摘要：目的：探讨经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）术后常规放置引流的合理性。方法：分析新疆医科大学第一附属医院2018年4月至12月收治的50例经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症患者的临床资料，根据术后处理方式不同，分为引流组和非引流组，各25例。通过比较2组术后渗液量、体温、脑脊液漏及感染等并发症发生、术后1、3天疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）和功能障礙指数（oswestry disability index，ODI）、切口愈合及住院时间是否存在统计学差异，来评估PTED术后常规引流的必要性和早期临床疗效。结果：引流组血性引流量约为（5～35）ml，平均20ml，出现2例脑脊液漏。非引流组切口无明显红肿热痛，张力不高，渗出液量约（3～21）ml，平均12ml，出现1例轻微脑脊液漏。2组患者术后均没有发生严重血肿和感染等并发症，切口均为一期愈合。2组住院时间、术后1、3天疼痛视觉模拟评分（VAS）、术后1、3天Oswestry功能障碍指数（ODI）对比均无统计学意义（P>0.05）。结论：PTED术后引流应该个体化，在严格把握PTED手术适应症，熟练掌握手术操作下，PTED术后可不必常规放置引流。
关键词：椎间孔镜；椎间盘突出症；引流
【中图分类号】816.8 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）02-055-03
前言
腰椎间盘突出症 （Lumbar disc herniation， LDH） 是由于腰椎间盘髓核、纤维环、软骨板出现不同程度退行性改变，在各种因素作用下，使得髓核突出， 造成神经根、马尾神经受刺激或压迫， 引起以神经源性腰腿疼痛为主的一组综合征。随着社会进步、生活节奏变快及人口老龄化问题日益严重，腰椎间盘突出症患病率逐年增高，并且有年轻化的趋势，严重影响人们生活质量。因此，临床对腰椎间盘突出症的认识与防治也不断提出新命题新要求。而对于保守治疗3个月无明显效果及严重影响生活的腰椎间盘突出症患者是具备手术治疗指针的。目前，治疗腰椎间盘突出症这类退行性改变疾病的手术方式主要是采用微创经皮椎间孔镜椎间盘切除术。该微创术式与传统脊柱手术方式不同[1， 2]，决定了经皮椎间孔镜手术术后切口感染、血肿形成、神经损伤等并发症发生情况低于传统手术方式。虽然PTED术在治疗腰椎间盘突出症体现很多优势，但在该新型手术方式下，其术后是否常规放置引流在临床上存在争议。为探究PTED术后常规引流的临床疗效和科学性，本研究收集并分析我院4月至12月行PTED治疗腰椎间盘突出患者术后的一般资料，将其分为引流组与非引流组，比较该术后切口感染、血肿形成、神经损伤及患者早期康复等方面有无统计学差异，进而评价PTED术后是否放置引流的合理性，更好的指导临床工作，现报道如下。
研究内容与方法
1 研究对象
选择新疆医科大学第一附属医院骨外科2018年4月至12月行PTED术治疗腰椎间盘突出症患者。
1.1 纳入标准
符合“腰椎间盘突出症的介入和微创治疗操作规范的专家共识[3]”中的腰椎间盘突出症诊断标准，影像学支持腰椎间盘突出诊断；有明显下肢疼痛伴或不伴腰部不适；经保守治疗3个月以上无效患者；无凝血功能障碍相关性疾病，无相关手术禁忌症。
1.2 排除标准
既往行椎间盘手术术后复发；腰椎管重度狭窄、腰椎重度侧弯畸形，腰椎间盘严重钙化等退行性疾病；腰椎结构不稳或腰椎滑脱；合并恶性肿瘤病理性骨折；合并腰椎感染。
2 内容与方法
共50例患者纳入本研究。所有患者PTED术毕，根据术后处理不同分为两组，引流组与非引流组。引流组在术区中留置用输血管制成的引流管，缝线固定，外接普通一次性引流袋行闭合引流。引流管放置1～2天后予以拔除，估算引流袋中引流量。非引流组则用无菌纱布加压包扎并观察换药，每次换下的纱布以称重法评估渗出液量。
2.1 一般资料无差异性比较
比较两组患者的性别、年龄、体重、病程时长、术前下肢神经疼痛情况VAS评分、手术时间、术中出血量等一般情况。引流组共25例，其中男11例，女14例，年龄平均（47.72±14.35）岁，体重平均（68.32±10.44）kg，术前下肢神经疼痛情况VAS评分为（6.13±1.06）分，平均病程2～3个月，手术时长（89.40±43.04）min，术中出血量（12.60±1.51）ml。非引流组共25例，其中男10例，女15例，年龄平均（52.50±15.96）岁，体重平均（71.00±15.79）kg，术前下肢神经疼痛情况VAS评分（6.27±2.06）分，平均病程2～3个月，手术时长（81.00±40.13）min，术中出血量（12.40±1.63）ml。术后处理前，两组患者性别、年龄、体重、病程、术前下肢神经疼痛情况VAS评分、手术时间、术中出血量等一般情况无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
2.2 评价指标
通过观察并比较两组患者术后切口引流量及渗液量、术后并发症（血肿、切口感染、脑脊液漏、神经损伤）的发生情况、体温、病程时长、切口愈合情况、以及术后第1天、第3天评估患者早期康复情况，利用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估患者疼痛改善情况，利用Oswestry功能障碍指数（ODI）评估患者功能改善情况。
疼痛视觉模拟评分（VAS）：依据疼痛的严重程度依次以阿拉伯数字从0至10进行标注，其中0表示没有疼痛，10表示为疼痛无法忍受，由患者在相应位置根据自身感受标注。
Oswestry功能障碍指数（ODI）：包括10个问题，按照0～5的六级评分方法进行评估（0为无障碍，5为严重障碍），ODI=实际得分/可能最高得分（50）*100%
3 统计方法
数据分析采用spss18.0软件系统。计量资料符合正态分布用（X+s）表示，组间数据比较采用t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
结果
1 两组引流量及渗出量比较
引流组1～2天去除引流管后计算引流量，约为（5～35）ml。非引流组切口张力不高，纱布净增量约为（3～21）ml。
2 两组并发症情况比较
两组患者没有1例出现切口血肿、椎间隙感染、神经损伤及感觉障礙。引流组出现2例轻微脑脊液漏，非引流组出现1例脑脊液漏患者，均未做特殊处理。
3 两组术后一般情况比较
引流组体温为（36.89±0.35）℃，住院天数为（7.60±1.96）天；非引流组体温为（36.99±0.18） ℃，住院天数为（8.28±2.40）天。两组别体温、住院天数没有统计学差异（P>0.05）。（见表1）
3 两组术后1、3天疼痛情况VAS评分比较
引流组VAS评分术后1、3天分别为（2.61±0.66）分、（2.33±0.52）分 ；非引流组VAS评分术后1、3天分为为（2.61±0.59）分、（2.31±0.56）分，两组别术后1、3天VAS评分均无统计学差异。
4 两组术后1、3天功能情况ODI指数比较
引流组ODI指数术后1、3天分别为（24.22±2.76）%、（22.67±3.03）%；非引流组ODI指数术后1、3天为（23.87±3.09）%、（22.58±2.42）%，两组患者术后1、3天ODI指数没有统计学差异。
讨论
由于脊柱解剖结构腔隙小，术后若存在血肿及多余积液，一旦减压不及时，会压迫脊髓神经组织可致严重神经损伤。同时引流不畅会增大切口张力影响切口愈合，并且会增加感染的发生率。这因为如此，很多外科医生认为脊柱手术术后应该常规放置短期引流。
外科引流术是针对积存于人体组织内、创口内或体腔中的液体（如积血、脓液、渗出液、坏死组织或其他异常分泌物等），通过导流装置引离原处或排出体外。为尽可能消除积液对机体产生炎性介质，促进机体愈合康复，减少因严重积血、积液等造内压增高所致并发症发生，因此正确的使用引流术在一定意义上是有必要的。但我们在临床工作中，不应该将引流术视为所有外科手术最后一个步骤。毕竟引流物作为异物是会刺激机体反应而产生组织液，这是细菌良好的培养基，同时引流物提供一个入侵的通道，促使继发感染。长时间留置引流物会延缓切口愈合，甚至造成组织粘连、瘢痕挛缩。因此并非所有手术都需要引流。
为了阐明引流术在经皮椎间孔镜术后的临床疗效，笔者主要通过以下几方面分析：1.引流术目的与经皮椎间孔镜术后并发症；2.引流术与经皮椎间孔镜术后早期康复；3.经皮椎间孔镜术后引流与引流术利弊。
1 引流术目的与PTED术后并发症
引流术主要就是引流体内过多的液体。而不同的治疗方式，引流的意义与目的就不一样。不同于脓肿感染引流，椎间盘切除术作为一类清洁切口，术后引流主要考虑以下方面：切口内或手术区渗血未能完全止住；手术剥离组织范围较广，创面持续不明原因渗出血性液体；脑脊膜误伤脑脊液漏；术后椎间隙感染等所致术后切口压力过高，压迫神经组织，预防感染和组织粘连。
与所有脊柱外科手术一样，经皮椎间孔镜术后同样存在神经损伤、椎间隙感染、血肿形成、脏器损伤、硬脊膜撕裂、手术术后复发、术后颈部疼痛和惊厥等并发症发生的风险。相对于传统开放性手术来说，PTED术系一种行小切口，通过内窥镜提供一个相对清晰视野来解除椎间盘压迫的手术方式。从理论上来讲，PTED术能有效地减少对组织的损伤，术后并发症发生的情况显著减少。本研究与相关报道情况基本吻合，非引流组切口张力不高，纱布净重渗出量约为12ml，出现1例轻微脑脊液漏，未经特殊处理。两组均未出现严重并发症，切口均为一期愈合，且术后神经改善均为良好。这说明PTED术后严重脑脊液漏及血肿的发生率已大大降低。而PTED术后仍有液体渗出，分析其原因可能是组织产生或引流管作为异物的反应性渗出，也有可能是PTED术中用大量液体加压冲洗导致细微的脑脊液漏。由于其渗出都是微量的，同时对比2组脑脊液漏处理方式，认为轻微的脑脊液漏是不需要引流。
在术后感染防治方面，随着PTED技术的成熟，手术室无菌环境的日益改善，抗生素的合理使用及PTED术中用大量液体冲洗，也大大降低术后感染的发生。一般的，我们认为术后血肿的形成与术后切口感染关系密切。在上述比较中可知，PTED术血肿发生率低，出血量少，因而椎间隙感染发生率理论上也会低于传统开窗手术。Yeung等[7]报道9821例行经皮椎间孔内窥镜下椎间盘切除术感染发生率为0.12%，其原因分析认为，可能与术中穿刺使用过度和不当有关。Payne等[6]比较脊柱后路手术术后非引流组与引流组切口感染相关性中，引流组103例，出现切口感染2例。非引流组97例，出现切口感染1例。本研究50例患者无1例发生切口感染及椎间隙感染，2组患者术后平均体温没有统计学差异，切口皆为一期愈合。这说明避免机械污染，严格遵循无菌操作，提高穿刺成功率，是预防PETD术后切口感染及椎间隙感染的关键。虽然在诊断意义上来讲，我们留置引流管可以通过观察引流液的量、引流液的颜色和改善来补充术后感染的诊断，但监测患者体温变化，观察切口有无出现红肿热痛，评估术后疼痛情况，再结合患者的检验结果，例如血象，血沉，超敏C反应蛋白及影像学等更为合理。临床运用的引流管口径小，极易因渗液而堵住或者返流。不恰当使用引流管不但没有降低感染发生率，反而增加潜在感染风险。因此，PTED术后常规留置引流在诊断和预防其术后感染上也并没有体现出明显益处。
2 引流术与PTED术后早期康复
椎间盘突出症外科治疗主要目的是减少椎间盘内压，减轻或者消除突出物对神经压迫。因此，患者的症状改善情况则成为了评价其临床疗效最直接的感官指标。通过比较2组患者术后的疼痛缓解情况（VAS评分）及功能恢复情况（ODI指数），我们来评价引流术对PTED术后早期临床疗效。2组患者在住院时间上亦无明显差异（P>0.05），认为引流术对患者早期预后康复并没有起积极作用，反而会使医疗护理工作不方便及增加医疗资源负担。
3 PTED术后引流与引流术的利弊
尽管PTED术优点很多，我们以上讨论认为单纯型不太复杂的腰椎间盘突出症患者PTED术后不需要常规放置引流。但具体临床工作是一个复杂的过程，需要考虑的问题很多。患者如果存在自身条件、凝血功能差、伴有脊柱结构严重钙化、脊柱结核、脊柱肿瘤等等复杂情况，则这类患者出现并发症，形成血肿的可能性就较大，PTED术后则应该预防性使用引流，减少伤口感染的风险和伤口裂开的可能。
在引流方式上，有学者[10]曾比较脊柱手术术后引流采用普通引流与负压引流之间的合理性，认为采用普通引流与负压引流在临床疗效上并没有明显的统计学差异，但由于普通引流操作方便，减少了不少护理工作。同时负压引流是无法自身调节，如果引流不及时，负压消失，积液不能及时吸走，反而逆流，进而使得引流管固定堵塞。因此，对于需要术后引流的患者，我们已达普遍共识的是不用负压引流，而选用引流管或橡胶条等短期被动引流。同时为防止引流管堵塞，引流物在达到引流目的前提下，尽早的拔除，一般放置时间宜为1～2天。
综上所述，本文认为单纯、不太复杂的椎间盘突出症PTED术后常规放置引流并没有绝对益处，没有显性预防术后并发症及提高手术疗效。但考虑到临床问题的复杂性。椎间孔镜减压术术后是否放置引流要具體化，应该根据患者自身条件、术中情况而考虑，充分权衡其利弊，聚焦于减少患者并发症的产生，提高临床治疗疗效。由于本研究样本量局限，并且没有很多引流术的相关比较，仍需更大样本量及循证医学统筹整理数据加以支持。
参考文献
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