【关键词】 心理咨询和治疗;保密;伦理守则;保密的局限;打破保密原则
中图分类号:R749.055 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2009)008-0543-06
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.08.003
保密是心理咨询和治疗中最重要的伦理原则之一,这一原则体现了 “以人为本”的思想,良好的治疗关系的建立也依赖于此。伦理价值观中除了无伤害这个终极原则以外,再没有一个伦理原则比保密更常被业内人士拿来反复讨论,也没有一个伦理原则像保密这样,打破它反而比遵守它会引发更多的争议。
保密是治疗关系的基础,保护来访者的隐私也是临床工作者一个重要的专业职责。美国的各种临床工作者专业组织(美国咨询心理学会,ACA;美国心理学会,APA等)都在其伦理守则中对保密和打破保密的情况做了规定。随着心理咨询和治疗实践的发展,出现了大量心理咨询和治疗的伦理困境,Lindsay和Clarkson[1]1999年对美国注册心理治疗师的调查发现最主要的一个伦理困境就是有关保密原则的。本文将介绍心理治疗与咨询中保密的定义及其伦理守则的发展,并在此基础上回顾和总结美国心理咨询和治疗过程中,各个阶段涉及的有关保密局限和打破保密问题的研究,对此进行初步的讨论,以从中得到一些启示,促进我国临床心理专业领域的伦理建设与发展。
1 保密及其伦理规范的制定和发展
1.1 保密的定义
一般意义上的保密就是尊重他人的秘密,未经他人的允许不能泄密,保护个体控制个人信息的权利。保密(confidentiality)与广义的隐私(privacy)和狭义的自主权(privilege)两个概念密切相关,都包含在特定方面限制他人接近信息的意思。伦理学中的尊重原则和自主性原则都支持保密原则。
保密是人类发展中自我意识的表现,这包含了个体一方面谋求与有特殊关系的人就敏感的问题进行交流,另一方面则需要限制这些信息不会被自己不认可的人得到。从某种意义上说心理治疗和咨询就是建立一种紧密的治疗关系来帮助人们解决心理问题,而保密关系到治疗联盟的建立和能否提供一个足够安全的环境,让来访者说出与自身问题有关的信息,因此具有非常重要和独特的意义。
1.2 保密的伦理规范
尊重人们隐私权和信息保密的重要性很早就被各个专业组织认识到并反映到他们制定的伦理规则中。从1959年到2002年之间美国心理学会(APA)发布的伦理守则中,保密一直被认为是心理学家的一个首要职责。APA伦理办公室在强调它的重要性时指出:保密是我们职业的一个核心价值[2] 。
早在1953年第一版APA伦理守则就提及保密原则,但提法较模糊,只是要求心理学家作为一种责任去保护专业关系中的隐私。之后的APA第三版伦理守则都保留着这种提法:“保护个体的信息……是心理学家的首要责任”[3],而且保密被作为单独的规则在第六条中列出。保密的唯一例外,即“在专业关系中得到的信息只有在对个人或者社会有确定的并且即将发生的危险时,经过周详的考虑才能披露”在这几版的伦理守则中也一直没有改变[3]。直到1970年美国出现了有关儿童虐待和强制报告责任的法律条款后,这些法律引发了许多新的与伦理标准不一致的争议。这期间又出现了新的情况:当遇到一些特定情况时治疗师—病人的自主权在法庭上不再像过去那样适用了,比如1976年加州著名的Tarasoff案 ,临床伦理和法律的冲突和争论从未因法庭终审判决而消失。当危险还没逼近时,治疗师是否应该坚持保密(遵照伦理守则的相关规定)或者打破保密原则(按照法律规定)报告来访者过去所遭受的虐待等信息,在1979年版的APA伦理守则中找不到任何答案,治疗师们只有自己决定在伦理与法律的困境中如何作为。1981年版的APA伦理守则仍然没有澄清这个问题,而把“保护信息”换成了更模糊的“尊重信息” [4]。 1992年的版本对此做了新规定,但引发了很多评论,大多数是批评其不符合法律规定,规则模糊并且缺乏具体性。这一版伦理规则中关于保密的部分不再从陈述规则开始,而代之以对来访者告知有关保密例外情况的要求(标准5.01,讨论保密的局限)。另外,维护保密(标准5.02)的条款也不再提及对信息的保护,而是提出保护保密的权利[5]。2002年版的APA伦理守则[6]回到由保密规则开始陈述的格式,治疗师的根本责任变回对信息的保护,而不仅仅是对保密权利的保护,并且在规则陈述之后仍然对专业人员提出了告知来访者保密局限的要求。
2保密的限制和打破保密原则
APA1992年版伦理守则中的5.01(a)条讨论了保密的局限性,要求心理学家对保密的局限以及对于可预见到的信息使用情况进行讨论[5]。APA伦理守则指出,在以下情况下保密可能会被打破:来访者对自身和他人是危险的;来访者声明放弃保密这一权利或者同意披露其相关信息;遵照法庭的命令对来访者进行的评估或治疗;来访者是未成年人,而且治疗师有证据怀疑其受到了虐待;来访者是老年人或者残疾人,治疗师相信其受到了躯体虐待;来访者控告治疗师失职;来访者卷入了法律诉讼,来访者自己公开发表相关记录或者法庭要求出示相关记录。在美国咨询心理学会(ACA)2005年版伦理守则[7]中要求咨询师要对保密有足够的觉察和敏感,尊重文化多样性以及对隐私披露的不同观点,在咨询开始要告知来访者保密的限制并在整个过程中确认可预见的必须打破保密的情境。该守则规定打破保密的例外主要有3类情境:危险和法律要求(指威胁来访者自身和他人生命的危险);传染性的、有威胁生命的疾病(指对他人具有危害的情境);法庭要求的披露(涉及法律诉讼时法庭要求公开信息)。在这3种情况下要求做最小限度的信息披露(只披露必要的信息)。
尽管有了上述守则,迄今为止,没有多少保密的例外情境在心理治疗和咨询的实践中得到业界的一致公认和接受。早期打破保密原则的考虑一般从病人的利益出发,比如治疗需要团队会诊的时候,保密限度会放宽。随着临床实践的发展,心理治疗师难以再维持完全的保密。在法律案例和伦理困境中出现大量关于治疗师-来访者关系的保密限制问题,而且不同于早期打破保密的案例,许多情况下打破保密原则不一定有益于来访者。Boylan等[8]认为是法律导致了指导专业行为的伦理规则的变化。他们总结了3种在治疗关系中对保密限制有直接影响的法律约束情况:第1种情况,例如最有名的1976年Tarasoff一案,法庭判决认为治疗师具有向第三方告知危险以保护其利益的责任,此时要求专业人员打破保密原则;第2种情况是发现儿童或老年人遭受虐待时,治疗师有强制报告的法律责任,也要求治疗师打破保密原则;第3种情况是源于对精神科医生和精神卫生机构的诉讼,指控他们不能为自杀的来访者或病人提供足够的看护,在存在自杀风险时保密原则也将被打破。此外,Beck[9]提到向治疗师支付费用的第三方(如保险公司,未成年人家长)要求治疗师报告来访者的信息是另一种影响保密限制变化的情况。随着法律条款和对伦理思考的变化,治疗师开始倾向于把治疗关系中的保密看作是有限度的保密而非完全和绝对的保密了。
3 心理咨询与治疗中的保密局限和打破保密问题的研究
3.1 知情同意
尽管保密是有局限性的,但它仍然是治疗关系的奠基石。为了建立信任的关系,有必要给来访者做一些有关治疗关系中的保密以及自主沟通的教育,让来访者认识到保密和自主权属于他们自己,而不是属于治疗师。最好的方式就是通过知情同意来实现这一教育过程。保密的局限则是任何知情同意的重要因素之一。
知情同意过程中有关保密局限及打破保密原则的研究主要涉及4个方面:知情同意书的呈现方式,知情同意中保密局限内容的讨论,保密局限对于来访者的影响以及对未成年人的知情同意和保密局限问题的讨论。
呈现保密局限性的知情同意书如果超出来访者的理解能力会极大削弱知情同意书的告知效果。Handelsman等[10]检验了治疗师呈现给来访者的知情同意书的可读性,发现知情同意的平均书写方式相当于大学三年级学生的阅读水平,而50%的成年人阅读水平低于九年级(注:美国九年级的教育水平相当于中国初中三年级)。
关于知情同意书中保密局限的内容,最著名也是最需要向来访者解释的一项内容是治疗师可能会在来访者威胁到他人时打破保密原则,其二是治疗师有伦理责任去保护那些因为精神疾病而会伤害自己的人。保护住院病人相对容易,但对于门诊病人来说这个责任很难履行。另外,存在一些需要治疗师和别人分享治疗信息的情况。例如,一些工作人员可能会接触和处理来访者的信息(例如档案管理人员),在这种情况下,治疗师有责任对可能发生的打破保密的情况进行说明。治疗师有时需要和同事或督导探讨个案,此时提供来访者的某些个人信息是难以避免的,接受过训练的治疗师有伦理责任告知来访者在这种情况下保密是有局限的。
在临床工作中,治疗师往往担心和回避与来访者讨论保密问题。Baird和Rupert[11]调查发现只有61%的心理治疗师和来访者讨论保密问题,而19%的治疗师告诉其来访者他们所说的一切都是保密的。很多治疗师认为解释保密限制的细节是对来访者的伤害和对治疗的破坏,除非来访者得到完全保密的承诺,否则他们将会回避自我暴露。也有些人认为告知保密的局限性会削弱人们寻求治疗的动机或者会给来访者传递一种治疗师不可信任的信息。
Muehleman[12]总结说大多数来访者并没有被保密局限所限制,特别是当治疗师能够向他们具体说明和澄清保密的局限时。Muehleman等人对抑郁大学生进行了单次诊断性访谈,那些被告知保密局限性的大学生和对照组的大学生在对抑郁症状的自我暴露意愿上没有表现出明显差别。而大部分的研究则持相反的观点,Woods 和 McNamara[13]发现被告知完全保密的被试比那些知道信息会被第三方获取的被试更愿意自我暴露。Nowell和Spruill[14]的研究也得出了类似的结论,同时发现自我暴露与特定的临床问题有关。比如,不论是在绝对保密还是有限度的保密条件下,被试对于其有意伤害他人的内容都暴露得较少。另外研究还发现对被试进行保密有限性的解释时,完整详细的解释与简短的解释相比对于被试的自我暴露的抑制程度没有差异。
保密局限与打破中的一个焦点问题是对未成年人情况的保密。2005年版ACA伦理规范B.5单独列出了对于缺乏知情同意决定能力的来访者的保密条款,明确要求对这类来访者,咨询师应按照联邦和各州法律、政策以及适用的伦理条款指定的那些内容来保护来访者的信息。通常,对未成年人进行心理治疗应事先征得父母的知情同意,但美国法律确认了4种例外[15]情况,即:成熟未成年人(指其足够成熟,能够理解治疗的本质和意义),解放的未成年人(由于各州法律的不同,被法律赋予成人的法定权利和责任的未成年人,比如结了婚的未成年人) ,紧急情况治疗(由于情况紧急父母知情成为默认的)和法庭命令的治疗。
研究者们在未成年人是否有能力自愿对保密相关的内容做出知情同意决定的问题上存在争议。 Messenger和McGuire[16]调查发现年纪大些的儿童(12~15岁)比年纪小的儿童(6~8岁)对保密有更好的理解,Weithorn[17]则认为11岁到14岁的孩子即有知情同意能力,Belter和Grisso[18]实验证实15岁青少年能够理解和保护他们的知情权,而且表现的和21岁的被试一样好。Messenger和McGuire[16]发现那些认为自己在保密的治疗关系中是积极参与者的未成年人更可能和治疗师建立治疗联盟,更少出现对治疗的抵抗。
对未成年来访者的保密是否应有限度,包括是否应透露一些信息给其父母或监护人,也存在许多争论。Myers[19]认为专业人员肩负的保密责任不是对其父母的而是对儿童的,因为他们才是来访者。Pardue等[20]建议事先告知未成年人他们的监护人可能会获得治疗的信息,然后让其自主选择是否还愿意参与治疗。Glenn[21]认为是否对未成年人来访者有限保密和打破保密应该建立在不同个体的特殊性的基础上。Thompson[22]坚持治疗师应在决定是否泄露信息前确认来访者的监护人是否能够恰当使用这些信息。尽管说法不一,总体来说,对于未成年人,治疗师可以根据其认知能力水平、对治疗的需求、目前暴露的问题、父母的情况以及相关的法律来决定合适的保密程度。
3.2 高风险个体
治疗过程中,在面对高风险的个体来访者时最容易触及保密局限和打破保密问题。高风险个体主要包括特殊疾病患者(比如HIV阳性感染者),有自杀倾向者和有暴力倾向者。和高风险个体工作时,不仅需要权衡各方面风险,还要考虑将来伤害可能会扩大的风险,才能决定是否打破保密原则。
当来访者为高风险个体时,保密存在着复杂的伦理道德、法律规范和治疗关系的问题。治疗师能否确认来访者对他人具有危险性,治疗师是否有责任打破保密原则,警告第三方――围绕这些问题,不同研究者持有不同的观点。Kain[23]认为在AIDS干预中,心理治疗的作用不是向官方或第三方告知来访者具有危险性,而是应解决那些可能会妨碍来访者告诉其性伴侣和他人的心理问题。Gray和Harding[24]则建议在来访者不愿意告诉性伴侣时治疗师应直接告知其确定的性伴侣或报告给相应的官方卫生机构。最明确的结论是Schlossberger和Hecker[25]提出的,他们认为:(1)治疗师有法律责任提醒那些可能遭受非法威胁(基于Tarasoff一案)的人。然而当求助者具有的危险性是社会通过法律赋予他的权利时,治疗师则没有责任进行干预。(2)除非某个州的法律(刑法或民法)直接或间接地要求HIV阳性者必须告知他们的伙伴,否则治疗师没有责任提醒他们。在打破保密前应先告知来访者本人并且解释法律和伦理依据,以减小对来访者和治疗关系的伤害。很多研究者还对影响治疗师决策的因素进行了讨论,Mcguire等[26]发现心理学家对同性恋的恐惧水平越高,越容易做出打破保密原则的决策,他们提出个人偏见可能比临床因素更影响治疗师的专业伦理决策。在对Tarasoff案例研究回顾的基础上,Lamb[27]用实验证明治疗师做出打破保密决定时考虑最多的因素依次是:危险程度、法律和伦理、心理诊断和性行为,而较少考虑潜在受害人的确定性。
另一个典型情境是面对有自杀意图的个体。制止自杀的方法被Szasz[28]命名为强制干预,在这种情况下保密原则会被打破。但有些个体心理治疗师和治疗师团体,比如Hemlock协会,不主张对自杀进行强制干预,认为人有权理性地做出死亡的决定,特别是处于疾病晚期或者遭受严重痛苦的来访者[29]。Bursztajn等 [30]则认为即使在这些情况下,自杀可能也只是受到暂时情绪驱使的行为,而自杀行为却是永久的、无法逆转的。由于治疗师不可能预知来访者是否会按照自己的自杀想法实施其自杀行为,因此需要向自己的来访者、督导、直接管理者,以及在任何一份可保留下来的记录中清楚地阐述他们在治疗中采取行动的理由,即治疗师为什么相信打破保密是有益于来访者的,打破保密的目的以及为何无法取得来访者同意的原因。
在讨论高风险个体的保密问题时不难发现,和法律联系最多的是在临床实践中对有暴力倾向个体的处理。Monaham[31]建立了一个暴力行为风险的临床决策模型,根据暴力风险和治疗关系的情况将来访者分到四个由风险高低和治疗联盟强弱划分的矩阵中,并选择相应的干预方式来加强治疗联盟,使来访者从高暴力风险矩阵移动到低暴力风险矩阵之中。只有当无法将治疗联盟加强到足以使治疗师完成降低暴力风险的干预工作时,打破保密规则、警告潜在的受害者和报告警察部门的措施才是必要的。一旦保密规则被打破,来访者对于心理治疗的信任及未来继续进行治疗的机会可能会随之一起丧失,理想的方式是从来访者那里获得打破保密的许可,从而避免信任的丧失。
在治疗过程中对高风险来访者的记录也需要谨慎处理。Cohen[32]建议此类记录应包含下列内容:与来访者以及相关他人接触的概要,定期的干预进程摘要,知情同意和心理测验数据。Sossion等[33]认为有关法律行为、性行为或者其他敏感的可能伤害来访者的信息不适合记录。很多机构和私人开业的心理治疗师会单独做工作笔记,并把这一笔记与来访者会谈的正式记录分开保存,以此方式确保相关信息的保密性。
4 保密研究的局限和展望
心理治疗师本身至少具有两种身份,一方面是社会的公民,组织中的一员;另一方面其职业要求以来访者为中心,是社会中心理治疗或咨询的专业人员。因此保密总是一个“两难”问题,专业人员往往处于几种方向不同的强大力量形成的张力之中。专业领域对于保密是否应该有限制、限制的程度和影响,以及在不同情境下是否应该打破保密原则的探讨从未停止过,而对如何维护保密或者弥补打破保密的影响等内容则很少涉及。
纵观美国心理治疗与咨询方面关于保密的文献,在上世纪60~70年代的探讨集中于保密的概念和法规方面,90年代后出现了一些实证研究,之后大部分是关于法律案例和伦理规范的争论以及对伦理困境决策的研究;21世纪初关于保密的文献骤然减少,大部分文献主题集中于特定的咨询对象(比如夫妻、未成年人、团体咨询)对保密的影响以及特定的咨询环境(学校、机构、医院)对保密决策的影响,还有一些关于来访者死亡以及死亡后对保密信息的处理等内容。随着近年来网络和电话咨询和治疗的兴起,保密的研究又出现了新的热点。ACA要求咨询师告知来访者网上咨询不能够保证咨询工作的保密性,而Shaw 等[34]的调查发现仅有33%的网站要求上网寻求帮助者签署保密有限性的知情同意书,仅35%的网站申明没有法律监护人的知情同意不向未成年人提供网上咨询。
国外对于保密局限和打破保密原则问题的理论和评述较多,目前文献检索到的几乎所有伦理规范和伦理决策都是建立在对经典案例研讨上的。实证研究很少,大部分只是针对治疗或咨询双方态度的调查研究,具体的量化研究极少,一般也都是从来访者角度出发进行的研究。
国外在上世纪90年代以前就建立了比较成熟的保密规则,而我国国内对于保密的研究大部分还只限于医学伦理研究。直至2007年,中国心理学会颁布了临床与咨询心理学工作伦理守则[35],是国内第一个临床心理学专业伦理规范,但目前尚未能广泛应用。另外,我国没有专门的保护隐私权的立法,在司法实践中,侵犯隐私权的行为通常被作为侵犯公民名誉权的行为来处理。
近年来,少数研究开始涉及心理治疗与咨询的伦理相关问题,其中揭示了一些很有意义的关于保密问题的结果。例如,国内近年来的一次心理咨询现状调查[36]显示:55.28%的人不十分信任咨询师,32.52%的人担忧咨询师是否能为其保密;在心理咨询与治疗中美调查的比较研究中[37]发现在“不向来访者透露测试的目的”、“未经来访者同意进行录音”、“不向来访者说明保密原则受限的情况”几个与保密和隐私有关的条目上,中国的心理治疗师或咨询师认为这些论述符合伦理的人数占受调查总人数的百分比显著多于美国。另外一个对国内咨询师和来访者群体职业伦理意识和态度的调查[38]得出了更明确的结论:中国来访者群体和咨询师/治疗师群体回答有最大差异的条目之一就是保密原则。Lum[39]指出在不同的文化群体中对保密原则的理解存在差异,ACA也提醒专业人员要注意文化的多样性,要求咨询师用适合来访者文化背景和理解水平的方式来保护他们的保密权。可以推测中国的来访者对于保密的理解和感知,在治疗过程中保密局限和打破保密原则对来访者的的影响也是不同的。同样从治疗师的角度来看,由于中国治疗师特定的文化特点,对来访者保密期望的了解程度,对保密伦理守则的理解和实践的状况,以及面临保密伦理困境的决策特点也不同于国外;另外,治疗师个人的助人动机,人格特点以及中国人际关系的文化特点对于临床保密伦理决策也有很大影响。随着心理治疗与咨询专业工作的迅速发展,探讨中国文化下保密以及保密的局限的涵义,探寻保密原则对治疗关系的意义,研究中国与保密相关的伦理困境决策的特点和影响决策的因素,以及如何对专业人员进行保密伦理规范的培训,已经成为专业领域一项紧迫的重要任务。
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编辑:靖华
2008-10-10收稿,2009-03-08修回
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