能力培养中的文化缺失：医学教育中文化的运用与误用

摘要：文化能力培养对改善卫生保健质量、消除种族不平等的重要性已渐为人们所重视。本文作者讨论了文化与健康及卫生保健的相关性，尤其是其不调和性，审视了文化的概念，尤其关注在文化能力培养中文化的运用与误用，并分析了相关论点对卫生专业教育的影响意义。

关键词：文化能力；跨文化教育；不平等；卫生保健；医学教育；课程

中图分类号：Ｇ64，R-05文献标识码：Ａ文章编号：１６７２－００５９（２００7）０1－００90－０4

Losing Culture on the Way to Competence: The Use and Misuse of Culture in Medical Education

WANG Qing (writer-translator)

(Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

Ａｂｓｔｒａｃｔ：The importance of patient-centered care and cultural competence training as a mean of improving the quality of health care for all and eliminating racial/ethnic disparities in health care has been highlighted in recent years. In this article the authors first discuss the relevance of culture to health and health care generally, and to disparities in particular; then examine the concept of culture, paying particular attention to how it has been used and misused in cultural competence training; and finally discuss the implications of these ideas for health professions education.

Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： culture competence; cross-cultural education; disparity; health care; medical education; curriculum

20世纪90年代初的文化能力运动使“跨文化教育”（更通用的名词是“文化能力”培养）在全国范围内迅速推开，把相当多的人力、时间和资源投入其中以获得最佳效果。这类课程的初始动机是希望为移民、难民及其他处于社会文化边缘的群体扫除障碍，提供有效的医疗保健服务，因为移民对美国主流医疗机构及程序不熟悉，有可能感到不便，而医生对移民的信仰、行为同样不熟悉，有可能产生“文化上的距离”，这种距离往往造成重大误解，有时甚至会带来灾难性的后果。然而，在近期对跨文化教育兴趣重燃的背后，其动机与以往有着实质性的不同。对“文化”这一概念理解上的差异往往导致实际操作上的误区。

Gregg 博士等在其近期发表在美国医学教育杂志上的文章(Academic Medicine, 2006; 81:542-547) 中，首先大致讨论文化与健康及卫生保健的相关性，尤其是其不调和性；然后审视文化的概念，尤其关注在文化能力培养中文化的运用与误用；最后分析了相关论点对卫生专业教育的影响。本文根据Gregg 博士的论文编译。

文化与卫生：跨文化教育的案例

大量研究证实，医生与病人对疾病及卫生保健的理解大相径庭。这不奇怪，文化概念的千差万别决定了每一个体理解整个世界并知道如何生存其中的一系列行为及指导思想。如果来自不同文化背景的个体用不同的指导思想来诠释这个世界，他们就极有可能对同样的疾病做出不同的理解，尤其是当医生和病人的文化背景不同时就会产生问题。双方都按不同设想行事，由此造成沟通失当及受挫的可能性极大。事实上，病人和医生对疾病的理解截然不同，这会影响病人所接受的医疗服务的质量。

举一个例子，一项对路易斯安娜州新奥尔良的低收入非洲裔美国妇女的研究显示，对医学同义词“high blood pressure”和“hypertension”(高血压)出现两种不同的解释，在一定程度上影响着这些美国黑人的行为。受试者认为“high blood”是血液太多、太厚的结果，饮食过于丰富或多吃红肉会使这种情况恶化，最好用药物治疗。而另一方面，“hypertension”被认为是血液快速冲到头部而造成的急性表现，由焦虑或神经紧张所致，不会受药物影响。认为自己患有这两种疾病的妇女对抗高血压药物治疗的支持率很低，而相信自己是“high blood”而非“hypertension”的妇女对药物治疗的支持率最低。作者认为如果临床医生理解造成这种现象的原因并且处理得当，患者对药物治疗的态度会有所改善。

当然，并不仅仅是患者的看法会对医疗服务产生不利影响，西方卫生专业人员也有其固有的信仰模式，主要来自其生物医学文化取向。产生于二战后的科技革命中的“生物医学文化”的特征是极其相信新型的、西方的、技术型的治疗手段，例如对关节炎的治疗，医生往往采用膝关节镜手术和COX-2抑制剂（已被证实无效甚至有害），而轻视病人看重的如针灸一类被证实有效的“补充或替代疗法”。而且由于医生受其生活和工作所处环境的主体文化熏陶极深，来自不同文化背景的医生所提供的治疗方案及其对卫生与疾病的理解往往有着极为显著的差异。

显而易见，患者与医生之间不同文化信仰及对疾病的诠释造成了健康与卫生保健方面的不调和性。毫无疑问，跨文化教育应该有助于弱化这一不调和性，经过培训的卫生专业人员可对病人不同的健康理念进行有效的引导和说服，在一定程度上能够减少潜在冲突的发生。

文化误用：模式化与简单化

对医生来说，重要的是了解他们自身与病人一样有着对文化的过滤和筛选机制，由此形成其对健康与疾病的看法，而且这些过滤作用的运作方式也非常复杂。如果不了解这些的话，文化能力课程反而会强化文化方面的陈规与偏见，可能会在原本并不存在文化差异的情况下将固有的文化模式或基于文化的相应行为强加于人。然而，在文化能力运动中，文化常常以相对简单的方式被定义为一种以线性方式指导人们行为的固定的、可知的实体。例如，Leininger在研究文化敏感性对医疗的重要性时，将文化定义为“指导某一特殊群体的思考、决策和行为的价值观、信仰、准则、生活方式等，可学习、可共享、可传播。”同样，在一个推动文化能力的网页上，文化被定义为“一个群体共同的价值观、传统、准则、习俗、艺术、历史、民间信仰及慈善团体。”乍一看，这些定义似乎很有道理，而且它们确实与经典的人类学方面的文化定义相呼应：“一个社会群体所具备的包括知识、信仰、艺术、道德、法律、习俗及其他能力与习惯的总称”。然而，进一步审视后会清楚地发现，这些定义掩盖了关于人、关于他们的生活、关于他们的动机等相关内容，文化并非如此简单，它是相当复杂的疑难问题，而且常常是有争议的。

不同文化并不是截然分开的不同整体，尤其在当今社会，从技术角度来看，人们的联系日渐紧密，新观念很快便传遍不同的大陆，很难想象一个隔绝而稳定的文化“整体”能被人们欣然接受。如果还认为美国有任何一种固有的道德、语言等体系在与其他多样化群体的平等往来中不受影响，那简直是不合逻辑的，因此，将各种文化视为界线分明、相互割裂的不同整体，并可以简单地归纳为“能力”的观念已经过时。

况且，个体可从属于多种文化，这些文化并不一定相互依存，也不总是衔接得天衣无缝。一个职业为护士、患有宫颈癌的第二代萨尔瓦多女性移民，她的文化归属可以同时是萨尔瓦多民族、妇女、患者或医务工作者，这些文化可以是相互矛盾或相互促进的，她作为一种角色所看重的社会准则不一定与她以另一种身份所看重的标准相同。

此外，即使具备了关于其他人的文化信仰的相关知识，也不一定表示在任何时候都能预知他人的行为或偏好，文化信仰并不能简单地促使我们以特定方式待人接物。研究表明，人们对疾病的认识和理解随着他们在不同场合接触不同个体而不断发生变化，了解某人在某时某地对自身疾病的认识，并不能预见其在另外的时间、地点所持有的态度。正如Ann Swidler所形容的，文化是一个包罗万象的百宝箱，人们会以不同的结构形式来解决形形色色的问题。

因此，过于缩小文化所涵盖的范畴并使其简单化、概念化的危险在于，会使其更加程式化，会引起跨文化的误解而不是减少误会，也会阻止人们更加深入地探究复杂多样的、相互关联的社会、文化、政治、经济等因素对患者行为的影响。

文化误用：概念混淆

过分扩大文化的外延也同样是危险的。正如前面所述，文化能力运动主要是针对尚未适应新文化的移民群体，为了消除健康与卫生保健领域的种族不平等。种族不平等在许多情况下是极为复杂的、多因素造成的，而目前“文化能力”这一概念被用于涵盖所有消灭不平等的努力，包括与文化相关和不相关的，这主要原因就是把文化简单化了。例如，由联邦政府资助的建于乔治城大学的国家文化能力中心建议，文化能力教育应针对种族主义，保证穷人和少数民族的机会和权利，减少由此而造成的麻烦。然而，文化差异虽然会使机会不均、种族歧视等问题恶化，但对于大部分生活在不健康条件下、仅有有限的医疗保障、几乎没有能力去改变自身生活现状的人们来说，“文化”并不是主要问题。如果把这些问题作为文化能力教育的一部分，那就是在暗示贫穷和歧视以其对文化信仰的影响造成了医疗保健的负面作用，而不公平地将社会地位低下与剥夺权利等大问题小视了。

正是医疗保健提供者与移民患者之间的文化距离催生了文化能力教育，但这种距离不应推及在美国的所有相应人群。这些群体（主要是非洲裔美国人、其次为拉丁人和美国印第安人）确实有其独特的文化特征和传统，但其中很多人是在美国出生、长大，对美国主流社会的医疗保健体系相当熟悉。换句话说，文化能力运动希望架设桥梁的鸿沟并没有那么宽，虽然他们出身于不同的民族，但在文化上与美国白人没什么两样。

事实上，对文化的关注可能会使我们误入歧途，对医疗保健领域的种族歧视视而不见。人们常常混淆“种族”与“文化”的概念，认为它们是完全等同的，这显然不正确。种族背景相同的人可能持有共同的文化信仰和行为，但种族背景相同并不一定意味着其文化特征完全相同。基于上述种种理由，也许更重要的是，个人行为并非由定义好的一套文化模式来决定，人的种族也不能作为指导医生如何与患者沟通的指南。同样重要的是，尽管许多研究表明患者的种族实际上影响到他们所接受的医疗服务的类型和质量，但进行文化教育并不能解决种族主义问题。对文化概念的简单化实际上会强化种族观念，把“种族”归于“文化”标题下，会使种族主义和种族歧视成为“文化差异”的一部分，成为可接受的内容，更容易被人忽视。

卫生保健教育的意义

在上述批评性呼声背后，跨文化教育对消除医疗保健行业中的种族不平等是否仍有一定的作用呢？答案是毋庸置疑的。现行跨文化教育所出现的问题并不在于文化与种族不平等之间毫无关联，而是对本质上相当复杂的文化概念的简单化对待；过于随意地用“文化”来描述社会及心理现象；由文化差距极大时所产生的现象不恰当地类推到文化差距较小的情况；过于注重现有知识储备，仅以医学人类学家们的研究来描述文化对健康与卫生保健影响的复杂、多变。

因此，作者建议医学领域跨文化课程必须明确5个基本理念：

第一，健康与卫生保健中的文化问题。它影响到我们生活的方方面面，吃什么、怎样工作、怎样玩，如何看待疾病、健康及康复，等等。因此，理解文化的作用，学习一定的技巧，对病人的信仰和健康观念作适当引导，减少因文化信仰不同可能造成的冲突，以提供良好的医疗服务，不管患者的社会、民族、种族背景如何。同时，关键是要理解文化分析的局限性，能客观地接受这种分析形成过程中的批评性或反对性观点。尽管这样做会使文化教育更加复杂化，但也更令人信服、更真诚，而且最终与病人更贴近，而不是将其事先框定在某种文化框框之中。

第二，学习文化能力、成为文化上称职的医生并不是对付卫生保健不平等的灵丹妙药。因种族、语言、衣着而看上去与卫生从业人员文化差距较大者往往健康状况也最差，但只要穷人及被剥夺社会权力的人还没有获得优质卫生保健的权利和机会，那么对决策者和从业医生来说，尝试在文化鸿沟上架设桥梁就不是唯一的、也不是最重要的缓和种族不平等的方法。

第三，文化、人种和民族是不同的概念。进行文化能力的学习并不能消除种族差异，也不能消灭种族主义。这是个复杂的问题，因为文化与人种、民族等密切相连，所以人们依据其外貌、所用语言及其所处的社会团体来自我认同或被他人认知。正如前面所述，属于某一种族群体的成员并不一定具有相同的文化或信仰背景。

第四，文化是易变的、多元的。因此，对特定文化背景的理解总是不完全真实的，有些甚至是局部的、过时的。教育者应该认识到文化分析的局限性，尽管我们不可能将真实世界汇编成册，但我们有可能认识并亲身体验现实世界，并在这一过程中学习和了解特定的文化及其对健康的影响。

最后，背景情况是至关重要的。因为文化是如此复杂、如此形态多变、如此与社会经济背景不可分割，不可能将它视为割裂的或静态的现象，所以，企图游离于所生活的真实社会背景之外“教”或“学”有关文化的内容则不可避免地会招致失败。关于文化的课程应向学生展示历史、社会经济及地域背景下的文化，告诉他们这些背景是如何以变化的节奏维持或改变着文化与健康的。现有的一些文化能力课程已开始通过让学生接触患者所生活的真实场景，从整体的、复杂的视角来关注文化和卫生保健不平等。

这类课程不仅会使其他文化的背景属性变得清晰明了，也会让学生审视自己作为特定社会、经济群体中的一分子所感受到的文化影响，及文化对医患互动的影响。熟悉了患者所属群体的家庭、社区、经济环境，接受培训的医生才有机会挑战其自身所持的模式化思想，审视自己的偏见。他们不仅会注意到信仰、态度方面的差异，而且还会深入理解个体、社会和经济因素在形成这些信仰和态度方面所发挥的作用。只有从细微之处理解文化、承认社会及其结构因素在卫生方面的作用，未来的临床医生才能更好地理解并处理卫生保健领域的不平等。

文化问题不应该被临床医生及卫生保健系统所忽视，它影响到人们生活的每个环节，包括人们对疾病、健康、痊愈的看法，由此决定了医学实践如此丰富、有趣，有挫折也有回报。但文化的内涵是丰富的，不能简单地用于诠释健康行为，也不能对文化在解决卫生保健不平等方面的作用过于敏感，文化只是与经济和社会因素协同作用来动态地影响健康行为、缓解或加剧卫生保健不平等。因此，医学院校开展跨文化教育的任务就是，不仅对文化在健康与卫生保健方面的影响方式进行有效沟通，而且对文化分析的局限性、社会及其结构因素（人种、民族、社会阶层等）对卫生保健不平等所造成的负面影响有明确的认识。

(责任编辑：赵友良)

收稿日期：2006-11-20

作者简介：汪青，女，复旦大学上海医学院副教授，硕士。