降低外科手术部位感染率PDCA持续改进项目 质量改进项目名称：降低外科手术部位感染率持续改进项目 小组负责人：XXX、XXX、XXX、XXX 项目开始日期：2017.12.1 项目结束日期：2018.6.30 参与人员：院感科XXX、XX ；
外科成员：
；
供应室护士长 ；
手术室护士。
计划P（plan） 现状调查：2017年手术部位感染目标监测汇总，共发生手术部位感染21例,手术部位感染率达0.71_%,占感染部位第一位,I类手术切口感染率为0.83%， II＼III类手术切口感染18例，高于2016年同期(2016年发生9例，外一科手术部位感染上升显著，2017年手术部位感染18例，，,因此,将外一科手术部位作为感控重点,列为持续改进项目。
预期目标：2018年上半年外科手术部位感染率≤0.5_% 制定书面改进计划，下发科室执行 步骤 时间 2017-12 第一\第二周 2017-12 第三\第四周 2018-1至2018-2 2018-3至2018-5 2018-5- 2018-6 2018-7 第一\第二周 参与者 主题选定 外一科/院感科 成立小组 外一科/院感科 设定目标 外一科/院感科 分析原因 外一科/院感科 制定措施 外科系/院感科 执行与反馈 外科系/院感科 效果确认 外科系/院感科 效果追踪 外科系/院感科 标准化 外科系/院感科 检讨与改进 外科系/院感科 外科手术部位感染率高 原因分析：（从人员、设备、方法、环境等四大方面分析） 要因确认：
1.医务人员对SSI预防与控制知识水平不足。
2.患者贫血、低蛋白血症未纠正。
3.术前皮肤准备不规范。
4.医生未严格执行外科手消毒。
5.抗菌药物预防使用不合理。
6.皮肤消毒不规范。
7.手术技巧：未能做到有效止血最小的组织损伤减小死腔。
8.骨科手术手套破损。
9.手术室内人员过多，巡回护士及护生术中常出入取物品。
10术中保温措施不完善。
11.换药时未严格执行手卫生，医生未能及时观察术口情况,,及时换药，有分泌物时未能及时行细菌培养。
12.外来器械清洗消毒方法欠规范。
13.院感的各级管理人员对手术部位感染防控的监管力度不够。
改进方案：
1.进一步加强《手术部位感染预防与控制技术指南》的培训力度，提高医务人员的防控意识。
2.术前积极治疗原发疾病，控制感染危险因素，纠正患者低蛋白血症，提高机制抵抗力。
3.采用正确的术前皮肤准备方法：（1）行动自如的患者手术前晚及早上用抗菌沐浴露沐浴，卧床病人擦浴；
（2）尽可能不除毛发，如果需除毛发尽可能在术前剪毛；
（3）制订手术部位备皮管理制度。
4.细化外科手消毒的流程，开展外科手消毒的规划化，监察并考核，正确率达100%。
5.加强对围术期抗菌药物合理性使用的监管力度，对每一个I类切口手术患者进行追踪检查，发现问题及时反馈。对污染手术认真清洗清创，合理使用抗菌药物。
6.手术人员:（1）严格执行无菌技术操作及手术规程，提高手术技巧，有效止血；
（2）避免动作粗暴，减少组织损失和异物存留，以及消除手术部位死腔，尽量缩短手术时间；
（3）术者严格正确、规范执行外科手消毒。
7.购进不同型号的骨科手套，骨科手术使用骨科手套或双层无菌手套，减少手套破损，如手套破损后重新外科手消毒。
8.加强手术室管理：（1）手术室严格控制好入手术室人员，术前尽可能物品准备齐全，减少人员出入：（2）器械护士开包时间要尽量缩短；
（3）加强术中保暖措施，如增加毡子和电热暖箱等。
9.严格执行手卫生，规范术后换药流程，组织换药操作的培训，规定手术切口必须由医生进行换药，密切观察术口情况，如有异常分泌物时及时行细菌培养，并上报。
10.制订《植入物及外来医疗器械感染防控管理制度》及“植入物及外来医疗器械清洗灭菌操作规程”规范外来器械清洗消毒灭菌；
11.院感两级感控组织加强监控力度,及时反馈存在问题跟踪改进。
实施D（do） 制定对策并实施（5W1H:what/why/how/where/when/who） 序号 要因 what 目标 why 措施 how 地点 where 完成时间 when 负责人 who 1 医务人员对SSI预防与控制知识水平不足 外一科、手术室医护人员对SSI的预防控制措施知晓率达100% 1.院感科再次进行《手术部位感染预防与控制技术指南》的培训；
2.外一科利用晨会对科室人员强化培训，人人知晓。
3.院感科参加科室早会,强调手术部位感染防控要点. 外一科 2017.12.1 2018.4.30 XXX XXX 2 术前皮肤准备不规范 手术切口术前准备规范 1.院感科进行《外科部位备皮管理制度》的培训，提高认识，让医护人员掌握规范的术前皮肤准备。
2.行动自如的患者，术前晚及早上用抗菌沐浴露沐浴，卧床病人擦浴。
3.尽可能不除毛，如果需除毛发尽可能在术前剪毛，术前两小时内备皮。
4.科护士长及感控护士对科室人员反复培训及考核，并严抓落实。
外一科 2017.12.1 2018.4.30 XXX XXX 3 医生未严格执行外科手消毒 外科手消毒正确率100% 1.细化外科手消毒的流程。
2.利用3个晨会时间分别对外二科、外一科、妇产科开展外科手消毒的规范化操作示范。
3.对手术医生、助产士、手术室护士进行外科手消毒的考核，正确率达100%。
外一科 外二科 妇产科 2017.12.1 2018.5.31 XXX XXX XXX XXX 4 抗菌药物预防使用不合理 抗菌药物预防使用合格率≥90% 1.感控医生对科室I类切口预防用药进行自查，发现问题及时反馈主管医生。
2.院感科实时监控每一例I类切口手术预防用药情况。
3.药剂科每月检查I类切口预防用药的合理性，统计I类切口预防用药的使用率，用药时机、品种选择、疗程合理率，分析总结及反馈。对外伤病人预防使用抗菌药物情况及病原学送检情况进行监控。
外一科 2017.12.1 2018.5.31 XXX XXX XXX XXX 5 皮肤消毒不规范 皮肤消毒规范 1.皮肤消毒剂选用碘酊消毒，酒精脱碘。
2.严格进行手术区皮肤消毒，皮肤消毒范围应在手术野向外扩展≥15cm，皮肤消毒剂由内向外擦拭3遍，作用时间≥2分钟，皮肤消毒范围符合手术要求。
3.铺巾符合要求，不存在污染可能。
4.手术室护士负责监管，发现问题及时反馈。
5.院感科不定时抽查。
外一科 外二科 妇产科 2017.12.1 2018.5.31 XXX XXX XXX XXX 6 医生无菌技术操作及手术技巧 无菌技术操作强，手术技巧吗熟练 1.严格执行无菌技术操作及手术规程，不断提高手术技巧，有效止血。
2.动作轻柔，减少组织损失和异物存留，不留死腔。
外一科 外二科 2017.12.1 2018.5.31 XXX XXX 7 骨科手术手套破损 骨科手术破损率低 购进不同型号的骨科手套，骨科手术使用骨科手套或双层无菌手套，减少手套破损，如手套破损后重新外科手消毒。
外一科 2017.12.1 2018.5.31 XXX XXX 8 术中保暖措施不完善 人员控制合理，患者体温正常 1.手术室严格控制好入手术人员，术前尽可能物品准备齐全，减少人员出入。
2.器械护士开包时间要尽量缩短。
3.加强术中保暖措施，如增加电热毯等。
手术室 2017.12.1 2018.5.31 XXX 9 换药时未严格执行手卫生，，医生未能及时观察术口情况，有分泌物时，未及时行细菌培养 换药操作正确，手卫生依从性≥70% 严格执行手卫生，规范术后换药流程，组织换药操作的培训，规定手术切口必须由医生进行换药，密切观察术口愈合情况，如有异常分泌物时及时行细菌培养，并上报。
外一科 外二科 2017.12.1 2018.5.31 XXX XXX XXX 10 外来器械清洗消毒灭菌流程欠规范 外来器械清洗消毒方法规范 1.制订《植入物及外来医疗器械感染防控管理制度》及“植入物及外来医疗器械清洗灭菌操作规程”，规范外来器械清洗消毒灭菌。
2.植入物及外来医疗器械必须术前一天下午3点前送到消毒供应室，非紧急手术必须待生物监测结果合格后才能发放。
3.消毒供应室护士长及感控医生加强科内人员培训及监管力度，外来器械清洗消毒一定要按流程处理。
外一科 手术室 2017.12.1 2018.5.31 XXX XXX XXX 11 院感的各级管理人员对手术部位感染防控的监管力度不够 充分发挥院科两级的监管力度，2018年上半年切口感染率≤0.5% 1.科室开展自查，对现实存在问题进行调查，完善科内相关制度及细化操作流程，按PDCA质量持续改进方法，不断摸清现有缺陷，规范操作行为，形成书面资料，体现质量持续改进。
2.院感科深入临床，至少每周3次对科室对手术部位感染的防控措施进行核查，把控科室防控工作的落实情况。
3.加强院科两级的监管力度，建立监督、指导、反馈的长效机制。
院感科 外一科 外二科 手术室 2018. 2.1 2018.6.30 XXX XXX XXX XXX 检查（C ） 早会时间SSI防控知识培训 参加外一科早会 手术部位感染预防与控制外科培训 效果评价A（action） 效果评价：达到预期效果，2018年上半年手术部位感染5例，感染率0.36%，达到目标值0.5%以下目标。
巩固措施：1.建立院科两级督查制度，加强督查力度；
2.科室院感质控小组随机进行检查，发现问题，及时解决与改进。
3仍有进一步改进空间：完善相关制度，规范手术人员行为，严格遵守无菌操作和手卫生规范。
4.做好术后病人管理。5.规范标本留取，发现感染征象及时留取标本送检。
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