着等情况,多可发现病变来源。临床常见急腹症仍以急性炎性病变多见,腹腔镜检查多不难诊断。如探查中未发现明确的病变,应慎重对待“阴性”探查病例,注意如早期肠系膜包裹等类似情况,一般急腹症的腹腔镜探查漏诊机会应低于腹部外伤的探查,因后者多为多处损伤。必要时剖腹探查术仍是避免漏诊的基本保证。
5 正确掌握中转开腹手术的指征和时机
急腹症病变较复杂,术中出现的问题很可能术前无法判断。因此,根据术者技术水平及患者的具体情况把握好中转开腹手术指征和时机,凡腹腔镜下手术操作困难或术中出现较严重并发症等,应及时中转开腹手术或在允许的情况下可以在病变附近扩大孔,用传统方法完成手术操作,也能达到既完成手术操作,又减少损伤的目的。正确认识中转开放手术问题,并能及时果断地在发生严重并发症之前掌握中转时机,是患者得到安全、有效的手术治疗的保障。中转开腹手术只是手术治疗手段由首选向次选的转变,并非手术治疗的失败[8]。
6 在常见急腹症的应用价值
6.1 急性阑尾炎 急性阑尾炎是外科常见急腹症,由于缺乏特异性辅助诊断方法,一些不典型病例往往误诊,即使是经验丰富的外科医师也会遇到同样问题。腹腔镜对于不典型的病例可提高确诊率,阑尾炎是常见的急腹症,有资料表明,腹腔镜在急腹症的确诊率可高达98%,且需时仅20 min左右[9],并可提高对妇科疾病及肠憩室炎的诊断率。与传统开腹阑尾切除术相比较,腹腔镜阑尾切除术,具有患者创伤小,出血少,康复快,并发症少等优点,是安全、有效的阑尾切除术[10]。
6.2 消化性溃疡穿孔 急性穿孔(acute perforation)是胃十二指肠溃疡严重并发症,为常见的外科急腹症。起病急、病情重、变化快,需要紧急处理,若诊治不当可危及生命[11]。临床诊断比较容易,但当膈下游离气体不明确需与其他急腹症鉴别时,可考虑腹腔镜检查,探查可见腹腔内消化液溢出及食物残渣,大网膜移位并覆盖穿孔部位。局部胃肠壁水肿质硬,周围常可见纤维素附着,挤压胃十二指肠可见含胆汁的消化液自穿孔溢出。穿孔修补有多种方法,如单纯缝合修补术,大网膜成形填塞修补术及生物蛋白膜封堵修补术等,另外还有比较有难度的迷走神经切断术及胃大部切除术,其技术要求更高,同时应彻底清洗腹腔根据需要放置引流。
6.3 急性肠梗阻 腹腔镜肠梗阻手术是一种可同时进行诊
断和治疗的手术方法,可降低粘连性肠梗阻的复发率[12]。腹腔镜对于明确梗阻性质、部位及程度会有帮助,并对于部分病例进行治疗。当临床遇到有肠梗阻表现的急腹症时,鉴别诊断有时并不轻松,如急性胰腺炎的肠麻痹和肠系膜血管病变均须鉴别,预后也不同,腹腔镜检查可及时明确病因诊断,根据病变程度决定进一步治疗方案。如行坏死肠段切除等,换救生命。腹腔镜治疗肠梗阻最简单有效的病例,莫过于单一粘连带松解术,可以解除因粘连带造成的肠管压迫、吊角及内疝等情况,避免用一个大的探查口去完成一个局部简单操作,及在新的剖腹探查切口下再次发生粘连性肠梗阻的机会,必要时行肠切除、肠吻合及结肠造口术。肠梗阻手术气腹的建立多采用开放法,安放Harsson套管建立气腹,避免损伤粘连扩张的肠管。在肠梗阻严重腹胀时腹腔失去操作空间或因肠梗阻多次手术后腹腔广泛粘连时,不宜选用腹腔镜手术。另外,绞窄性肠梗阻、肠坏死伴感染中毒性休克,全身情况不稳定者也不宜行腹腔镜治疗。
6.4 急性胆囊炎,胆囊结石
随着腹腔镜技术的不断普及,腹腔镜胆囊切除已经成为治疗胆囊良性疾病的金标准[13]。大多数急性胆囊炎临床诊断并不困难,通过临床检查结合B超结果基本可作出诊断,个别不典型病例需与其他疾病鉴别时可考虑应用腹腔镜。在诊断基本确立后考虑进一步急诊手术治疗时选择腹腔镜疗法。腹腔镜探查时多可见胆囊肿胀、充血水肿、张力增高等急性炎症表现。但个别老年反应差的患者术中见腹腔有游离液体及炎症表现,但胆囊张力不大时要仔细观察腹腔炎性改变最明显的区域,警惕胆囊穿孔的可能。腹腔镜胆囊切除术是具有划时代意义的手术方式,急诊胆囊切除术也已广泛开展,一般原则是将发病48 h之内的病例作为适应证。根据手术医生的经验及患者具体情况手术指征可以调整。手术方式可灵活掌握如腹腔镜胆囊切除术及必要的胆囊造瘘术等。
6.5 急性胰腺炎
急性水肿型胰腺炎临床表现比较缓和,很少需要腹腔镜检查。重症胰腺炎表现凶险,常合并其他系统功能损害。腹腔镜检查时可见大量暗红色血性渗出液,肠管充血水肿,肠管膨胀、蠕动减弱。镜下用超声刀切开网膜腔,切开胰腺被膜,松动胰床、胰头,吸引器吸取坏死胰腺组织,彻底冲洗,最后分别于胰头、胰体、胰尾、盆腔置腹腔引流管,网膜腔胰腺上方置一冲洗管,术后持续灌洗5~8 d[14]。
6.6 腹部外伤
腹部外伤临床常见且表现复杂多样,如能对腹部外伤进行早期诊断和早期治疗是提高治愈率的关键问题。传统方法是对有手术指征者行剖腹探查,无手术指征者保守治疗观察,存在一定的盲目性。随着腹腔镜技术的迅速发展,腹腔镜用于腹部外伤的探查越来越多,其以微创、诊治并举、术后恢复快等优势,为越来越多的外科医师接受并采用。腹腔镜诊治腹外伤的关键问题在于判断腹内有无脏器损伤以及手术指征的判断。尽管B超、CT检查以及诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗等对诊断有较大的帮助,但仍有相当一部分患者要通过手术探查才能明确诊断及进行治疗。传统剖腹探查术存在较高的阴性率,从而使一些患者接受了不必要的开腹手术[15]。出血少而慢的右叶肝破裂行修术[16],脾破裂病例予明胶海绵填塞及电凝止血[17]。此外还有腹腔内异物取出术等,避免传统开腹手术,达到微创目的。
6.7 盆腔脓肿
盆腔炎在妇科急腹症中居首位[18]。盆腔脓肿是女性盆腔炎中最严重的表现,可发生于盆腔炎的急性期、亚急性期,也可发生于慢性盆腔炎的急性发作。其主要临床表现为发热、腹痛、盆腔包块,因无特异性不易及早诊断,有些患者长时间应用抗生素,多次B 超及其他检查不能确诊或定下治疗方案,造成患者较重的心理负担和经济负担。但如果行开腹手术,则有一定的盲目性,且手术创伤大,易污染切口,愈合时间长等不利因素,而不手术又可能因抗生素无法控制盆腔脓肿感染扩散引起败血症、感染性休克等并发症的发生。腹腔镜下探查术使早期诊断与鉴别诊断盆腔脓肿成为可能,并且一旦确诊,可进行腹腔镜下手术[19]。应用腹腔镜行粘连松解,脓肿切开抽吸灌洗,术野清楚,冲洗引流彻底,最大限度地防止粘连,减少细菌扩散。随着操作技术的不断熟练,手术人员配合程度的提高,腹腔镜诊治盆腔脓肿将更加安全有效。盆腔脓肿患者来说,腹腔境不仅具有创伤小、出血少、粘连少、伤口感染机会小、恢复快、住院时间短的特点,而且能做到早期诊断、早期治疗、减少复发等。
7 小结
综上所述,腹腔镜技术在急腹症中的诊断价值逐步提高[20],腹腔镜技术应用于急腹症是诊断、治疗一体化的现代化外科治疗新技术,不仅能治疗急腹症,而且能協助有关疾病诊断。具有安全性高、准确率高、并发症少、副损伤率低的特点,通过及时确诊,避免延误手术治疗,从而降低并发症发生率及疾病病死率。多数急腹症病例通过腹腔镜确诊后同时完成手术治疗,与常规诊治手段相比,更充分体现了微创外科技术的优点,是值得临床推广的一项诊疗技术。
参 考 文 献
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