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摘要 目的：探讨社区综合干预对高龄失能患者家庭照顾者抑郁、焦虑情绪改善的效果。方法：收治高龄失能患者的家庭照顾者1037名，随机分为干预组和对照组。对照组采用常规的健康指导，干预组采用综合干预，比较两组干预效果。结果：干预后6个月，干预组SAS、SDS评分明显下降，且显著低于对照组（P<0.05）。干预后6个月，对照组FCTI评分明显升高，而干预组的FCTI评分明显下降，且显著低于对照组（P<0.05）。结论：高龄失能患者家庭照顾者的社区综合干预是切实可行的，有助于改善照顾者的心理健康状况，提高照顾能力。
关键词 高龄失能老人；社区综合干预；家庭照顾者；焦虑抑郁
我国是全球老年人口最多的国家，且高龄失能老人的数量不断增多。据统计，截至2015年，全国部分失能和完全失能老年人为4 000万左右，约占所有老年人口的20%，给家庭和社会均带来沉重的负担[1、2]。由于我国的养老服务及社区护理尚处于起步阶段，加上传统家庭观念深厚，多以家属居家照顾护理为主。目前，人们愈发重视照顾者的负担情况，但国内关于高龄失能患者家庭照顾者的研究主要集中在照顾者的生活质量、身心负担方面[3]，基于社区的家庭照顾者精神心理健康研究仍鲜有报道。研究发现，63%的照顾者可出现不同程度的照护负担，47%的照顾者存在精神障碍[4]。本研究通过对高龄失能患者家庭照顾者实施社区综合干预，探讨其对家庭照顾者抑郁、焦虑情绪改善效果，现报告如下。
资料与方法
根据社区卫生服务中心健康档案，选取松江区佘山镇的常住家庭，有1名及以上高龄失能患者，对主要家庭照顾者进行调查。患者入选标准：①年龄≥70岁；②Barthel指数≤60分，卧床时间超过1年。家庭照顾者入选标准：①年龄≥18岁，与患者具有血缘关系；②患者的主要照顾者，每周照顾时间超过40 h，持续时间超过6个月，③照顾者多于1名时，调查照顾时间相对较长者。④排除既往精神疾病及认知障碍与无法有效随访者。按照随机数字表法，将所有家庭照顾者随机分为干预组、对照组。本研究经医院伦理学委员会审批，患者及家属均知情同意，并自愿参与本次调查。
方法：（1）对照组：对家庭照顾者进行常规的健康指导，主要包括用药指导、合理饮食、适当运动及规律生活等方面。（2）干预组：组建综合干预团队，成员包括社区卫生服务中心的全科医生、社区护士、康复师、心理咨询师等，所有成员均具有良好职业道德、丰富的专业知识及良好交流沟通技巧，并经过统一培训。①疾病知识培训：定期组织召集家庭照顾者在社区卫生服务中心或社区工作站等进行集中授课，每个月至少1次。由全科医生负责讲解高龄失能患者的常见疾病或操作的相关知识，再由社区护士讲解指导居家护理中需要重点观察的内容，逐步引导家庭照顾者，做好理论与实践相统一。对于无法参加授课活动的照顾者，由团队成员预约上门给予相应指导。②照顾技能培训：由社区护士组织实施，每周预约上门为家庭照顾者进行护理技术指导并提供护理咨询，例如：换药方法、褥疮护理、饮食控制、血糖监测、肺部感染观察及意外伤害预防等。每次上门访问时间控制在1.5～ 2.0 h。③心理干预：由心理咨询师利用心理咨询技术，通过倾听、解释与指导的方式，了解患者及家庭照顾者的忧虑，对其进行心理疏导，让其疏泄情绪，为其提供所需的精神支持与关怀。同时與患者家属交谈，鼓励家庭成员之间加强沟通，彼此支持，形成和谐的家庭氛围。
评价指标及评价方法：对两组患者随访6个月，分别于干预前、干预后6个月评估患者的焦虑、抑郁情绪及照顾能力的变化。①SAS、SDS[5]：量表均由Zung于1971年编制，分别用于评估焦虑、抑郁程度，量表共20个条目，采用四级评分，所有项目得分累计之和即为总粗分，再以1.25并取整数部分，即为最终标准分。标准分<50分为无焦虑、抑郁，≥50分为焦虑、抑郁。得分越高，说明焦虑、抑郁越重。②照顾能力测量表（FCTI）：该量表由Clark等于1983年编制[6]，用于评估照顾者的照顾能力。共有5个维度，25个条目，包含适应照顾角色、处理个人情绪、应变及提供协助、评估家人及社区资源、调整生活以满足照顾需要。根据困难程度，分为不困难（0分）、困难（1分）、非常困难（2分），总分为50分，得分越高，说明在照顾患者的过程中照顾者遇到的困难越多，照顾能力越差。
统计分析方法：采用SPSS 18.0分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用（%）表示，采用X 2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。
结果
高龄失能患者及家庭照顾者的基本情况：本研究共调查失能患者1 037例，男440例，女597例，年龄70～ 102岁，平均（79.2±3.4）岁。家庭照顾者1 037名，男408名，女629名，年龄21～72岁，平均（56.7±5.4）岁。干预组和对照组家庭照顾者在年龄、性别、文化程度、与患者关系、日均照顾时间及持续照顾时间等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1和表2。
两组干预前后SAS、SDS评分比较：两组干预前SAS、SDS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后6个月，干预组SAS、SDS评分均明显下降，且显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
两组患者干预前后照顾能力比较：干预前，两组患者的FCTI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后6个月，对照组FCTI评分明显升高，而干预组的FCTI评分明显下降，且显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
讨论
近年来，我国老年人口快速增长，高龄失能患者的数量不断增加，加上我国目前尚未建立完善的长期照顾制度，机构养老远远无法满足老年人的照顾服务需求。由此，大多数失能老人长期照料与护理均由家庭承担，而家庭照顾者不仅需要耗费大量的时间与精力照顾失能患者的日常生活，而且长期繁重的照顾使其承受了巨大的精神压力，一方面表现为机体抵抗力下降，头痛、胃肠道疾病、心脏病等患病风险增加，在心理健康方面，其出现抑郁、焦虑情绪甚至精神疾病的发生率明显增加[7]。国外相关研究也发现，居家瘫痪、肿瘤晚期患者的照顾者存在多方面的照顾需求，尤其是情感支持[8]。因此，对长期卧床的高龄失能居家患者的家庭照顾者进行及时有效的综合干预，对于缓解焦虑、抑郁情绪，改善生活质量具有重要意义。
传统的家庭护理模式功能单一，且效果不佳，将其转变为“家庭护理和社区护理相结合”的模式是必然的发展趋势[9]。社区能够为居家患者提供针对性的硬件与设施，根据患者的年龄、疾病特点、家庭照顾情况设计个性化、专业化的长期护理服务，从而有效弥补家庭照顾者的专业技能缺陷，减轻照护负担。在本研究中，失能患者的家庭照顾者均存在不同的程度的焦虑、抑郁情绪，与国内外相关文献报道基本一致[10、11]。调查中还发现，照顾者对患者病情知识掌握不足，疾病照顾普遍缺乏系统性。建立以居家养老为基础、社区护理为依托、机构养老为补充的全方位护理服务模式将是长期护理服务体系的最核心内容。
本研究改变以往患者为单一受众的健康教育模式，将重点集中于家庭照顾者。从疾病知识培训、照顾技能培训、心理干预三方面人手，由社区卫生服务中心全科医生、社区护士、康复师、心理咨询师等组成的医护团队对家庭照顾者进行为期6个月的社区综合干预。结果显示，干预后6个月，干预组SAS、SDS评分均明显下降，且显著低于对照组（P<0.05），说明系统性社区综合干预对家庭照顾者的身心具有直接保护作用，可增强积极感受，降低主观压力感，改善总体心理感受[12]。此外，干预过程中家庭照顾者的照顾能力显著提升，从而能够更有效应对患者在居家康复过程中出现的问题，进而增强其自信心与主动性。
综上所述，高龄失能患者家庭照顾者普遍存在不同程度的焦虑、抑郁情绪，基于社区医疗机构的有效社区综合干预，有助于提高照顾者的照护知识、技能和照顾能力，改善心理健康状况。
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