Buddhism n. 佛教 浙江省基本公共卫生服务规范 （2013年版） （征求意见稿） 2013年4月 目 录 城乡居民健康档案管理服务规范 健康教育服务规范 预防接种服务规范 0～6岁儿童健康管理服务规范 孕产妇健康管理服务规范 老年人健康管理服务规范 高血压患者健康管理服务规范 2型糖尿病患者健康管理服务规范 重性精神疾病患者管理服务规范 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范 卫生监督协管服务规范 城乡居民健康档案管理服务规范 一、服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、残疾人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。
二、服务内容 （一）家庭健康档案的内容 家庭健康档案内容包括家庭基本信息、家庭成员信息和家庭主要问题。
1．家庭基本信息包括基本信息、经济状况和其他信息。
2．家庭成员信息包括与户主关系、姓名、性别、出生日期、文化程度、职业、婚姻和个人状态等。
3．家庭主要问题包括发生日期、主要问题和处理结果。
（二）居民健康档案的内容 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1．个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2．健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3．重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
4．其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。
（三）居民健康档案的建立 1．辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。
2．通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
3．已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立规范化的居民电子健康档案，并发放统一的医疗保健卡或健康档案信息卡。
4．将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在各县（市、区）居民电子健康档案基础资源数据库。
（四）居民健康档案的使用 1．已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。
2．入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。
3．对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。
4．所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。
三、服务流程 （一）确定建档对象流程图 60岁及以上老年人 （二）居民健康档案管理流程图 四、服务要求 （一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；
其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；
各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。
（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，并保持及时更新。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。
（四）统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。
（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。
（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。
（八）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循卫生部和浙江省电子健康档案管理的相关标准，电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。同时，各县（市、区）应将电子健康档案标准化上传省、市二级卫生信息平台。有条件的地方，建立区域HIS、区域LIS、区域PACS、区域电子病历系统，并通过各市县级卫生信息平台实现业务协同与信息共享。
五、考核指标 （一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。
（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。
（三）健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。
（四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。
有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。
六、附件 1．家庭基本信息 2．家庭成员信息 3．家庭主要问题 4．居民健康档案表单目录 5．居民健康档案封面 6．个人基本信息表 7．健康体检表 8．接诊记录表 9．会诊记录表 10．双向转诊单 11．居民健康档案信息卡 12．省增求（）（）填表基本要求 附件1 家庭基本信息 家庭档案编号：_________________ 基本信息 居住类型 1常住：①户籍 ②非户籍 2流动 房东姓名 房东电话 户主姓名 人 口 数 居住总面积（㎡） 人均居住面积（㎡） 手机号码 纸质档案编号 住房性质 1 自有 2租房 住房间数 住房采光 1 好 2 一般 3 差 责任医生 居住地址 详细地址 房屋类型 1 转混结构 2 框架结构 3砖木结构 4 土木结构 厨 房 1 无 2 独用 3 合用 排风设施 1 无 2 油烟机 3换气窗 4 烟囱 户 属 性 1 低保户 2 五保户 3贫困户 4 特困户 5 烈军属 6 其他 饮 水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6水厂自来水 7溪水8消毒井水9水站自来水10其他 燃 料 1 液化气 2 煤 3天然气 4 沼气 5 柴火 6其他 7管道天然气 8管道煤气 家庭卫生厕所 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 6三格式无害化厕所 7非卫生厕所 8套内卫生间 9公共厕所 10无盖坑侧 11无瓮漏斗式厕所 12沼气池 13完整下水道水冲式 14粪尿分离 15其他 禽 畜 栏 1 单设 2 室内 3室外 4 无 家用电器 1 彩色电视 2 黑白电视 3冰箱 4 空调 5 洗衣机 6 电脑 交通工具 1 无 2 摩托车 3助动车 4 自行车 5 汽车 经济状况 经济状况 1 好 2 一般 3差 人均月收入 1小于500 2 500元以上 3 1500元以上 4 3000元以上 5 5000元以上 6 拒绝回答 7 不详 家庭总支出 （元/人/月） 饮食支出 （元/人/月） 其他信息 垃圾处理 1 自行处理 2 垃圾箱 3 塑料袋 4 其他 污水处理 1 无处理 2 下水道 3 深水坑 文体设备 （多选） 1 电视机 2 收录机 3 收音机 4 卫生报刊 5 其他报刊杂志 6 体育锻炼用品 7 网络宽带 8 电脑 9 其他 建档日期 建档医生 登记日期 登 记 人 备 注 附件2 家庭成员信息 包括死亡___________ 家庭档案编号：_________________ 序号 与户主关系 姓 名 性别 出生日期 文化程度 职业 婚姻 备 注 个人状态 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 附件3 家庭主要问题 序号 发生日期 主要问题 处理及结果 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：有下列家庭问题则填入上表：
1．药物过敏 2．遗传问题 3．酗酒 4．吸烟 5．缺血性卒中 6．离婚 7．丧偶 8．脑出血 9．传染病 10．蛛网膜下腔出血 11．短暂性脑缺血发作 12．慢性病〔高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等〕 13．其他脑血管疾病 14．持续性健康指标异常 15．残疾 16．糖尿病肾病 17．肾功能衰竭 18．急性肾炎 19．慢性肾炎 20．其他肾脏疾病 21．心肌梗死 22．心绞痛 23．冠状动脉血运重建 24．充血性心力衰竭 25．心前区疼痛 26．其他心脏疾病 27．夹层动脉瘤 28．动脉闭塞性疾病 29．其他血管疾病 30．神经系统疾病 31．其他系统疾病 附件4 居民健康档案表单目录 1．居民健康档案封面 2．个人基本信息表 3. 健康体检表 4．重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单） 4.1 0～6岁儿童健康管理记录表 4.1.1 新生儿家庭访视记录表 4.1.2 浙江省婴幼儿保健册 4.1.3 3～6岁儿童健康检查记录表 4.2 浙江省孕产妇保健册 4.3 预防接种卡 4.4 高血压患者随访服务记录表 4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表 4.6 重性精神疾病患者管理记录表 4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表 4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表 5．其他医疗卫生服务记录表 5.1 接诊记录表 5.2 会诊记录表 6．居民健康档案信息卡 附件5 居民健康档案封面 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 姓 名：
现 住 址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建 档 人：
责任医生：
建档日期：
年 月 日 附件6 个人基本信息表 基本信息 个人编号 家庭编号 姓名 出生日期* 性别* □未知的性别 □男 □女 □未说明的性别 身份证号 其他证件 □军官证 □护照 □学生证 □回乡证□驾驶证 □其他 证件号码 工作单位 单位电话 单位地址 本人电话* 联系人姓名 联系人电话* 民族* 1汉族 2少数名族_____ 户口属性 □城镇 □农村 □不详 居住类型 □常住 □流动 常住类型* □户籍 □非户籍 开始管理时间 流动属性 房东姓名 流动类型 1.常住 2.本县区内流动 3.地市内流动 4.省内流动 5.国内流动 6.国外流动 流入机构 流入原因 迁入时间 建立孕产妇保健册 1.是 2.否 3.不详 父或母姓名 接种证 1.有 2.无 3.不详 其他流动情况 籍贯 与户主关系 户籍地址 户籍详细地址 居住地址 出生地址 血型* □A型□B型□O型□AB型□不详 RH阴性 1 否 2 是 3 不详 文化程度* □文盲及半文盲 □小学 □初中 □高中/技校/中专□大学专科及以上□不详□学龄前儿童 职业* □工人 □农民 □学生 □教师 □幼托儿童 □散居儿童 □保育员及保姆 □餐饮食品业 □商业服务 □医务人员 □民工 □牧民 □渔〔船〕民 □干部职员 □离退人员 □家务及待业 □其他 □保安 □长途驾驶员 □美容足浴业 □自由职业 □建筑工人 □个体 □军人 □科技 婚姻状况* □未婚 □已婚 □丧偶 □离异 □未说明的婚姻状况 医疗费用 支付方式* □城镇职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □职工家属医保 □半劳保 □学生医疗基金或保险□市职工医疗保险 □省职工医疗保险 □铁路医疗保险 □其他 宗教 □无 □基督教 □天主教 □佛教 □道教 □伊斯兰教 □其他 经济来源 居住邮编 电子邮件 市民卡号 健康卡号 农保卡号 医保卡号 门诊就诊卡号 个人状态 药物过敏史* □无 □有 序号 过敏源 发现日期 备注 1 暴 露 史* □无 □有：□化学品 □毒物 □射线 既往史* 疾病史 有无疾病史 □有 □无 1 疾病名称 确诊时间 发生日期 结束日期 备注 2 手术史 有无手术史 □有 □无 序号 手术名称 手术日期 手术疾病诊断 手术医疗机构 1 外伤史 有无外伤 □有 □无 序号 名称 时间 1 输血史 序号 输血日期 输血量（ml） 输血原因 备注 1 住院史 有无住院 □有 □无 序号 入院原因 入院日期 出院日期 诊断 医疗机构名称 1 2 家族史* 有无疾病 □有 □无 1 疾病名称 确诊时间 病人姓名 与本人关系 备注 2 遗传病史 有无遗传病 1无 2有：疾病名称 残疾情况* 有无残疾 □有 □无 残疾证号 残疾情况 □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 □其他残疾________ 伤残等级 □一级□二级□三级□四级□五级□六级□七级□八级□九级□十级 生活事件 □丧偶〔两年之内〕 □独居 □子女离家 婚育史 结婚年龄（岁） 子女人数 胎次 产次 人流次数 引产次数 月经史 初潮年龄 岁 绝经年龄 岁 月经持续时间 天 月经周期 天 痛经 □有□无□不详 月经量 □多 □中 □少 □不稳定 避孕措施 □无 □绝育 □放环 □药物 □皮埋 □男方落实 □其他 免疫史 免疫预防 □乙肝疫苗 □甲肝疫苗 □流感疫苗 □肺炎球菌疫苗 □狂犬疫苗 □风疹疫苗 □百白破 □麻疹 □脊髓灰质炎糖丸 □卡介苗 □破伤风 □其他 其他免疫史 建档机构 责任医生 建档日期 建档医生 登记日期 登记人 其他备注 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；
下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与AB○血型对应编号的数字；
在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。
（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。
附件7 健康体检表 姓名：
编号□□□-□□□□□ 体检日期 年 月 日 责任医生 内 容 检 查 项 目 症 状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一 般 状 况 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数（BMI） Kg/m2 老年人健康状态自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □ 老年人生活自理能力自我评估* 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） □ 老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □ 老年人 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □ 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：
岁 □ 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 □/□/□/□ 职业病危害因素接触史 1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 □ □ □ □ □ 脏 器 功 能 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ □ □ 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1听见 2听不清或无法听见 □ 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 □ 查 体 眼 底* 1正常 2异常 □ 皮 肤 1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 □ 巩 膜 1正常 2 黄染 3充血 4其他 □ 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 肺 桶状胸：1否 2是 □ 呼吸音：1正常 2异常 □ 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 □ 心 脏 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 □ □ 腹 部 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 □ □ □ □ □ 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □ 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □ 肛门指诊* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 □ 乳 腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 □/□/□/□ 妇科* 外阴 1未见异常 2异常 □ 阴道 1未见异常 2异常 □ 宫颈 1未见异常 2异常 □ 宫体 1未见异常 2异常 □ 附件 1未见异常 2异常 □ 其 他* 辅 助 检 查 血常规* 血红蛋白 g/L 白细胞 ×109/L 血小板 ×109/L 其他 尿常规* 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 空腹血糖* mmol/L 或 mg/dL 心电图* 1正常 2异常 □ 尿微量白蛋白* mg/dL 大便潜血* 1阴性 2阳性 □ 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原* 1阴性 2阳性 □ 肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 肾功能* 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血 脂* 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部X线片* 1正常 2异常 □ B 超* 1正常 2异常 □ 宫颈涂片* 1正常 2异常 □ 其 他* 中医体质辨识* 平和质 1是 2基本是 □ 气虚质 1是 2倾向是 □ 阳虚质 1是 2倾向是 □ 阴虚质 1是 2倾向是 □ 痰湿质 1是 2倾向是 □ 湿热质 1是 2倾向是 □ 血瘀质 1是 2倾向是 □ 气郁质 1是 2倾向是 □ 特秉质 1是 2倾向是 □ 现存主要健康问题 脑血管疾病 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 □/□/□/□/□ 心脏疾病 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 □/□/□/□/□ 血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 □/□/□ 眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 □/□/□ 神经系统疾病 1未发现 2有 □ 其他系统疾病 1未发现 2有 □ 住院治疗情况 住院史 入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / / 家 庭 病床史 建/撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / / 主要用药 情况 药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 1 2 3 4 5 6 非免疫 规划预防接种史 名称 接种日期 接种机构 1 2 3 健康 评价 1体检无异常 □ 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健 康 指 导 1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 □/□/□/□ 危险因素控制：
□/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议接种疫苗 7其他 填 表 说 明 1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。
3．一般状况 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：60岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4．生活方式 体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
5．脏器功能 视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。
运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。
6．查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；
心脏杂音描述；
肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。
眼底：如果有异常，具体描述异常结果。
足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。
妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。
阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。
宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；
有无接触性出血、举痛等。
宫体 记录位置、大小、质地、活动度；
有无压痛等。
附件 记录有无块物、增厚或压痛；
若扪及块物，记录其位置、大小、质地；
表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。
7．辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。
大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。
其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。
8．中医体质辨识 该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。
体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。
9．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写） 10．住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。
11．主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或日。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
12．非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。
附件8 接诊记录表 姓名：
编号□□□-□□□□□ 就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处置计划：
医生签字：
接诊日期：
年 月 日 填表说明 1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
附件9 会诊记录表 姓名：
编号□□□-□□□□□ 会诊原因：
会诊意见：
会诊医生及其所在医疗机构：
医疗机构名称 会诊医生签字 责任医生：
会诊日期：
年 月 日 填表说明 1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
附件10 双 向 转 诊 单 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 存 根 患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。
转诊医生（签字）：
年 月 日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 双向转诊（转出）单 （机构名称）：
现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称） 年 月 日 ------------------------------------------------------------------------------- 填表说明 1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 存 根 患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。
转诊医生（签字）：
年 月 日 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 双向转诊（回转）单 （机构名称）：
现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果 住院病案号 主要检查结果：
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称） 年 月 日 ------------------------------------------------------------------------------- 填表说明 1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。
3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
附件11 居民健康档案信息卡 姓名 性别 出生日期 年 月 日 健康档案编号 □□□-□□□□□ AB○血型 □A □B □O □AB RH血型 □Rh阴性 □Rh阳性 □不详 慢性病患病情况：
□无 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘 □其他疾病 过敏史：
（正面） （反面） 家庭住址 家庭电话 紧急情况联系人 联系人电话 建档机构名称 联系电话 责任医生或护士 联系电话 其他说明：
填表说明 1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。
2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
附件12 填表基本要求 一、基本要求 （一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字13。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)。
二、居民健康档案编码 统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；
第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；
第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；
第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。
三、关于原有健康档案的衔接 2011年10月1日起，新建居民健康档案应采用本规范中“居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表”等样张。各地要结合参合农民健康体检及高血压等重点慢病的随访管理，逐步更新已建的纸质城乡居民健康档案。
各地要加快建立符合卫生部标准的电子健康档案。
四、规范化健康档案的认定 （一）按照《浙江省基本公共卫生服务规范（2011年版）》的“居民健康档案”规范建立的档案，档案内容齐全完整，真实准确，书写规范，健康体检表及各类检查报告单齐全，重点人群健康管理动态记录连续、完整的，视为规范化健康档案。
（二）规范化的居民电子健康档案根据卫生部《健康档案基本架构与数据标准（试行）》（卫办发〔2009〕46号）、《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》和相关服务规范的要求建立，内容涵盖家庭基本信息、个人基本信息、健康体检、基本医疗服务、重点人群健康管理等卫生服务记录。档案内容齐全完整，真实准确，填写规范，健康体检内容完整，重点人群健康管理动态记录连续、完整的。
五、各类检查报告单据及转诊记录粘贴 服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。
双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。
六、其他 各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。
健康教育服务规范 一、服务对象 辖区内居民。
二、服务内容 （一）宣传普及《中国公民健康素养—基本知识与技能（试行）》和省爱国卫生运动委员会办公室编印的《健康99条—公民健康素养读本》。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。
（二）对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长农民工等重点人群进行健康教育。
（三）开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、戒烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。
（四）开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。
（五）开展食品安全（卫生）、突发公共卫生事件、学校卫生、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、戒毒、计划生育等公共卫生问题健康教育。
（六）开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。
（七）宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。
三、服务形式及要求 1．提供健康教育资料 （1）发放印刷资料 印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。放置在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料，并及时更新补充，保障使用。
（2）播放音像资料 音像资料包括录像带、VCD、DVD等视听传播资料，机构正常应诊的时间内，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放。每个机构每年播放音像资料不少于6种。
2．设置健康教育宣传栏 乡镇卫生院和社区卫生服务中心宣传栏不少于2个，村卫生室和社区卫生服务站宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显处，距地面1.5～1.6米高的位置。每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。
3．开展公众健康咨询活动 利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年至少开展9次公众健康咨询活动。
4．举办健康知识讲座 定期举办健康知识讲座，引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月至少需要举办1次健康知识讲座，村卫生室和社区卫生服务站至少每两个月举办1次健康知识讲座。
5．开展个体化健康教育 乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）的医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。
三、服务流程 四、服务要求 （一）乡镇卫生院和社区卫生服务中心应配备专（兼）职人员开展健康教育工作，每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于8学时。树立全员提供健康教育服务的观念，将健康教育与日常提供的医疗卫生服务结合起来。
（二）具备开展健康教育的场地、设施、设备，并保证设施设备完好，正常使用。
（三）制定健康教育年度工作计划，保证其可操作性和可实施性。
（四）健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。健康教育材料可委托专业机构统一设计、制作，积极开展网络健康教育，利用手机短信等新媒体开展健康教育。有条件的，可以设立网站或网页，或在原有的网站或网页上增加健康教育内容。
（五）有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，并存档保存。每年做好年度健康教育工作的总结评价。
（六）加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会、社会团体等辖区其他单位的沟通和协调，共同做好健康教育工作。
（七）充分发挥健康教育专业机构的作用，接受健康教育专业机构的技术指导和考核评估。
（八）运用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面，对城乡居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育，在健康教育印刷资料、音像资料的种类、数量、宣传栏更新次数以及讲座、咨询活动次数等方面，应有一定比例的中医药内容。
五、考核指标 （一）发放健康教育印刷资料的种类和数量。
（二）播放健康教育音像资料的种类、次数和时间。
（三）健康教育宣传栏设置和内容更新情况。
（四）举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数。
（五）健康教育场地和设施配备情况。
（六）本社区（村）居（村）民健康素养掌握情况，健康知识知晓率≥85%。居（村）民健康知识知晓率=答对题数/（提问题数×抽样人数）×100%。参照《中国公民健康素养——基本知识与技能》和省爱国卫生运动委员会办公室编印的《健康99条——公民健康素养读本》及妇幼保健基本知识、卫生防病核心信息。问卷调查10个问题，调查人数为：学生、居民、职工各20人（城乡各抽取一半）。
六、附件 健康教育活动记录表 附件 健康教育活动记录表 活动时间：
活动地点：
活动形式：
活动主题：
组织者：
接受健康教育人员类别：
接受健康教育人数：
健康教育资料发放种类及数量：
活动内容：
活动总结评价：
存档材料请附后 □书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表 □其他材料 填表人（签字）：
负责人（签字）：
填表时间：年 月 日 预防接种服务规范 一、服务对象 辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。
二、服务内容 （一）预防接种管理 1.按照《预防接种工作规范》相关规定及时为辖区内所有0～6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡（册）、电子个案等儿童预防接种档案。
2.采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。交通不便的边远山区、海岛等地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种，提高服务可及性。
3.每季度对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。
（二）预防接种 根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。对入学入托时查验预防接种证发现的未完成国家免疫规划的疫苗接种的儿童进行补种。在局部地区对重点人群接种出血热疫苗。在重点地区对高危人群实施炭疽疫苗、钩体疫苗应急接种。根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、群体性接种工作和应急接种工作。
1.接种前的工作。接种工作人员在对儿童接种前应查验儿童预防接种证（卡、薄）或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定本次受种对象、接种疫苗的品种。询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，可采用书面或（和）口头告知的形式，并如实记录告知和询问的情况。
2.接种时的工作。接种工作人员在接种操作时再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种，核对无误后严格按照《预防接种工作规范》规定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种。
3.接种后的工作。告知儿童监护人，受种者在接种后应在留观室观察30分钟。接种后及时在预防接种证、卡（簿）上记录，与儿童监护人预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。有条件的地区录入计算机并进行网络报告。
（三）疑似预防接种异常反应处理 如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》的要求规范登记、及时报告，配合做好现场调查处理。
三、服务流程 预防接种管理 预防接种 疑似预防接种异常反应处理 1 . 及时为辖区内所有居住满 3 个 月的 0 ～ 6 岁儿童建立预防接种证 和预防接种卡等儿童预防接种档 案 。
2 . 采取预约 、 通知单 、 电话 、 手 机短信 、 网络 、 广播通知等适宜 方式 ， 通知儿童监护人 ， 告知接 种疫苗的种类 、 时间 、 地点和相 关要求 。
在交通不便的地区 ， 可 采取入户巡回的方式进行预防接 种 。
3 . 每半年对责任区内儿童的预防 接种卡进行 1 次核查和整理 。
1 . 接种前 ， 查验儿童档案 ， 核对 受种者信息 ；
询问健康状况以及 是否有接种禁忌等 ， 告知受种者 或者其监护人所接种疫苗的品种 、 作用 、 禁忌 、 不良反应以及注 意事项 。
如实记录告知和询问情 况 。
2 . 接种时 ， 再次查验核对受种者 相关信息 ， 核对无误后严格按照 规定予以接种 。
3 . 接种后 ， 告知在接种现场观察 30 分钟 ， 及时在档案中做好记录 ， 预约下次接种疫苗事宜 。
如发现疑似预防接种异常反 应 ， 接种人员应按照 《 全国 疑似预防接种异常反应监测 方案 》 的要求进行规范登记动压0了 、及时报告、配合做好现场 调查处理。
。
四、服务要求 （一）接种单位必须为区县级卫生行政部门指定的预防接种单位，并具备有《疫苗储存和运输管理规范》规定的冷藏设施、设备和冷链管理制度并按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。
（二）承担预防接种的人员应当具备执业医师、执业助理医师、执业护士或者乡村医生资格，并经过县级或以上卫生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后持证方可上岗。
（三）基层医疗卫生机构应积极通过公安、乡镇（街道）、村（居）委会等多种渠道，利用提供其他医疗服务、发放宣传资料、入户排查等方式，向预防接种服务对象或监护人传播相关信息，主动做好辖区内服务对象的发现和管理。
（四）根据预防接种需要，合理安排接种门诊开放频率、开放时间和预约服务的时间，提供便利的接种服务。
（五）应按照《疫苗流通和预防接种管理条例》、《预防接种工作规范》、《全国疑似预防接种异常反应监测方案》等相关规定做好预防接种服务工作。
五、考核指标 （一）建证率=年度辖区内建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预防接种证人数×100％。
（二）某种疫苗接种率=年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数/某种疫苗年度应接种人数×100％。
六、附件 1.疫苗免疫程序 2.预防接种卡 附件1 疫苗免疫程序 疫 苗 接 种 对 象 月（年）龄 接种剂次 接 种 部 位 接种途径 接 种 剂 量 /剂次 备 注 乙肝疫苗 0、1、6月龄 3 上臂三角肌 肌内注射 酵母苗5μg/0.5ml， CHO苗10μg/1ml、20μg/1ml 出生后24小时内接种第1剂次，第1、2剂次间隔≥28天 卡介苗 出生时 1 上臂三角肌中部略下处 皮内注射 0.1ml 脊灰疫苗 2、3、4月龄， 4周岁 4 口服 1粒 第1、2剂次，第2、3剂次间隔均≥28天 百白破疫苗 3、4、5月龄， 18～24月龄 4 上臂外侧三角肌 肌内注射 0.5ml 第1、2剂次，第2、3剂次间隔均≥28天 白破疫苗 6周岁 1 上臂三角肌 肌内注射 0.5ml 麻风疫苗 8月龄 1 上臂外侧三角肌下缘附着处 皮下注射 0.5ml 麻腮风疫苗 18～24月龄 1 上臂外侧三角肌下缘附着处 皮下注射 0.5ml 乙脑（减毒） 8月龄,2周岁 2 上臂外侧三角肌下缘附着处 皮下注射 0.5ml 流脑A 6～18月龄 2 上臂外侧三角肌附着处 皮下注射 30μg/0.5ml 第1、2剂次间隔3个月 流脑A+C 3周岁,6周岁 2 上臂外侧三角肌附着处 皮下注射 100μg/0.5ml 2剂次间隔≥3年；
第1剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔≥12个月 甲肝（减毒） 18月龄 1 上臂外侧三角肌附着处 皮下注射 1ml 出血热疫苗（双价） 16～60周岁 3 上臂外侧三角肌 肌内注射 1ml 接种第1剂次后14天接种第2剂次，第3剂次在第1剂次接种后6个月接种 炭疽疫苗 炭疽疫情发生时，病例或病畜间接接触者及疫点周围高危人群 1 上臂外侧三角肌附着处 皮上划痕 0.05ml（2滴） 病例或病畜的直接接触者不能接种 钩体疫苗 流行地区可能接触疫水的7～60岁高危人群 2 上臂外侧三角肌附着处 皮下注射 成人第1剂0.5ml， 第2剂1.0ml 7～13岁剂量减半，必要时7岁以下儿童依据年龄、体重酌量注射，不超过成人剂量1/4 接种第1剂次后7～10天接种第2剂次 乙脑灭活疫苗 8月龄（2剂次）， 2周岁,6周岁 4 上臂外侧三角肌下缘附着处 皮下注射 0.5ml 第1、2剂次间隔7-10天 甲肝灭活疫苗 18月龄, 24～30月龄 2 上臂三角肌附着处 肌内注射 0.5ml 2剂次间隔≥6个月 注：1.CHO疫苗用于新生儿母婴阻断的剂量为20μg/ml。
2.未收入药典的疫苗，其接种部位、途径和剂量参见疫苗使用说明书。
附件2 预防接种卡 姓名 编号□□□-□□□□□ 性别：
出生日期：
年 月 日 监护人姓名：
与儿童关系：
联系电话：
家庭现住址：
县（区） 乡镇（街道） 户籍地址：1同家庭地址 2 省 市 县（区） 乡镇（街道） 迁入时间：
年 月 日 迁出时间：
年 月 日 迁出原因：
疫苗异常反应史：
接种禁忌：
传染病史: 建卡日期：
年 月 日 建卡人：
疫苗与剂次 接种 日期 接种 部位 疫苗 批号 接种 医生 备注 乙肝疫苗 1 2 3 卡介苗 脊灰疫苗 1 2 3 4 百白破疫苗 1 2 3 4 白破疫苗 麻风疫苗 麻腮风疫苗 1 2 麻腮疫苗 麻疹疫苗 1 2 A群流脑 疫苗 1 2 A+C群流脑疫苗 1 2 乙脑（减毒）活疫苗 1 2 乙脑灭活 疫苗 1 2 3 4 甲肝减毒活疫苗 甲肝灭活疫苗 1 2 其他疫苗 填表说明 1．姓名：根据儿童居民身份证的姓名填写。可暂缺，儿童取名后应及时补充记录。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
3．监护人姓名：只填写一个，并在“与儿童关系”中注明母亲、父亲或其他关系。
4．家庭现住址：只填写至乡级。
5．户籍住址：若同家庭现住址，则在“同家庭现住址”前数字1上划“√”，若不同，请具体填写只填写至乡级。
6．异常反应史、接种禁忌和传染病史：在每次接种前询问后填写。
7．每次完成接种后，接种医生应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产企业、接种单位等内容登记到预防接种证中，并及时签名；
同时将接种日期、接种部位、疫苗批号、接种医生等内容登记到儿童预防接种卡中。其中，“接种部位”只填写注射用疫苗的接种部位：左侧用1表示，右侧用2表示；
“有效日期”指有效截止日期。
8．“备注”栏用于记录某疫苗某剂次接种的其他重要信息,例如：接种乙肝疫苗的种类（酵母苗/CHO苗）、 特殊情况下的不同接种剂量等等。
9．接种其他疫苗时，按上述内容进行登记。
0～6岁儿童健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内居住的0～6岁儿童。
二、服务内容 （一）新生儿家庭访视 1．正常新生儿访视 新生儿出院后１周内，医务人员到新生儿家中进行访视，了解出生时情况、预防接种情况，新生儿疾病筛查情况等。重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、口腔发育等。为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立《0～6岁儿童保健手册》，填写“基本信息表”和“新生儿访视记录表”。根据新生儿的具体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。如遇异常情况酎情增加访视次数。对黄疸持续不退、体重不增或增长缓慢和患各种感染的新生儿应及时转上级医院就诊。
2．高危新生儿访视 对于低出生体重、早产、双多胎或有出生窒息、颅内出血、严重感染、重度黄疸以及出生缺陷的新生儿，进行专案管理，增加访视次数并及时记录访视情况。
（二）新生儿满月健康管理 新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。对家长进行母乳喂养、维生素D的补充、疾病预防等指导。有条件的地区进行髋关节检查。对高危因素未能消除的高危儿继续专案管理，或建议转上级医疗保健机构就诊。
（三）婴幼儿健康管理 满月后的随访服务均应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，偏远地区可在村卫生室、社区卫生服务站进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。有条件的地区，建议结合儿童预防接种时间增加随访次数。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，根据体格检查结果绘制生长发育监测图，并指导家长正确应用监测图。有条件地区进行髋关节检查和发育筛查。进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。在6、12、24、36月龄时使用听性行为观察法分别进行1次听力筛查。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。发育偏离或异常的婴幼儿和营养性疾病婴幼儿增加随访次数，专案管理，并在保健册上作特殊标记，必要时应转上级医疗机构。
（四）学龄前儿童健康管理 为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，集体儿童可在托幼机构进行。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估，血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。发现生长发育偏离或异常的儿童应进行营养性疾病管理或转上级医疗机构。
（五）健康问题处理 1、高危儿管理：对于早产儿、低出生体重儿、出生窒息、颅内出血、严重感染、惊厥、重度黄疸的患儿，在0-3岁之间进行高危儿管理，专案登记，根据病情增加随访次数，进行发育筛查和发育评估，指导早期干预，如病情无明显好转，应及时转诊至上级医疗机构。高危儿随访至2周岁，如果神经运动、精神心理发育已达到同龄足月儿正常范围，即给予结案，转入正常儿童系统管理。
2、营养性疾病管理：对健康管理中发现的有营养不良、贫血、维生素D缺乏性佝偻病、单纯性肥胖等营养性疾病的儿童应当列入专案管理，根据病情增加随访次数，分析病因，制订治疗方案，给予药物治疗、营养指导等针对性干预措施，如病情无明显好转，应及时转送上级医疗机构作进一步诊断与治疗，转诊时应填写转诊单，并追踪诊治结果。对口腔发育异常（唇腭裂、高腭弓、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常儿童应及时转诊。在接受干预治疗后，营养性疾病症状和阳性体征减轻或消失，符合好转或痊愈指标应及时结案，并按要求详细登记表册。
三、服务流程 四、服务要求 （一）开展儿童健康管理的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备所需的基本设备和条件。
（二）从事儿童健康管理工作的人员（含乡村医生）应取得相应的执业资格，并接受过儿童保健专业技术培训，按照浙江省儿童保健有关规范的要求进行儿童健康管理。
（三）乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应通过妇幼卫生网络、预防接种系统以及日常医疗卫生服务等多种途径掌握辖区中的适龄儿童数，并加强与托幼机构的联系，取得配合，做好儿童的健康管理。
（四）加强宣传，向儿童监护人告知服务内容，使更多的儿童家长愿意接受服务。
（五）儿童健康管理服务在时间上应与预防接种时间相结合。完善预防接种与儿童健康管理流程，在儿童每次接受免疫规划范围内的预防接种时，对其进行体重、身长（高）测量，并提供健康指导服务。
（六）每次服务后及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。
（七）积极应用中医药方法，为儿童提供生长发育与疾病预防等健康指导。
五、考核指标 （一）新生儿访视率＝年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数×100％。
（二）儿童健康管理率＝年度辖区内接受1次及以上随访的0～6岁儿童数/年度辖区内应管理的0～6岁儿童数×100％。
（三）儿童系统管理率＝年度辖区中按相应频次要求管理的0～6岁儿童数/年度辖区内应管理的0～6岁儿童数×100％。
六、附件 （所有的附件表格已经装订成册，即“婴幼儿保健册”） 1. 基本信息表 2. 新生儿访视记录表 3. 1岁以内儿童健康检查记录表 4. 1～2岁儿童健康检查记录表 5. 3～6岁儿童健康检查记录表 附件1 基本信息表 性别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 身份证号 户籍 类型 1本市 （区县内、 区县外） 2市外省内 3省外 父亲 职业: 文化程度：
出生日期：
健康状况：1健康 2慢性病（详述 ） 3传染病 （详述 ) 母亲 职业：
文化程度：
出生日期：
健康状况：1健康 2慢性病（详述 ） 3传染病 (详述 ) 备注参考 家长职业：1农、牧、渔 2干部、职员 3商业、服务 4文、教、体 5医药、科技 6工人 7军人 8个体 9家务 10其他 家长文化程度：1研究生及以上 2本科 3大专 4高中或中专 5初中 6小学 7文盲 先天性或遗传代谢性疾病家族史：1无 2有 出生孕周：
周 母亲妊娠期患病情况：1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 出生情况：1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫产 5双多胎 6臀位 7其他 助产机构名称：
是否有畸形 1无 2有 新生儿窒息：1无 2有 Apgar评分：1分钟 5分钟 不详 新生儿听力筛查：1通过 2未通过 3未筛查 4 不详 新生儿疾病筛查：1甲低 2苯丙酮尿症 3 27项疾病筛查 4均未筛查 5其他遗传代谢病 新生儿出生体重 kg 出生身长 cm 胎/产次：第 胎 第 产 其他异常情况：1无 2有 9不详 建档日期 建档医生 填表说明 1. 新生儿姓名（如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女）、出生日期，父母亲姓名、单位、联系电话，家庭地址及建册单位填写在保健册封面。
2. 出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
3. 身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
4. 父母亲文化程度和职业见表格中的“备注参考”，填相应的数字即可。
5. 先天性或遗传代谢性疾病家族史：新生儿祖父母、父母及同胞的疾病史。
6. 出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。
7. 新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”、“未通过”、“未筛查”上划“√”。若不清楚在“不详”上划“√”。
8. 新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查，筛查过的在相应疾病上面划“√”；
若做过其他遗传代谢病，将筛查的疾病名称填入。
附件2 新生儿访视记录表 访视次数 1 *2 3（高危新生儿） 本次访视日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 出生日龄（天） 喂养情况 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 1纯母乳 2混合 3人工 1纯母乳 2混合 3人工 吃奶量 ml/次 ml/次 ml/次 吃奶次数 次/日 次/日 次/日 呕吐 1无 2有 1无 2有 1无 2有 基本身体状况 大便性状 1糊状 2稀 3其他 1糊状 2稀 3其他 1糊状 2稀 3其他 大便次数 次/日 次/日 次/日 大便颜色 1黄色 2灰白色 3绿色 4其他 1黄色 2灰白色 3绿色 4其他 1黄色 2灰白色 3绿色 4其他 睡眠问题 1无 2吵闹 3夜惊 4多汗 1无 2吵闹 3夜惊 4多汗 1无 2吵闹 3夜惊 4多汗 体格检查情况 体格检查情况 目前体重 kg kg kg 体 温 ℃ ℃ ℃ 脉 率 次/分钟 次/分钟 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 次/分钟 次/分钟 面色 1红润 2黄染 3其他 1红润 2黄染 3其他 1红润 2黄染 3其他 黄疸部位 1无 2面部 3躯干 4四肢 5手足 1无 2面部 3躯干 4四肢 5手足 1无 2面部 3躯干 4四肢 5手足 前 囟 cm× cm 1正常 2 膨隆 3凹陷 4其他 cm× cm 1正常 2 膨隆 3凹陷 4其他 cm× cm 1正常 2 膨隆 3凹陷 4其他 眼外观 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 耳外观 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 鼻 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 口腔 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 心肺听诊 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 腹部触诊 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 四肢活动度 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 颈部包块 1无 2有 1无 2有 1无 2有 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 肛门 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 外生殖器 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 脊柱 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 是否高危儿 1.否2.是 1.否2.是 1.否2.是 转诊建议 1无 2有 原因 机构及科室 1无 2有 原因 机构及科室 1无 2有 原因 机构及科室 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 特殊医嘱及处理 下次随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 下次随访地点 随访医生签名 填表说明 1. 喂养方式：
母乳喂养：指婴儿只吃母乳，不加任何其他食品，但允许在有医学指征的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。
混合喂养：指婴儿在喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。
人工喂养：指无母乳，完全喂其他乳类和代乳品。将询问结果在相应方式上划“√”。
2. 吃奶量：只有完全通过奶瓶喂养的新生儿（人工喂养儿或吸吮力弱需要将母乳吸出用奶瓶喂养的早产儿）填写，无法估计则不填。
3．查体 眼外观：婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。
耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，无外耳湿疹，判断为未见异常，否则为异常。
鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。
口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。
心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
颈部包块：触摸颈部是否有包块，根据触摸结果，在“有”或“无”上划“√”。
皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。
肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。
外生殖器：当男孩无阴囊水肿、鞘膜积液、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。
4. 是否高危儿：对于低出生体重、早产或有出生窒息、颅内出血、严重感染、重度黄疸以及出生缺陷的新生儿，进行专案管理，增加访视次数并及时记录访视情况。
5. 指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
附件3 1岁以内儿童健康检查记录表 月龄 满月 3月龄 6月龄 8月龄 随访日期 实际月龄 喂养情况 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 1纯母乳 2混合 3人工 1纯母乳 2混合 3人工 1纯母乳 2混合 3人工 喂母乳次数 次/日 次/日 次/日 次/日 奶粉 ml/日 ml/日 ml/日 ml/日 米粉或粥 1未加 2已加 1未加 2已加 菜泥.果泥 1未加 2已加 1未加 2已加 蛋黄或肝泥 1未加 2已加 1未加 2已加 添加辅食 次/日 次/日 食欲 1好 2一般 3差 1好 2一般 3差 体重（kg/评价） / / / / 身长（cm/评价） / / / / *身长别体重 头围（cm） 营养评价 1正常2超重 3肥胖（轻、中、重）4低体重 5消瘦 6生长迟缓 1正常2超重3肥胖（轻、中、重）4低体重 5消瘦 6生长迟缓 1正常2超重3肥胖（轻、中、重）4低体重 5消瘦 6生长迟缓 1正常2超重3肥胖（轻、中、重）4低体重 5消瘦 6生长迟缓 体格检查 面色 1红润 2黄染 3其他 1红润 2黄染 3其他 1红润2其他 1红润2其他 皮肤 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 前囟 1闭合 2未闭 cm × cm 1闭合 2未闭 cm × cm 1闭合 2未闭 cm × cm 1闭合 2未闭 cm × cm 颈部包块 1有 2无 1有 2无 1有 2无 ————— 眼外观 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 耳外观 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 听力 ————— ————— 1通过 2未通过 ————— 口腔 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 出牙数（颗） 出牙数（颗） 心肺 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 腹部 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 脐部 1未脱2脱落3脐部有渗出4其他 1未见异常 2异常 ————— ————— 四肢 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 可疑佝偻病症状 ————— 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 可疑佝偻病体征 1无 2颅骨软化 3方颅 4 枕秃 1无 2颅骨软化 3方颅 4枕秃 1肋串珠 2肋外翻 3肋软骨沟 4鸡胸 5手镯征 1肋串珠 2肋外翻 3肋软骨沟 4鸡胸 5手镯征 肛门/外生殖 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 *髋关节活动 1.未受限制 2.受限制 3.皮纹不对称 1.未受限制 2.受限制 3.皮纹不对称 1.未受限制 2.受限制 3.皮纹不对称 1.未受限制 2.受限制 3.皮纹不对称 1岁以内儿童健康检查记录表（续） 月龄 满月 3月龄 6月龄 8月龄 实际月龄 血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L *其他实验室检查 *其他辅助检查 * 发育筛查 俯卧抬头 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 逗引时会微笑 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 竖抱时能自己控制头 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 手张开 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 笑出声 1.是 2.否 1.是 2.否 伸手抓玩具 1.是 2.否 1.是 2.否 会翻身 1.是 2.否 1.是 2.否 照镜子时对自己微笑 1.是 2.否 1.是 2.否 认生 1.是 2.否 1.是 2.否 用手支撑坐 1.是 2.否 1.是 2.否 户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日 服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日 发育评估 1通过 2未通过 1通过 2未通过 1通过 2未通过 1通过 2未通过 两次随访间患病情况 1未患病 2患病 1未患病 2患病 1未患病 2患病 1未患病 2患病 其他 疾病诊断 1无 2佝偻病 3贫血 4先心 5其他 1无 2佝偻病 3贫血 4先心 5其他 1无 2佝偻病 3贫血 4先心 5其他 1无 2佝偻病 3贫血 4先心 5其他 营养性疾病管理 1.否 2是 1.否 2是 1.否 2是 1.否 2是 高危儿管理 1.否 2是 1.否 2是 1.否 2是 1.否 2是 转诊建议 1无 2有 原因：
机构及科室 1无 2有 原因：
机构及科室 1无 2有 原因：
机构及科室 1无 2有 原因：
机构及科室 指导 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 其他医嘱和建议 下次随访日期 随访医生签名 填表说明：
1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项上划“√”。若有其他异常，请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，评价儿童体格发育情况，按照五等级划分方法，在具体数据后写“上”、“中上”、“中”、“中下”或“下”。
3. 身长/身高别体重：对于身长/身高和体重不协调的婴儿进行评价。
4. 营养评价：根据体格测量和评价结果进行营养评价，在相应的诊断上划“√”。
5．体格检查 （1）满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。满月及3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。
（2）3、6、8月龄：
皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。
眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常，否则为异常。
耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常，否则为异常 听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，大致地估测听力正常与否。
口腔：3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常，6和8月龄时按实际出牙数填写。
心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。
四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”。
可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。
肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；
女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形, 判断为未见异常，否则为异常。
髋关节活动：有条件的地区，对髋关节的活动和皮纹进行检查以发现先天性髋关节发育不良。
6. 其他实验室检查和其他辅助检查：根据婴儿病情的需要，有条件的地区可以进行收费检查。
7．发育筛查：3个月开始，有条件地区进行发育筛查。
8. 户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
9．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
10．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。
11．两次随访间患病情况：填写上次随访（访视）到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。
12．疾病诊断：在相应的疾病上划“√”，可以多选。
13. 营养性疾病管理：对于营养不良、营养性缺铁性贫血、维生素D缺乏性佝偻病、肥胖症的婴儿选“是”，并进行相应的管理。
14. 高危儿管理：对未脱离高危因素的婴儿，或健康体检过程中发现发育异常的婴儿进行高危儿管理。
15. 指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
16．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。
附件4 1-2岁儿童健康检查记录表 月（年） 龄 12月龄 18月龄 24月龄 30月龄 随 访 日 期 实际月（年）龄 喂养情况 继续母乳喂养 1是 次/日 2否 1是 次/日 2否 1是 次/日 2否 1是 次/日 2否 牛奶/奶粉 ml/日 ml/日 ml/日 ml/日 蛋 （个/周） 个/周 个/周 个/周 个/周 肉类或鱼虾 1吃 2未吃 1吃 2未吃 1吃 2未吃 1吃 2未吃 水果和蔬菜 1吃 2未吃 1吃 2未吃 1吃 2未吃 1吃 2未吃 主餐次数 次/日 次/日 次/日 次/日 食欲 1好 2一般 3差 1好 2一般 3差 1好 2一般 3差 1好 2一般 3差 体重（kg/评价） / / / / 身长/身高（cm/评价） / / / / *身长/身高别体重 头围（cm） 营养评价 1正常2超重 3肥胖（轻、中、重）4低体重5消瘦 6生长迟缓 1正常2超重 3肥胖（轻、中、重）4低体重5消瘦 6生长迟缓 1正常2超重 3肥胖（轻、中、重）4低体重5消瘦 6生长迟缓 1正常2超重 3肥胖（轻、中、重）4低体重5消瘦 6生长迟缓 体格检查 面色 1红润2其他 1红润2其他 1红润2其他 1红润2其他 皮肤 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 前囟 1闭合 2未闭 cm× cm 1闭合 2未闭 cm× cm 1闭合 2未闭 cm× cm ————— 眼外观 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 耳外观 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 听力 1通过 2未通过 ————— 1通过 2未通过 ————— 出牙/龋齿数（颗） / / / / 心肺 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 腹部 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 四肢 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 步态 ----------- 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 可疑佝偻病体征 1无 2“O”（X）型腿 3其它 1无 2“O”（X）型腿 3其它 1无 2“O”（X）型腿 3其它 ————— 外生殖器 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 血红蛋白值 ————— g/L ————— g/L 1-2岁儿童健康检查记录表(续) 月（年）龄 12月龄 18月龄 24月龄 30月龄 实际月（年）龄 其他实验室检查 其他辅助检查 发育筛查 会有意识叫爸爸、妈妈 1是 2否 1是 2否 1是 2否 1是 2否 会用手指认东西或图片 1是 2否 1是 2否 1是 2否 1是 2否 自己独走稳 1是 2否 1是 2否 1是 2否 1是 2否 会将玩具放到杯子或碗里 1是 2否 1是 2否 1是 2否 1是 2否 能自己蹲下、并站起来 1是 2否 1是 2否 1是 2否 会说4个以上的单字 1是 2否 1是 2否 1是 2否 会指认自己五官或身体部位 1是 2否 1是 2否 1是 2否 能完成简单指令,如“把球放桌上” 1是 2否 1是 2否 1是 2否 会自己跑 1是 2否 1是 2否 1是 2否 会搭高3-7块积木或玩具 1是 2否 1是 2否 1是 2否 户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日 服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日 发育评估 1通过 2未过 1通过 2未过 1通过 2未过 ————— 两次随访间患病情况 1未患病 2患病 1未患病 2患病 1未患病 2患病 1未患病 2患病 其他 疾病诊断 1无 2贫血3先心 4其他 1无 2贫血3先心 4其他 1无 2贫血3先心 4其他 1无 2贫血3先心 4其他 营养性疾病管理 1否 2是 1否 2是 1否 2是 1否 2是 高危儿管理 1否 2 是 1否 2 是 1否 2 是 1否 2 是 转诊建议 1无 2有 原因 机构及科室 1无 2有 原因 机构及科室 1无 2有 原因 机构及科室 1无 2有 原因 机构及科室 指导 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 其他医嘱和建议 下次随访日期 随访医生签名 填表说明 1．填表时，按照项目栏的文字表述，根据查体结果在对应的序号上划“√”。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，评价儿童体格发育情况，按照五等级划分方法，在具体数据后写“上”、“中上”、“中”、“中下”或“下”。
3. 身长/身高别体重：对于身长/身高和体重不协调的幼儿进行评价。
4. 营养评价：根据体格测量和评价结果进行营养评价，在相应的诊断上划“√”。
5．体格检查 皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。
前囟：如果未闭，请填写具体的数值。
眼外观：结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为未见异常，否则为异常。
耳外观：外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物，判断为未见异常，否则为异常 听力：使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开小儿的视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大致地估测听力正常与否。
出牙数/龋齿数（颗）：填入出牙颗数和龋齿颗数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。
心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
步态：无跛行，判断为未见异常，否则为异常。
佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。
6. 其他实验室检查和其他辅助检查：根据幼儿病情的需要，有条件的地区可以进行收费检查。
7．发育筛查：有条件地区根据保健册的具体项目进行发育筛查。
8．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
9．服用维生素D：填写具体的维生素D 名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
10．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估（见服务规范指南）。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。
11．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。
12．疾病诊断：在相应的疾病上划“√”，可以多选。
13. 营养性疾病管理：对于营养不良、营养性缺铁性贫血、维生素D缺乏性佝偻病、肥胖症的幼儿选“是”，并进行相应的管理。
14. 高危儿管理：对未脱离高危因素的幼儿，或健康体检过程中发现发育异常的幼儿进行高危儿管理。
15.其他：将需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。
16.转诊建议：转诊无、有在相应数字上划“√”。并将转诊原因及接诊机构名称填入。
17．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
18．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
附件5 3-6岁儿童健康检查记录表 年龄 3岁 4岁 5岁 6岁 随访日期 实际年龄 体重（kg/评价） / / / / 身高（cm/评价） / / / / *身高别体重 体格发育评价 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 6肥胖 1正常2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 6肥胖 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 6肥胖 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 6肥胖 体 格 检 查 视力 — — — — 听力 1通过 2未过 — — — — — — — — — — — — 牙数（颗）/龋齿数 / / / / 眼 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 口腔 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 耳鼻 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 心肺 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 腹部 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 外生殖器 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 骨骼异常体征(包括佝偻病体征) 1未见异常 2 有 1未见异常 2 有 1未见异常 2 有 1未见 异常 2 有 血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L 其他实验室检查 其他辅助检查 其他 两次随访间患病情况 1无 2肺 炎 次 3腹 泻 次 4外 伤 次 5其 他 1无 2肺 炎 次 3腹 泻 次 4外 伤 次 5其 他 1无 2肺 炎 次 3腹 泻 次 4外 伤 次 5其 他 1无 2肺 炎 次 3腹 泻 次 4外 伤 次 5其 他 是否纳入营养性疾病管理 1否 2是 1否 2是 1否 2是 1否 2是 疾病诊断 1无 2贫血3先心 4其他 1无 2贫血3先心 4其他 1无 2贫血3先心 4其他 1无 2贫血3先心 4其他 转诊建议 1无2有 原因 机构及科室 1无2有 原因 机构及科室 1无2有 原因 机构及科室 1无2有 原因 机构及科室 指导 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 其他医嘱和建议 下次随访日期 随访医生签名 填表说明 1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√”。若有其他异常，请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身高：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，评价儿童体格发育情况，按照五等级划分方法，在具体数据后写“上”、“中上”、“中”、“中下”或“下”。
3. 身高别体重：对于身高和体重不协调的儿童进行评价。
4. 体格发育评价：根据体格测量和评价结果，在相应的诊断上划“√”。
5．体格检查 （1）视力检查：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。
（2）听力检查：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划“√”。
（3）牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。
（4）心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
（5）腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
（6）血红蛋白值：填写实际测查数据。
（7）其他实验室检查和其他辅助检查：根据儿童病情的需要，有条件的地区可以进行收费检查。
（8）其他：将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。
6．两次随访间患病情况：在所患疾病后填写住院次数。
7．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。
8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
孕产妇健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内居住的孕产妇。
二、服务内容 根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》规定，孕12周在孕产妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《孕产妇保健手册》时进行的实验室检查项目：血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查为免费检查项目。
（一）早孕建册 对怀孕的妇女（包括流动人口）要求在孕12周建立围产保健册，按孕产妇系统管理要求进行保健。
1．详细询问孕妇基本情况、现病史、既往史、月经史、生育史、避孕史、个人史、夫妇双方家族史和遗传病史等。
2．进行体格检查，测量身高、体重及血压，确定妊娠和孕周，计算预产期。孕早期进行盆腔检查（包括骨盆外测量）。孕中期或孕晚期初诊者，应当进行阴道检查，同时进行产科检查。
3．查血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。建议检查项目：宫颈脱落细胞学检查、沙眼衣原体及淋球菌检测、心电图等。根据病情需要适当增加辅助检查项目。
4．负责高危孕妇的专册登记，并在病历上作特殊标记。凡高危因素复杂或病情严重者，应及早转上级医疗保健机构诊断、治疗，并做好随访追踪管理。
5．进行保健指导，包括讲解孕期检查的内容和意义，给予营养、心理、卫生（包括口腔卫生等）和避免致畸因素的指导，提供疾病预防知识，告知出生缺陷产前筛查及产前诊断的意义和最佳时间等。
（二）产前检查 产前检查次数和时间：孕16-20、24-28、30-34、36周至少各一次；
孕36周至孕40周每周复查一次，孕40周后的过期妊娠者每3天检查1次。对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构。
负责预约产前检查和接受健康教育的时间。
孕中期 1．询问孕妇一般情况，有无异常及不适。
2．常规测血压、体重，查宫底高度、腹围、胎心、胎位等，注意有无浮肿，做好高危评定。
孕16-20周开始描绘妊娠图，了解胎动出现的时间，做B超检查，了解胎儿发育情况（估计孕周、诊断多胎、筛查体表重大畸形）；
复查肝功能和血、尿常规。24-28周进行妊娠期糖尿病筛查。建议进行产前筛查，必要时转诊进行产前诊断。根据病情需要适当增加辅助检查项目。
3．及时填写各类卡册，做好孕妇定期检查和催诊工作。
4．对孕妇进行孕期卫生和营养的指导。
孕晚期 1．定期产前检查，并详细记录（血压、尿蛋白、宫高、腹围、胎位、胎先露、胎心及有无水肿）。36周后复查肝、肾功能及血、尿常规。妊娠36周后进行胎心电子监护及超声检查等。估计胎儿体重，进行骨盆测量，预测分娩方式。
2．督促孕产妇在孕28～36周、37～40周去有助产资质的医疗保健机构各进行1次高危筛查。对转诊的高危孕妇，填写高危联系单或转诊单，及时掌握动态，做好高危孕妇的随访，了解转归情况。并按高危程度实行分级管理。
3．积极预防和治疗妊高征、早产、胎位异常及其他并发症。
4．指导孕妇做好自我监护和胎动计数。纠正贫血，提供营养、分娩前心理准备、临产先兆症状、提倡住院分娩和自然分娩、婴儿喂养及新生儿护理等方面的指导。
5．宣传预防早产、过期妊娠的措施，发现高危孕妇应当专案管理，进行监测、治疗妊娠合并症及并发症，督促高危孕妇提前住院分娩。
6．按要求详细填写各项表册。
（三）产后访视 负责辖区内高危孕产妇的产后访视；
督促指导村级妇幼保健员进行产后访视（第一次访视在出院或产后7天内，第二次在产后第14天，第三次在产后第28天）。出现母婴异常情况应当适当增加访视次数或指导及时就医。
1．了解产妇情况，包括饮食、睡眠、大小便情况、全身感觉及精神情绪状态。
2．测体温、血压、脉搏，发现异常及时处理。
3．检查乳房、乳头情况；
观察恶露、子宫复旧、外阴及伤口愈合情况。
4．提供喂养、营养、心理、卫生及避孕方法等指导。关注产后抑郁等心理问题。督促产后42天进行母婴健康检查。
5．及时记录每次访视情况。
（四）产后42天健康检查 1．询问母亲一般健康状况（产后饮食、营养、恶露情况、母乳喂养及精神状况）等。
2．常规测量体重、血压；
检查乳房乳头、腹部、外阴、阴道创口及宫颈、子宫缩复及伤口愈合等情况。检查血常规，以便及早发现贫血，给予积极治疗。
3．对孕产期有合并症和并发症者，应当进行相关检查，提出诊疗意见。对高危孕产妇，按照高危因素进行复查及结案。
4．及时填写各项记录，检查产后访视的质量，回收保健册，并进行质量检查。
（五）健康教育 1．孕早期卫生宣教重点：宣传早孕生理、心理特点、早孕卫生、优生、产前筛查、预防先天畸形等有关知识。
2．孕中期卫生宣教重点：宣传有关卫生知识和定期产前检查的意义；
指导增加营养、合理膳食；
做好妊娠期合并症和并发症的预防。
3．孕晚期卫生宣教重点：宣传临产知识，使孕妇做好分娩和母乳喂养准备，宣传新生儿护理、新生儿生长发育特点、常见疾病预防等知识；
宣传新生儿疾病筛查的意义。
4．宣传产褥期卫生保健知识、计划生育避孕措施，提供母乳喂养、产后营养、心理、卫生及避孕方法等指导。
（六）信息统计 各级各类医疗保健机构应当指定专人负责机构内有关孕产妇保健信息工作,及时正确收集信息,进行审核，并按要求填报相应表卡，按照规定汇总、及时、准确报送同级妇幼保健机构。
三、服务流程 出院或产后7天内、产后14天、产后28天 四、服务要求 （一）开展孕产妇健康管理的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务所需的基本设备和条件。
（二）从事孕产妇健康管理服务工作的人员应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训，按照孕产妇保健有关规范要求，进行孕产妇全程追踪与管理工作。
（三）加强与村（居）委会、妇联、计生等相关部门的联系，掌握辖区内孕产妇人口信息。
（四）加强宣传，在基层医疗卫生机构公示免费服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服务，提高早孕建册率。
（五）将每次保健服务的信息及检查结果准确、完整地记录在《孕产妇保健册》和检查或随访记录上，并纳入健康档案管理。
（六）积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复等），开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。
五、考核指标 （一）早孕建册率=辖区内早孕建册人数/该地该时间段内活产数×100％。
（二）5次及以上产前检查率=辖区内产妇产前检查5次及以上人数/该地该时间内活产数×100％。
（三）产后访视率=辖区内产妇产后访视人数/该地该时间内活产数×100％。
六、附件 浙江省孕产妇保健册（另发） 老年人健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内60岁及以上常住居民。
二、服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务，包括健康相关信息采集（询问生活方式等、体格检查、辅助检查），健康状况评估和健康指导。
（一）健康信息采集。
1．询问生活方式等。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
2．体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
3．辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。
（二）健康状况评估。根据老年人体检资料和生活方式等信息，对老年人健康状况进行综合评估，分为四种情况：
1．存在慢性疾病、损伤危险因素；
2．新发现的、需要确诊的常见慢性疾病、肿瘤患者；
3．既往已经确诊高血压或糖尿病等慢性疾病患者；
4．评估无异常发现。
（三）健康指导。对所有加入管理的老年人，要告诉参加定期体检，出现不适随时就诊，告知本次健康体检结果，进行基本的健康教育和疾病预防知识宣传，告知或预约下一次健康管理服务的时间。
按照健康评估分类对不同情况的老年人进行相应的健康指导。
1．存在慢性疾病、损伤危险因素的居民，针对具体情况进行健康教育及疾病危险因素干预，进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。
2.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
3.对体检中发现有异常、需要确诊的老年人及时转诊，明确诊断，并建议定期复查。
三、服务流程 根据评估结果 进行分类处理 预约 ：
辖区内60 岁及以上 常住居民 1 . 进行体格检查 · 询问慢性疾病常见症状 · 健康状态自评 · 生活自理能力评估 · 测量身高 、 体重 、 血压 等 · 口腔 、 视力 、 听力和活 动能力的粗测判断 2 . 辅助检查 ; 检测血常 规 、 尿常规 、 空腹血糖 、 心电图 、 肝功能 、 肾功能 3 . 询问生活方式和健康状 况 · 吸烟 、 饮酒 、 体育锻 炼 、 饮食 · 所患疾病 · 治疗情况 · 目前用药情况 既往确诊高血压 或糖尿病等疾病 存在危险因素 无异常发现 纳入相应疾病 管理 进行有针对性 健康教育 ， 定 期复查 1 . 告知健康体检 结果 2 . 进行健康指导 · 生活方式 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3 . 告知下次健康 管理服务时间 四、服务要求 （一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。
（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。
（三）每次完成老年人健康管理后及时将将相关信息记入健康档案。老年人健康管理登记表采用《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表作记录。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。
（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导 五、考核指标 （一）老年人健康管理率＝接受健康管理的60岁及以上常住居民人数/年内辖区内60岁及以上常住居民数×100％。
（二）健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表总数×100％。
六、附件 老年人生活自理能力评估表 附表 老年人生活自理能力评估表 该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；
4～8分者为轻度依赖；
9～18分者为中度依赖；
³19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分 程度等级 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断评分 （1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动 独立完成 — 需要协助，如切碎、搅拌食物等 完全需要帮助 评分 0 0 3 5 （2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动 独立完成 能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；
洗澡需要协助 在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动 完全需要帮助 评分 0 1 3 7 （3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动 独立完成 — 需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣 完全需要帮助 评分 0 0 3 5 （4）如厕：小便、大便等活动及自控 不需协助，可自控 偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具 经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具 完全失禁，完全需要帮助 评分 0 1 5 10 （5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动 独立完成所有活动 借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等 借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯 卧床不起，活动完全需要帮助 评分 0 1 5 10 总评分 高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容 （一）高血压筛查 1．对辖区内35岁及以上常住居民，首诊测量血压。（首诊是指每年因不同疾病第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊）。
2.利用健康体检、建立健康档案、家庭访视等途径识别高危人群，检出高血压患者。
3．对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民，在去除可能引起血压升高的因素后，复查非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对于高危人群，纳入高危人群管理。
3．建议高危人群每半年至少测量1次血压，接受医务人员的生活方式指导和非药物干预。
（二）分级随访管理 对原发性高血压患者，根据高血压患者心血管危险分层采用分级管理，且每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）一级管理：针对1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况，健康教育和非药物干预治疗，3个月无效后进行药物治疗，注意药物疗效和不良反应；
（2）二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素的中危高血压患者，至少2个月随访一次，监测病情控制情况，健康教育和行为干预治疗,1个月无效后进行规范药物治疗为重点，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性；
加强靶器官损害的早期监测和评价；
（3）三级管理：除纳入一、二级管理以外的高危、很高危患者，至少1个月随访1次，监测病情控制情况，有针对性健康教育和行为干预技能指导；
强调规范降压治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性；
加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测和诊断；
（三）随访评估 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；
意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛危急症状之一；
处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况，或存在不能处理的其他疾病时，须在紧急处理后转诊至有急症条件的医院。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，继续以下步骤：
① 询问上次随访到此次随访期间的症状和并存临床疾病症状。
② 评估并记录此次随访期间各项辅助检查结果。
③ 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
④ 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
⑤ 了解患者服药情况。
（四）分类干预 根据随访评估结果，对患者进行分类干预：
（1）对血压控制满意（收缩压<140 mmHg且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，调整降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意，连续两次出现药物不良反应没有改善，出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者明确高血压及其合并危险因素的控制目标；
进行患者自我管理教育；
与患者一起制定生活方式改进目标。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（五）健康体检 对原发性高血压患者，每年应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。有条件的地区建议增加血糖、血脂（血甘油三脂、血胆固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、血钾浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、眼底、心电图、B超等检查。
三、服务流程 （一）高血压筛查流程图 （二）高血压分级管理流程图 （转出） 不能确诊 按危险分层和血压控制情况确定管理级别 二级管理 三级管理 一级管理 至少每个月随访1次，监测血压和体重，药物治疗为主，强调规律用药，密切注意病情发展和药物副作用，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等 至少2个月随访1次，监测血压和体重，非药物治疗为主，健康生活方式指导，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等 至少3个月随访1次，监测血压和体重，非药物治疗为主，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等 一般人群 健康教育 高危人群 健康指导与干预 确诊高血压患者 疑似高血压患者 排除 复查 确诊 复查 评估 综合医院诊断治疗 血压和伴随临床症状控制稳定 （转回） 筛查、体检 建档等途径 血压控制优良或尚可患者 血压控制不良或出现并发症或符合转出条件的患者 （转出） 社区人群 四、服务要求 （一）高血压患者的健康管理由医生负责，责任医生团队成员协同完成，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）可通过本地区社区卫生诊断、健康体检和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）》（浙卫发〔2009〕290号）对高血压患者进行健康管理。
（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标 1.高血压发现率=辖区内发现的高血压人数/辖区服务人口数×100% 2.高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。
注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。
3.高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
规范管理的标准为同时满足以下三个条件：建档、定期随访（随访方式不限，频率参照分级管理要求）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误）。
4. 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
5. 血压知晓率=知晓自己血压的人数／社区被调查总人数×100% 6. 高血压服药率＝服用降压药物患者数／社区建档高血压患者总数×100% 六、附件 高血压患者随访服务记录表 备注：未涉及的内容参见《浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）》浙卫发〔2009〕290号文件。
附件 高血压患者随访服务记录表 姓名：
管理级别：
编号□□-□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 症 状 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 10烦躁 11视力模糊 12面色苍白或潮红 13四肢乏力 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他：
其他：
其他：
其他：
体 征 血压（mmHg） 体重（kg) ／ ／ ／ ／ 体质指数 心 率 ／ ／ ／ ／ 其 他 生 活 方 式调查与 指 导 日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／ 日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／ 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 摄盐情况 （克/天） ／ ／ ／ ／ 心理调整 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 遵医行为 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 辅助检查* 服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 用 药 情 况 药物名称1 用法 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 药物名称2 用法 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 药物名称3 用法 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 其他药物 用法 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 治疗建议 转 诊 原 因 机构及科别 转诊回访 日期 靶器官损害 合并症 其他疾病 下次随访日期 随访医生签名 填表说明 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；
正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意， 无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法、用量。
9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
10.转诊回访：患者转诊后2周内主动回访情况；
患者病情稳定，接回社区管理，请注明日期，并写明转诊期间的高血压相关靶器官损害或临床合并症疾病，或其他疾病诊断。
11．下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
12. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
2型糖尿病患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容 （一）筛查 1.以辖区内35岁及以上常住居民为重点，利用健康体检、日常诊疗、家庭访视等途径开展筛查，建议其至少每2年测1次空腹血糖。
2.对首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）随机血糖≥11.1moml/L而无糖尿病症状者在不同日复查明确诊断，不具备糖尿病诊断条件的社区建议转诊至上级医院，2周内随访转诊结果。对确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理。
3.对工作中发现的2型糖尿病高危人群每年至少进行1次有针对性的健康教育和危险因素干预，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖并接受医务人员的健康指导。
（二）分级随访管理 对确诊的2型糖尿病患者进行病情评估，每年提供至少4次面对面的随访。
1.常规管理。针对血糖控制达标、无并发症/合并症或并发症/合并症稳定的患者，至少3个月随访1次，监测病情控制和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理指导；
2.有条件地区逐步开展强化管理。根据血糖控制和并发症（合并症）情况进行分级管理，针对血糖控制不达标、有并发症/合并症或并发症/合并症不稳定的患者，至少1个月随访1次，严密监测病情控制情况，有针对性开展健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价。
（三）随访评估 对病情进行全面评估，监测空腹血糖、随机血糖、血压、体重、腰围等主要指标控制情况，每年提供至少4次免费空腹血糖检测。
1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现空腹血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；
收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；
有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；
持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；
体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，继续以下评估：
（1）询问上次随访到此次随访期间的症状。
（2）测量体重和腰围，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动，建议每3～6个月检查1次糖化血红蛋白。
（3）询问患者疾病情况，是否有新出现的临床状况包括心脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统疾病、代谢性疾病、糖尿病急性并发症等。
（4）了解生活方式情况包括吸烟、饮酒、运动、饮食、心理调整等。
（5）了解患者降糖药物和胰岛素使用情况，是否出现药物不良反应。
（四）分类干预 1.对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
2.对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
3.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
4.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现意识改变、意识模糊、谵妄、昏迷，呼气有烂苹果样丙酮味，心慌、出汗，有深大呼吸、皮肤潮红、发热，视物模糊等异常时应立即就诊。
（五）健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、下肢、足背动脉搏动等常规体格检查和血糖检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断，有条件的地区建议增加眼底、糖化血红蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常规、尿常规、心电图等辅助检查，具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程 血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重 按期随访 建议至少每2年 测1次空腹血糖 一般人群 每年至少进行1次危险因素干预 建议每年至少测1次空腹和餐后2小时血糖 调整药物，2周内 随访 初次出现血糖控制不满意或有药物不良反应 高危人群 排除 医院 综合 (转出) 建议转诊，2周内随访转诊情况 首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）随机血糖≥11.1moml/L而无糖尿病症状者 辖区35岁及以上的常住居民 连续两次血糖控制不满意或连续两次药物不良反应无改善或出现新并发症或原有并发症加重 强化管理 建议转诊至上级医院，2周内随访转诊结果 筛查、体检 访视等途径 至少每个月随访1次，监测血糖、血压、体重和腰围，强调规律用药，密切注意病情发展和药物副作用，每年进行1次较全面的健康体检 根据随访评估结果进行分类干预 存在下述危急情况之一：
l 空腹血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L l 收缩压≥180 mmHg和/或舒张压≥110mmHg l 有意识改变 l 呼气有烂苹果样丙酮味 l 心悸、出汗 l 食欲减退、恶心、呕吐 l 多饮、多尿 l 腹痛 l 有深大呼吸、皮肤潮红 l 持续性心动过速 l 体温超过39摄氏度 l 视力模糊、眼痛 按并发症/合并症和血糖控制情况确定管理级别 确诊 医院 综合 (转出) 2型糖尿病患者 紧急处理后转诊，2周内随访转诊情况 常规管理 至少3个月随访1次，监测血糖、血压、体重和腰围，强调规律用药，生活方式指导，每年进行1次较全面的健康体检 四、服务要求 （一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展２型糖尿病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）对确诊的2型糖尿病患者及时建立健康档案，每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案，动态掌握死亡、迁出、转诊等失访管理患者信息。
五、考核指标 （一）高血压发现率=辖区内发现的高血压人数/辖区服务人口数×100% （二）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％ 辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。
（三）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
规范管理的含义：建档、定期随访管理（实施分级管理、随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访、4次免费空腹血糖检测和1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）。
（四）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
六、附件 2型糖尿病患者随访服务记录表 附件 2型糖尿病患者随访服务记录表 姓名：
编号□□□-□□□□□ 随访日期 随访方式 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 症 状 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6皮肤瘙痒 7感染 8手脚麻木 9下肢浮肿 10 体重明显下降 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他 其他 其他 其他 体 征 血压（mmHg） 体重（kg） / / / / 体质指数 / / / / 腰围（CM） 足背动脉搏动 1 未触及2 触及 □ 1未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 其 他 生 活 方 式 指 导 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支 日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 主食（克/天） / / / / 心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 辅 助 检 查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 随机血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白 ％ 检查日期：
月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期：
月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期：
月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期：
月 日 服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 低血糖反应 1无 2 偶尔 3频繁 □ 1无2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔 3频繁 □ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 用 药 情 况 药物名称1 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称2 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称3 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 胰岛素 种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 填表说明 1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；
正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖和随机血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。
10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
重性精神疾病患者管理服务规范 一、服务对象 辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容 （一）患者信息管理 在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。
（二）随访评估 对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；
检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；
询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下1～5级中的任何行为；
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；
不能接受劝说而停止；
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；
5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
（三）分类干预 根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1．病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
2．病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访；
若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
3．病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
4．每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
（四）健康体检 在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。有条件的地区建议增加血脂、X线和Ｂ超等检查。对病情稳定或基本稳定而服用氯氮平等药物者，至少每3个月检查血常规一次。
三、服务流程 四、服务要求 （一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。
（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。
（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。
五、考核指标 （一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病数）×100%。
（二）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。
（三）重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。
（四）重性精神疾病患者治疗率＝接受治疗的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%。
六、附件 1．重性精神疾病患者个人信息补充表 2．重性精神疾病患者随访服务记录表 附件1 重性精神疾病患者个人信息补充表 姓名：
编号□□□－□□□□□ 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 知情同意 1同意参加管理 0不同意参加管理 签字：
签字时间 年 月 日 □ 初次发病时间 年 月 日 既往主要症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往治疗情况 门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 □ 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次 治疗效果 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □ 患病对家庭 社会的影响 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 经济状况 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 □ 专科医生的意见(如果有请记录) 填表日期 年 月 日 医 生 签 字 填表说明 1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。
2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4．初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。
5．既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
6．既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。
7．目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。
8．患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；
若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
9．关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
10．经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。
11．专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写“无”。
附件2 重性精神疾病患者随访服务记录表 姓名：
编号□□□－□□□□□ 随访日期 年 月 日 危险性 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □ 目前症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 睡眠情况 1良好 2一般 3较差 □ 饮食情况 1良好 2一般 3较差 □ 社会 功能 情况 个人生活料理 1良好 2一般 3较差 □ 家务劳动 1良好 2一般 3较差 □ 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 学习能力 1良好 2一般 3较差 □ 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 患病对家庭 社会的影响 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 住院情况 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 □ 实验室检查 1无 2有 □ 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 □ 药物不良反应 1无 2有 □ 治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □ 是否转诊 1否 2是 转诊原因：
转诊至机构及科室：
□ 用药情况 药物1：
用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 药物2：
用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 药物3：
用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 康复措施 1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 □/□/□/□ 本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 □ 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 填表说明 1．目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2．自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3．患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；
若发生过，填写相应的次数。
4．实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
传染病及突发公共卫生事件报告和处理规范 一、服务对象 辖区内服务人口 二、服务内容 （一）传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理 在疾病预防控制机构和其他专业机构指导下，乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订。
（二）传染病疫情和突发公共卫生事件相关信息发现与登记 规范填写门诊日志、入/出院登记本、影像科室（含放射科、B超室等）和检验科室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人、疑似病人，及时做好记录，并按照要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心指定专（兼）职防保人员负责收集、上报并保管。如发现或怀疑为突发公共卫生事件或相关信息时，按要求填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。
（三）传染病疫情和突发公共卫生事件相关信息报告 1、报告程序与方式。按照《传染病信息报告管理规范》及《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，具备网络直报条件的机构，在规定时间内进行传染病和/或突发公共卫生事件相关信息的网络直报；
不具备网络直报条件的，按相关要求通过电话、传真等方式进行报告，同时向辖区社区服务机构报送《传染病报告卡》和/或《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。
2、报告时限。发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人，或发现其他传染病、不明原因疾病暴发和突发公共卫生事件相关信息时，应按有关要求于2小时内报告。发现其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，应于24小时内报告。
3、订正报告与补报。发现报告错误，或报告病例转归或诊断情况发生变化时，应及时对《传染病报告卡》和/或《突发公共卫生事件相关信息报告卡》等进行订正；
对漏报的传染病病例和/或突发公共卫生事件，应及时进行补报。
（四）传染病和突发公共卫生事件的处理 1、病人医疗救治和管理。对于传染病病人或疑似病人，根据传染病防控工作要求和所患传染病的传染性、危害性、传播途径采取隔离、医学观察、救治等措施，不具备隔离、医学观察条件和相应救治能力的单位，应按转诊要求，将病人及其病历记录复印件一并转移至具备相应救治能力的医疗机构，病历记录原件妥善保存。
对突发公共卫生事件病、伤者进行急救，根据病、伤情的严重程度分期分批将不具备收治条件的病人及时转诊，书写医学记录及其他有关资料并妥善保管。
2、流行病学调查和随访。协助对本辖区内的传染病病人、疑似病人和突发公共卫生事件及相关信息开展流行病学调查，收集和提供病人、密切接触者、其他健康危害暴露人员的相关信息，对居家管理的重点传染病病人开展随访工作。
3、传染病密切接触者和健康危害暴露人员的管理。协助开展传染病接触者或其他健康危害暴露人员的追踪、查找，对集中或居家医学观察者提供必要的基本医疗和预防服务，做好工作记录，并将有关情况及时报辖区县级疾病预防控制机构或卫生监督机构。
4、疫点疫区处理。做好医疗机构内现场控制、消毒隔离、个人防护等工作，对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗垃圾和污水，实施消毒和无害化处理；
协助确定疫点、疫区范围，配合专业机构开展主动监测，对本辖区内病人、疑似病人、密切接触者及其家庭成员造册登记，协助对被污染的场所进行卫生处理，开展杀虫、灭鼠等工作。
当出现突发公共卫生事件或相关信息时，应根据事件控制的需要开展应急监测，内容包括收集病例信息，事件进展，措施落实情况等。
5、应急接种和预防性服药。协助开展应急接种、预防性服药、应急药品和防护用品分发等工作，指导辖区内居民正确使用。
6、宣传教育。根据辖区传染病和突发公共卫生事件的性质和特点，开展相关知识技能和法律法规的宣传教育。
（五）协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作，相关技术要求参照有关规定。
处理 三、服务流程 1.病例医疗救治与管理 2. 流行病学调查 3.传染病接触者和健康危害暴露人员的管理 4.疫点疫区处理及应急监测 5.应急接种与预防性服药 6.健康宣教 7.落实其他防控措施 报告 1、报告程序和方式 具备网络直报条件的责任报告单位，在规定时间内进行传染病和/或突发公共卫生事件相关信息的网络直报；
不具备网络报告条件的机构，按相关要求通过电话、传真等方式进行传染病和/或突发公共卫生事件相关信息报告，同时向辖区社区服务机构报送《传染病报告卡》和/或《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。
2、报告时限 甲类及按甲类管理的传染病病人或疑似病人及突发公共卫生事件相关信息应按相关要求2小时内报告；
发现其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，应于24小时内报告。
3、订正报告和补报 发现报告错误，或报告病例转归或诊断情况发生变化时，应及时对《传染病报告卡》和/或《突发公共卫生事件相关信息报告卡》等进行订正；
对漏报的传染病病例和/或突发公共卫生事件，应及时进行补报。
4、对于涉及10人以上人员伤亡事件的不良医疗救援信息，各地专业技术机构（通常为急救中心和医疗机构）直接报告或在收治伤员并初步确认后，应当立即向所在地卫生行政部门和上级卫生行政部门报告，并及时续报。
1、首诊医生在诊疗过程中发现传染病病例（实验室诊断、临床诊断、疑似病例、病原携带者）后，按要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》。
2、如发现或怀疑为突发公共卫生事件或相关信息时时，按要求填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》 发现、登记 1、协助进行风险排查 2、收集和提供风险信息 3、参与风险评估 4、参与应急预案制订 风险管理 四、服务要求 （一）乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应按照《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》等法律法规要求，建立健全传染病和突发公共卫生事件报告管理制度，开展传染病和突发公共卫生事件的报告和处置。
（二）乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）要配备专（兼）职人员负责传染病疫情及突发公共卫生报告管理工作，定期对工作人员进行相关知识和技能的培训。
（三）乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）要做好相关服务记录，《传染病报告卡》和《突发公共卫生事件相关信息报告卡》应至少保留3年。传染病报告、报告卡填写等工作按照国家法律、法规及有关管理规范执行。
五、考核指标 （一）传染病疫情报告率=报告卡片数/登记传染病病例数×100% （二）传染病疫情报告及时率=报告及时的病例数/报告传染病病例数×100% （二）突发公共卫生事件相关信息报告率=及时报告的突发公共卫生事件相关信息数/应报告突发公共卫生事件相关信息数×100% 卫生监督协管服务规范 一、服务对象 辖区内居民。
二、服务内容 （一）食品安全信息报告 发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告当地疾病预防控制中心。
（二）职业卫生咨询指导 在医疗服务过程中，发现从事接触或可能接触职业危害因素的服务对象，并对其开展针对性的职业病防治咨询、指导，对发现的可疑职业病患者建议患者去职业病诊断机构进一步检查，并向当地的卫生行政部门报告。积极开展《职业病防治法》等相关法律法规的宣传、咨询。
（三）饮用水卫生安全巡查 协助卫生监督机构每季度对农村集中式供水、城市二次供水和学校供水进行巡查，协助开展饮用水水质抽检服务，发现异常情况及时报告；
协助有关专业机构对供水单位从业人员开展业务培训。
（四）学校卫生服务 协助卫生监督机构每学期开学时和在校期间定期对辖区内所有学校传染病防控、饮用水卫生、托幼机构保健、教学设施及学生生活设施开展巡访，发现问题隐患及时报告当地卫生监督部门。指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训。
（五）非法行医和非法采供血信息报告 建立辖区内个体诊所、村卫生室设置、人员等基本情况一览表，定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访，发现相关信息及时向卫生监督机构报告。
三、服务流程 四、服务要求 （一）县（区）级卫生行政部门要建立健全各项协管工作制度和管理规定，确定基层医疗机构卫生监督协管员，明确职权范围，提供必要办公场所和办公设施，为基层医疗卫生机构开展卫生监督协管工作创造良好的条件。
（二）县（区）卫生监督机构要采用在乡镇、社区设派出机构或派出人员等多种方式，加强对基层医疗卫生机构开展卫生监督协管的指导、培训并参与考核评估。
（三）乡镇卫生院、社区卫生服务中心要建立健全卫生监督协管服务有关工作制度，配备专（兼）人员负责卫生监督协管服务工作，明确责任分工。有条件的地区可以实行零报告制度。
（四）要按照国家法律、法规及有关管理规范的要求提供卫生监督协管服务，及时做好相关工作记录，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范。
五、考核指标 （一）卫生监督协管信息报告率=报告的事件或线索次数/发现的事件或线索次数×100%。
注：报告事件或线索包括食品安全、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血。
（二）协助开展的饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血实地巡查次数每季度至少一次。
六、附件 1．卫生监督协管信息登记报告表 2．卫生监督协管巡查登记表 附件1 卫生监督协管信息报告登记表 机构名称：
序号 发现时间 信息类别 信息内容 报告时间 报告人 注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
附表2 卫生监督协管巡查登记表 机构名称 年度 序号 巡查地点与内容 发现的主要问题 巡查日期 巡查人 备注 注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
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