急性下呼吸道感染疾病诊断及病情评估

【关键词】急性下呼吸道感染；诊断；病情评估

急性下呼吸道感染（Lower Respiratory Tract Infection，LRTI）是指气管、支气管、细支气管和肺组织（肺泡和肺间质）等部位的炎症，是临床上常见的疾病，发病率高，个体差异较大。近年来，欧美等发达国家相继根据自身的病原学情况及常见致病菌的耐药性情况制定了符合自己国情的LRTI诊疗指南，其经验及指导意见值得我们借鉴。但是由于我国的常见致病菌及耐药情况与欧美国家差别较大，需要根据实际情况进行修正，保证初始经验性治疗的有效性。在初始经验性抗生素治疗之前，明确诊断及评估临床情况是至关重要的，本文旨在对LRTI疾病的诊断及病情评估进行归纳和总结。

急性下呼吸道感染总体来说包括急性气管支气管炎、毛细支气管炎、肺炎。前两者常见于儿童，且初始病原主要为病毒，不再详述。成人急性下呼吸道感染最常见的几种疾病包括：社区获得性肺炎（CAP）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）和医院获得性肺炎（HAP），其中前两者均为社区来源，也是基层医院最常见的LRTI。

LRTI诊断思路

假设场景：一位患者由于咳嗽、咳痰、气短、胸痛来到诊室。作为首诊医生应当如何考虑？基本上要分三步走。

第一，要区分患者的病因，是感染性因素引起（细菌、病毒及非典型病原菌），还是非感染性因素引起（哮喘、心力衰竭及无感染的COPD）？通过详细地询问患者病史，分析其危险因素等，初步得出判断。

关于CAP的病原学诊断

门诊医生应根据本地的病原学流行情况以及抗生素耐药情况，给予患者早期的初始经验性抗生素治疗，对无需住院的门诊CAP患者进行病原学诊断并非必须。指南中强调以下几点。

1 门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需要进行病原学检查。

2 住院患者应同时进行血培养和呼吸道标本的病原学检查，凡合并胸腔积液并能够进行胸腔穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液进行胸腔积液常规、生化及病原学检查。

3 侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者：（1）经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；（2）怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；（3）免疫抑制宿主患CAP经抗菌药物治疗无效时；（4）需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。

慢性阻塞性肺疾病急性加重

2005年12月欧洲呼吸学会（ERS）和欧洲临床微生物和感染病协会（ESCMID）共同颁布的《成人下呼吸道感染诊治指南》首次将AECOPD作为LRTI中的重要组成部分，写入了指南，并于2011年进行了修订。指南中指出，当患者有呼气时间延长、喘息、吸烟史及过敏史时，应想到有无COPD，可以进一步进行肺功能检查来确认。对于AECOPD的患者，需要注意以下的问题：

1 何种AECOPD患者需要入院治疗？

对于经过12小时门诊治疗病情无好转，仍存在呼吸衰竭，或有呼吸困难症状加重者，建议住院治疗。

2 何种AECOPD患者需要抗生素治疗？

根据以下3个症状来判断：（1）呼吸困难加重；（2）痰量增加；（3）脓性痰。具有全部3个症状的AECOPD患者以及具有包括（3）脓性痰在内的2个症状者，需要抗生素治疗；需要无创或者有创通气的AECOPD患者，也需要抗生素治疗。

3 判断AECOPD患者有无铜绿假单胞菌感染的可能，决定初始治疗选择。

满足下列条件中的2条，需要考虑铜绿假单胞菌感染：（1）近期曾因肺部感染住院；（2）经常（>4次/年）或最近（3个月内）使用过抗生素；（3）FEV1<30%；（4）既往发作AECOPD时曾发现铜绿假单胞菌感染。

对于此类患者，需加用铜绿假单胞菌敏感抗菌药物治疗。

小 结

总之，LRTI发病率高，症状相似，但在诊断、治疗方面差别很大。自1999年以来，我国陆续颁布了关于下呼吸道感染的一些指南及专家共识，对临床诊疗工作具有重要指导意义。对于LRTI患者来说，明确诊断、病情评估、决定初始治疗强度及患者去向直接关系到患者的预后。希望本文能够指导基层临床医生建立正确的临床思维方式，熟练掌握相关的诊断标准及评价指标，对LRTI患者进行正确的诊断、评价和分层，以提高治疗效果，使更多的患者获益。

参考文献

1 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651-655.

2 中国医师协会急诊医师分会.急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识（一）[J].中国急救医学， 2011，31（10）： 865-871.

3 中国医师协会急诊医师分会.急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识（二） [J].中国急救医学， 2011，31（10）： 961-967.

4 Woodhead M，Blasi F，Ewig S，et al.Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infectionssummary[J]. Eur Respir J 2005， 26：1138–1180.