主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症[1]， 如不及时救治， 48 h死亡率高达50%。早期诊断和即时进行正确治疗， 可明显降低死亡率。
1 一般资料
例1：女， 54岁， 既往高血压病史6年， 于劳累中突发呼吸困难入院。入院时：BP 200/120 mmHg， 口唇发绀， 双肺闻及广泛干湿罗音， 心律规则， 心率100次/min， 心尖部闻及3/6级收缩期杂音， 腹平软， 腹部无压痛、反跳痛及肌紧张， 肝脾未触及， 双下肢无浮肿。初步诊断为：急性左心衰竭、高血压病3级、高血压性心脏病。入院后给予吗啡、利尿、扩血管药等治疗， 胸闷、气短好转。24 h后， 无明显诱因， 胸闷、气短再次加重， 请主任查房时听诊发现胸骨右缘可闻及2/6级哈气样舒张期杂音， 疑有主动脉夹层。心脏超声示：升主动脉夹层， 可见到真假腔， 主动脉环明显扩大， 确诊为主动脉夹层， 立即转到上级医院。
例2：68岁男性， 既往高血压病史多年， 因腰痛10 h， 胸痛气短4 h入院。10 h前于活动中突然出现左侧腰部难以忍受的撕裂样剧痛， 休息后好转， 4 h前出现胸痛、气短入院、无放射痛。入院时体格检查：BP 160/100 mmHg、P 120次/min， 双肺呼吸音清， 未闻及干湿罗音， 心律规则， 心率120次/min， 心脏各瓣膜区未闻及病理型杂音。腹平软， 腹部无压痛、反跳痛及肌紧张， 肝脾未触及， 双下肢无浮肿。心电图示：窦性心动过速， V4-V6导联T波倒置， 急测心肌酶CK、CK-MB、CTNI均正常。初步诊断：1.冠心病 不稳定性心绞痛；2.高血压病3级；3.肾结石。给予扩冠、抗血小板、止痛等治疗， 胸痛好转， 但腰痛未缓解， 出现阵发性加重， 伴大汗淋漓， 给予泌尿系超声检查未发现结石。入院第5日出现气短加重， 端坐呼吸， 肺部听诊发现左肺呼吸音消失， 急行肺CT检查：双侧胸腔积液， 左侧大量积液。平扫纵隔CT可见双腔结构， 增强扫描主动脉假腔大于真腔。故诊断为主动脉夹层明确， 立即转入上级医院。
2 讨论
上述第一例女患， 以急性左心衰竭为主要症状， 易误诊为高血压性心脏病。高血压患者突然发生急性左心衰竭， 不一定是高血压性心脏病引起的左心衰竭， 少数近侧主动脉夹层患者可能以急性左侧心力衰竭为首发症状或主要症状， 此时可能未注意到主动脉瓣新出现的舒张期杂音[2]。由于患者有高血压病史误诊为高血压性心脏病合并急性左心衰竭， 也可能发现主动脉瓣区出现的杂音而误诊为风心病。故在主动脉瓣区闻及新出现的舒张期杂音， 不论其如何短促， 提示主动脉夹层的可能， 此时应立即做心脏超声检查。
第二例患者， （ 1 ）以腰痛严重被误诊为肾结石， 5%～8%的主动脉夹层由于假腔压迫一侧或双侧肾动脉， 可引起肾缺血， 肾梗死， 可能出现剧烈的腰痛， 血尿， 易误诊为肾结石， 肾绞痛。（ 2 ）以胸腔积液为主要表现而发生误诊， 主动脉夹层可能并发胸腔积液、积血， 以左侧多见， 可能发生夹层的主动脉周围发生炎症波及胸膜， 也可能夹层血肿破入胸腔， 可出现胸痛、呼吸困难咳嗽或咯血等， 有可能出现出血性休克。
由于主动脉夹层临床表现错综复杂[3]， 当某一症状为突出表现时极易发生误诊， 所以我们一定要提高对主动脉夹层的认识， 加强诊断意识。
参考文献
[1]陈国伟， 郑宗鍔. 现代心脏内科学. 第二版. 长沙：湖南科学技术出版社， 2002：1379-1396.
[2]张宁仔， 杜日映. 心血管病鉴别诊断学. 北京：人民军医出版社， 2004.
[3]张文博. 心血管病诊断常见误区与防范. 北京：人民军医出版社， 2008.
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