中国医疗卫生体制改革的传承与创新初探

摘要：社会事业改革均具有传承性和创新性。医改关系国计民生，近代医疗卫生服务体系自建立以来，为提高服务效率和可及性，从清末到建国后历次医疗卫生改革，均为当前正在进行的新一轮医改积累了丰富的经验。本文从历次医改的目标、制度设计、措施上进行分析归纳，分析改革的传承与创新，为本轮医改提供参考和建议。

关键词：医疗卫生;改革

On the inheritance and innovation of China medical health system reform

Yun Fan Qing Li

Financial Affairs Office, First People"s Hospital of Jingmen City, Hubei Province

Party Committee Office, First People"s Hospital of Jingmen City, Hubei Province

Abstract Social undertakings have inheritance and innovation. Health care reform influence the livelihood of nation and people. In order to improve the service efficiency and accessibility, modern medical and health service system had experienced many reforms since its establishment. From the late Qing Dynasty to the founding of the PRC, all of the health care reforms had accumulated rich experience for the ongoing new round of health care reform. This paper analyzed and summarized from the previous goal of health reform, the system design and measures, elaborated the inheritance and innovation of the reforms, and provide reference and suggestions for the health care reform.

Key Words：Health care, reform

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作者简介：凡云（1980－），男，汉族，湖北荆州人，研究生，经济师，主要从事卫生经济和统计工作

李庆（1979－），男，汉族，湖北荆门人，研究生，馆员，，主要从事卫生事业管理工作。 【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602(2014)03-0001-03

医疗卫生事业是社会事业的重要组成，关系国计民生。从近代清末开始构建现代卫生管理体系，在中华民国时期对卫生管理机制、人才培养机制、服务网络建设、公共卫生进行了探索，到建国后历次医疗卫生改革，均为当前正在进行的新一轮医改积累了丰富经验，从改革的目标、制度设计、措施上体现了传承与创新，值得继承发扬。事实证明，改革既是当代改革者智慧和实践的成果，也是对历史的传承和对中外医改经验辩证吸收的结果，中国的卫生事业虽历经曲折，但只要改革的顶层设计得当，在传承基础上善于创新，在运行体系内能有效呼应，中国的卫生事业就能不断取得新的进步。

1 清末医改普及了现代卫生事业理念，构建起我国卫生事业的初步框架

改革首先需要共识。近代以前，中国的医疗卫生事业分为替统治阶层服务的官医官办和散布民间的民医自办两种格局，医疗卫生事业得不到统治者的足够重视，缺乏系统有效的组织管理，医疗保障水平低。鸦片战争后，各国列强将西方医学技术和卫生管理理念通过传教士在各租界、通商口岸的实践传播，促发了近代中国卫生事业管理思想的启蒙。丁福保等著书呼吁："卫生学之关系强种保国，超出于各科学之上。[1]"各阶层有识之士已深感：欲强国必先强体，强体必兴卫生。1905年9月，清政府参照欧美经验，在巡警部内设立卫生科（这是我国政府机关的名称里首次出现"卫生"一词），后升为卫生司, 下设保健科、检疫科、方术科。主要负责审定卫生、保健章程，管理全国医学学堂,医生核验,清道及卫生防疫工作。各省巡警道设立有卫生课，各州县设立有佐治官[2]。从而在中国历史上首次建立了从中央到地方的卫生行政体系。虽然由于晚清统治腐败，经济凋敝使得清政府的卫生改革措施收效甚微，但为中国卫生事业的发展进行了思想预热，培养了人才，初建起中国卫生事业的框架。

2 民国政府初建中国卫生体系，为新中国的医改积累了宝贵的资源和大量的经验

国民政府在继承清政府卫生管理体系的基础上，将医疗卫生事业上升到实践"三民主义"的执政高度，对医疗卫生事业从体系建设上进行了系统设计改革。在卫生事业管理体系上，国民政府于1928 年8月颁发了《训政时期卫生行政方针》，明确卫生工作的目标是："保护健康，增进人民的平均岁数，预防疫疠，减少人民的死亡原因"。成立了卫生署（曾改名为卫生部）来主持卫生事业管理，下设总务司、医政司、保健司、防疫司、统计司，附属机构有中央卫生委员会，中央卫生实验所。1941年4月，国民党五届八中全会强调"全民健康完全由政府负责"，"医疗卫生事业完全由国家经营，所需经费均由国库或地方自治经费项下支给，全国民众都有无条件享受之权利"。先后颁发了《卫生署组织法》、《全国卫生行政系统大纲》、《特别市卫生行政应办事项》、《普通市卫生行政应办事项》，明确了各级卫生行政部门的职责。

在卫生服务人才体系建设上，鉴于医疗服务人员严重不足的现状，国民政府大力推行公医制度，由卫生署培训和派遣医务人员到各地开展医疗卫生服务，医务人员的薪俸及技术津贴由卫生署拨发，生活补助费（食米代金等战时津贴）由派驻服务机关依法支给。为确保这项制度的稳步推进，国民政府先后颁布了《实施公医制度案》、《实施公医制度以保证全民健康案》，规定：公医学生毕业后必须按照政府的规定为推行公医制度服务四年以后方准予自己开业，公医一经任用，不得自由离职或调动。这一项制度的实施，不仅为民国时期卫生事业的发展发挥了积极作用，还为今天的全科医师制度提供了实践参考。

在农村医疗服务体系上，国民政府根据国情和政府财政状况，着力构建农村三级卫生保健网，力求以最低廉的成本为人民提供最基本的健康保障。农村三级卫生保健网由陈志潜教授首倡并在河北省定县成功实行，它由村保健员、区保健所、县保健院组成。其中，保健员负责村的卫生保健工作，宣传卫生常识，施种牛痘，改良水井，对一些常见病进行救治；保健所为区卫生机关，负责对区内的保健员进行培训和监督、医治保健员无法处理的病人、开展卫生教育、预防传染病等工作。保健院为县卫生机关，管理全县卫生工作，实施卫生教育，训练全县卫生人员，治疗病人，进行传染病预防及研究工作。这一网络把预防、保健、医疗工作联结在一起，在县域范围内组成一个比较完整的医疗预防保健体系，从制度设计上使广大农民能够享受到医疗预防保健服务。为推进这项工作，国民政府先后制定出台了《依照各地方经济情形设立县卫生医药机关以为办理医药救济及县卫生事业之中心方案》、《县卫生行政方案》，规定各县必须设立卫生院，区设卫生所，较大的农村设立卫生分所，每村都须有卫生员。二十世纪三十年代，国民政府在河北、山东、山西、上海、湖北、江苏、浙江、广东等地逐步推行农村三级卫生保健网建设，取得了显著成效。以河北省定县为例，1932 年华北霍乱流行期间，定县以三级卫生保健网为依托，积极开展医疗及防疫工作，整个霍乱流行期间，定县无一人死亡，被称为国际奇迹。[3]

民国时期的医疗卫生改革为新中国卫生事业发展奠定了人才基础，在卫生管理机制、人才培养机制、全科医师制度、农村卫生网络建设积累了宝贵的经验，其公医制度、农村三级医疗保健网等先进的卫生改革思想对本轮新医改具有很好的借鉴价值。

3 建国后人民政府在实践中理清医改的思路，探索医改的路径，为本轮医改奠定了坚实的基础

建国后，党和政府围绕卫生服务的效率、公平、可及性，根据经济发展环境进行了多次改革。从总体上看，建国后的历次医改可划分为三个阶段：1949年-1978年服务均等化改革，1985年-2003年卫生服务效率化改革，2003年至今卫生服务公益化改革。

3.1 1949年-1978年服务均等化改革：建国之初，百废待兴，我们面临的是"千村薜荔人遗矢，万户萧疏鬼唱歌"的景象。为迅速恢复社会生产力，捍卫新生政权，1950年8月卫生部召开了第一届全国卫生会议，将"面向工农兵、预防为主、团结中西医"确定为新中国卫生工作的三大方针（1952年，周恩来总理提议后增加：卫生工作与群众运动相结合）[4]。从建国后直至文革，我国的卫生事业改革主要体现三个特点：一是政府统领，政事合一。这一时期，基于计划经济的特点，我国的卫生事业主要参照前苏联卫生管理模式和相关制度形成需、供、保、管四位一体的国家卫生管理格局。公费医疗、劳保医疗度、合作医疗覆盖全国绝对大数人口，国民人均期望寿命从新中国成立前的35岁提高到1981年的67.8岁，新生儿死亡率从新中国成立前的200‰降低到1981年37.6‰，孕妇死亡率大幅度降低[5]。二是定位明确，重点突出。政府主要致力于城乡三级医疗服务网和卫生防疫体系建设，对医疗保障体制和药品生产销售实行严格的计划管理和强有力的直接干预。国家卫生投入的重点集中在成本低、技术适宜、投入产出效应好的基本医疗服务和公共卫生服务上，有效降低了群众经济负担。三是预防为主，重视公卫。在有限的卫生投入内，政府把公共卫生事业的投入作为优先考虑，计划免疫等公益性医疗卫生服务由政府实行财政转移支付，迅速建立起了包括卫生防疫、妇幼保健、地方病控制、国境卫生检验检疫机构在内的、基本完整的公共卫生体系。

回顾这一时期，在党和政府的统一规划组织下，我国初步形成了包括医疗、预防、保健、康复、教学、科研等在内的比较完整的、布局合理的城乡医疗卫生服务体系和卫生防疫体系，基本上满足了国民的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，在1978年召开的阿拉木图会议上，我国低成本、广覆盖的卫生服务模式被世界卫生组织、联合国妇女儿童基金会评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。

3.2 1985年-2003年卫生服务效率化改革：1985年4月，国务院印发了《国务院批转卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告的通知》，同意了卫生部的医改方案。1989年，国务院批转了卫生部、财政部、人事部、国家物价局、国家税务局《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》,提出要通过市场手段来调动卫生机构和相关人员的积极性，提高卫生服务效能。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》,要求遵循价值规律，改革卫生管理体制和运行机制，卫生服务机构活力得到充分激发，卫生服务能力得到增强，但也使卫生服务机构出现趋利倾向。1996年12月，中共中央、国务院召开了新中国成立以来第一次全国卫生工作会议，强调卫生事业必须把社会效益放在首位，防止片面追求经济利益而忽视社会效益的倾向。1997年1月，中共中央、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》，明确我国卫生事业的性质是实行一定福利政策的社会公益事业。2000年2月，国务院办公厅转发了国务院体改办、卫生部等8部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，决定在建立城镇职工基本医疗保险制度的同时，进行城镇医药卫生体制改革。在2003年SARS冲击中，已有的卫生服务体系存在的弊病更是暴露无遗，以至于联合国开发计划署和国务院发展研究中心分别作出了"中国医改基本不成功"的相同结论。

回顾这一时期的改革，围绕"增活力，强实力"，我国的卫生事业依据市场化路径进行了长达近二十年的探索，归纳起来有以下两个特点:一是坚持以实事求是的态度推进卫生改革，卫生事业活力迅速得到增强；二是卫生服务公平性下降，看病难看病贵问题突出。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第四。卫生服务的不公平行不仅影响到国民的健康，也对经济发展和社会稳定带来了不利影响。

3.3 2003年至今卫生服务公益化改革：从2003年至2008年，政府、民众、学界不断对中国的卫生事业进行着思考，积极探寻适合当前中国国情的医改路径。2006年9月，国务院成立了由发改委、卫生部、财政部等11个部委组成的医改协调小组。2007年1月，医改协调小组委托北京大学、复旦大学、北京师范大学、人民大学、清华大学与哈佛大学、国务院发展研究中心、世界卫生组织、麦肯锡、世界银行等数家机构开展医改方案设计，据此拟定了新一轮医改的初步框架。10月，党中央在十七大报告中提出了"人人享有基本医疗卫生服务"的医改目标，明确新时期医疗卫生服务体系应包括公共卫生服务体系，医疗服务体系，医疗保障体系，药品供应保障体系四个组成部分。2008年9月至11月，《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》开始征求社会各界意见，2009年2月5日,中共中央政治局常委会审议并原则通过了此文件。4月6日，国务院正式公布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，新一轮医改正式启动。4月7日，国务院出台了《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》，确定了近期医改的五项重点任务：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。

2009-2011年医药卫生体制改革重点实施方案出台后，中国医改沿着全民健保的方向不断推进，医疗卫生服务的可及性和公平性发生了可喜的变化，为实现到2020年人人享有基本医疗卫生服务的改革目标奠定了基础。从改革的初步成效上看：一是布局合理、上下联动、协调发展的医疗卫生服务体系初步形成。基层医疗卫生机构与城市二三级医院之间，公立与非公立医疗机构之间、各级公共卫生机构与医疗机构之间形成了分工明确、功能互补、技术互助、资源共享、合作并存的新格局。二是医改的实效开始惠及于民。新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险三项制度不断健全，基本药物制度建立和公立医院改革试点有序推进，群众个人医疗费用负担逐步减轻，"看病贵"、"看病难"问题有所缓解。三是公共卫生服务均等化取得进展。居民健康档案等十项国家基本公共卫生服务项目和改厕等七项重大公共卫生服务行动在全国范围内开展，人均经费标准逐步提高，公共卫生服务受惠面明显扩大，孕产妇死亡率由2008年的34.2/10万下降到2011年的26.1/10万，婴儿死亡率从2008年的14.9‰下降到2011年的12.1‰[6]，国民健康指标继续改善。

2011年7月，世界卫生组织委派欧洲卫生体系和政策观察员Martin Mckee教授、泰国国际卫生政策项目高级研究员Viroj Tangcharoensathien教授、澳大利亚国际发展署高级研究员Benedict David教授，巴西前卫生部长Jose Gomes Temporao教授，英国约克大学Alan Maynard教授来华对我国此次医改进行独立评估。9月30日，调查组向世界卫生组织提交了题为《对中华人民共和国医改的独立评估报告——帮助中国建立公平可持续的卫生体系》的正式书面报告，对我国此次医改进行了高度肯定和赞扬，认为尽管医改进展不平衡，但在医改方案的制定和推动过程中，我国政府展现出高水平的领导能力，医改五项重点工作将引领中国卫生体系朝着正确的方向前进。

4 从现有实践看新医改面临的挑战

4.1 基本医疗保障水平有限，难以满足群众日益增长的医疗消费需求。职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等制度衔接不畅，多头管理造成基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督方面方面效能不高，费用结算和报销手续繁杂，因各地经济水平发展不平衡，报销范围、报销比例有限，对医疗服务供需双方的合理需求造成了一定的制约。

4.2 "以药补医"等矛盾依然存在，医药购销领域商业贿赂未得到根本性铲除，因此导致的医患失信，医患关系紧张的局面未得到有效改善。上海、深圳、武汉、哈尔滨、北京等地接连爆发针对医务人员的恶性人身攻击行为，医务人员执业安全感和职业幸福感下降。加之由于符合医疗行业特点，能的充分体现医务人员技术劳务价值的薪酬制度和人事制度未能建立，医务人员参与医改的积极性不高。

4.3 公立医院改革进入深水区，改革难度大，进展滞后。目前公立医院改革主要在试点城市进行，在运行机制、便民惠民服务上取得了一些经验，但在公立医院治理机制、补偿机制、医疗服务价格改革机制上进展缓慢，医院内涵建设缺乏动力和监管压力。社会资本办医难，民营医院发展不规范等问题突出，群众对"看病贵"的不满依然强烈。

4.4 健康干预乏力，重大疾病预防控制任务依然艰巨。目前中国处于急性传染病和慢性严重疾病并存的双重负担时期，结核病、肝炎等传统传染病仍在威胁人民健康，艾滋病、手足口、禽流感等新发传染病的不断出现，因不良生活习惯和环境污染导致的恶性肿瘤、高血压、心脑血管病、糖尿病等严重疾病的患病人数不断增加，使政府卫生支出负担不断加重，各级地方政府财政压力大，对医改政策的长期执行造成不利影响。

5 在传承基础上，以创新精神继续推动新医改步伐

深化医药卫生体制改革是贯彻落实科学发展观、加快转变经济发展方式的重大实践，是建设现代国家、保障和改善民生、促进社会公平正义的重要举措，是贯穿经济社会领域的一场综合改革，是政府对全体国民的承诺，是一件利国利民的德政工程。2009年以来实践为下一阶段的医改积累了一定的经验，改革取得的成效更加鼓舞和坚定了我们推进医改的信念。"十二五"时期是深化医药卫生体制改革的攻坚阶段，也是建立基本医疗卫生制度的关键时期。为巩固扩大近年来的阶段成果，实现2020年人人享有基本医疗卫生服务的既定目标，2012年3月23日，国务院印发了《"十二五"期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，提出要以基本医疗卫生制度建设为核心，统筹安排、突出重点、循序推进，进一步深化医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应以及监管体制等领域综合改革，着力在全民基本医保建设、基本药物制度巩固完善和公立医院改革方面取得重点突破，增强全民基本医保的基础性作用，强化医疗服务的公益性，优化卫生资源配置，重构药品生产流通秩序，提高医药卫生体制的运行效率，加快形成人民群众"病有所医"的制度保障，不断提高全体人民健康水平，使人民群众共享改革发展的成果。下一阶段医改的重点将是：健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、加快推进基本医疗保障制度和基本药物制度建设、深化公立医院改革试点，这些改革是整个医改的重点难点，也将是改革攻坚的主要方向。

回顾近现代医改历程，我们可以清晰的发现在各方利益的博弈过程中，改革者善于学习传承以往的成功经验，在学习中坚定改革的信心和决心，以创新的勇气进行科学合理的制度设计，明智的选择路径是改革成功的关键。在新一轮医改中，我们需不断吸收古今中外各国社会事业改革的经验，加强顶层设计，统筹各项有利资源，在创新中积累经验，在实践中不断创新，方能顺利实现医改的总体目标。

参考文献

[1] 丁福保.《实验卫生学讲本》序[M].上海医学书局.1912 年1 月版.

[2] 丁福保.《实验卫生学讲本》序[M].上海医学书局.1912 年1 月版.

[3] 贾晓燕.民国乡村建设运动之卫生事业[J]. 时代人物. 2008(05).

[4] 宋莉.1950四大方针 领航卫生40年[J].中国医院院长.2009(19).

[5] 张怡民.中国卫生五十年历程[M]. 中医古籍出版社, 1999.

[6] 陈竺，2012年全国卫生工作会议报告《三年医改取得重大进展》