直肠癌柱状腹会阴联合切除的手术要点与效果评价

报告如下：

1 资料与方法

1. 1 一般资料

本院胃肠科自2012年1月-2012年12月一年以来收治的8例接受直肠癌柱状腹会阴联合切除术的低位直肠癌患者的临床资料。其中男有6例， 女有2例， 年龄范围为28～58岁， 平均（43±15）岁。所有患者行结肠镜检查得到确诊， 肿瘤距离肛缘为2.5～4.5cm， 平均距离为（3.5±1） cm。其中有3例患者在术前接受辅助化疗。所有患者均接受切除盆腔和会阴部分， 在术后均接受化疗。根据盆腔MRI以及上腹部CT在术前进行分期：3例Ⅰ期， 2例Ⅱ期， 3例Ⅲ期。其中有5例均进行开腹手术， 3例进行腹腔镜手术。

1. 2 治疗方法

1. 2. 1 在腹部的手术 对患者进行常规麻醉， 取平卧位， 选择下腹绕肚脐正中进行切口。入腹部探查， 游离乙状结肠， 在根部结扎肠系下动静脉， 将肠系下血管的淋巴脂肪组织进行切除。按照TME技术将直肠系膜进行游离， 从而保护神经以及输尿管。在肿瘤18cm左右的位置， 进行肠管离断， 并且在左下腹进行乙状结肠造口， 进行腹腔引流， 随后井盆腔腹进行缝合， 将切口关闭。

1. 2. 2 在会阴部的手术 患者在术中变换体位， 取俯卧折刀位， 进行会阴部手术。将其两腿分开， 手术操作者在两腿中间进行手术操作。以患者的肛门为中心， 切一个梭形切口， 上到第五根骶骨正中位置， 下到会阴位置， 两侧的切口不宜过大， 与肛缘皮肤保持3cm。后方切到骶尾骨筋膜， 将肛尾韧带切断， 第五根骶骨以及尾骨显露在核实位置， 将末节尾骨切除。前方从会阴浅横肌的后缘向上有流， 两侧沿着外括约肌、耻骨直肠肌以及提肛肌游离到提肛肌的起始位置， 将直肠固有系膜达骶骨关节进行剥离， 直肠前方在直肠前列腺或者是直肠子宫阴道间隙的筋膜层进行分离， 对剥离达腹膜进行折返。放置引流管， 将切口关闭。

1. 3 统计学方法

数据应用SPSS 13.0软件进行统计学分析， 其中检测后与标准样品采用t 检验， 临床治疗效果采用χ2检验， 组间P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

8例患者在术中没有肠穿孔现象， 均没有应用补片或者肌皮瓣修补会阴部缺损。术后进行病理分析， 均提示有腺癌， 中分化有4例， 低分化有4例。在术后进行TMM分期：2例Ⅰ期， 2例Ⅱ期， 4例Ⅲ期.平均手术时间为（268.36±49.86）min， 包括术中变换体位时间， 其中手术时间较长的患者是进行腹腔镜手术操作， 用时356 min。平均出血量为（160.56±120.25） ml， 其中出血两较多的患者是腹腔多发转移。如下表1所示：在手术进行随访2个月， 均没有围手术期死亡病例， 伤口逐渐愈合， 其中有1例患者出现不全肠梗阻， 经过对症下药， 症状已经消失。

3 讨论

柱状腹会阴联合手术操作平面比较明确， 显露比较清晰， 能够将更多的低位直肠癌周围组织进行切除， 从而提高了紧张期低位直肠癌的可切除性以及根治性[2]。柱状腹部会阴联合手术与传统的APR手术相比较， 能够将肛管以及提肛肌进行整块的切除， 并不过多的切除坐骨直肠窝组织， 这样一来， 就能够降低术中肠管穿孔的发生率以及标本CRM呈现阳性率， 就会改善预后， 降低会阴手术中并发生的发生率。有相关文献报道[3]， 进行直肠癌柱状腹会阴联合手术能够将术前T4患者的局部复发率由35%降低到5%。

在进行柱状腹会阴联合切除术中， 需要掌握一定的手术要点：①进行腹部手术：在次手术过程中， 需要注意的是对盆腔直肠系膜进行锐性分离， 达到肛提肌的起始位置为止。在前方体操作：对于女性应该停止在与子宫颈水平的下方， 对于男性应该停止在精囊水平的下方。在后方操作的位置可以降低一些， 但是确保在尾骨的上方。在侧方的操作停止位置应该与侧韧带的水平位置相同[4]。②进行会阴部手术：进行会阴手术时， 需要注意的时， 选择适当的梭形切口， 在于肛门外括肌下部外层进行环周解剖分离， 将喷侧壁以及肛提肌均显露在外面， 切断肛提肌， 并且将标本提出， 分离标本和阴道后壁或者是前列腺， 将肌纤维切断， 将标本完全取出， 放置标本袋。③盆地重建：还有一些患者需要盆地重建， 用于重建的肌瓣是单侧或者是双侧的旋转肌瓣， 确保在旋转过程中能够与内侧拉齐， 将三角形的皮下脂肪进行切除。将皮下组织以及臀大肌膜切开， 随手将臀大肌内侧二分之一的肌肉切断， 分离内侧和头侧， 在皮瓣没有张力的情况下立即停止操作， 在术后将肌肉、真皮深层以及筋膜缝合[5]。

直肠癌柱状腹会阴联合手术的操作手法相对比较简单， 简化了传统APR手术的操作步骤， 相应的缩短了手术时间， 降低了患者在术中出血量以及术后并发症的发生率。在很大程度上改善了患者的生活质量。在本次的研究中， 8例直肠癌患者进行柱状腹会阴联合手术， 术中平均出血量为（160.56±120.25） ml， 住院时间为（16.23±2.61） d。

综上所述， 直肠癌柱状腹会阴联合切除术是安全可行的， 能够降低术中穿孔事件的发生率， 降低手术环周边阳性率， 短期随后预后效果良好， 值得临床推广。

参考文献

[1]王光辉.直肠癌柱状切，除术.外科理论与实践， 2012，7（1）：77-80.

[2]宋惊喜，丁召，汪名飞，等.直肠癌柱状腹会阴切除术腹腔预留牵引经会阴关闭腹膜重建盆底的临床疗效观察.临床外科杂志， 2010，20（4）：103.

[3]王振军，韩加刚.柱状（经肛提肌外）腹会阴联合切除术治疗低位进展期直肠癌.中华胃肠外科杂志， 2012，15（10）：1013-1016.

[4]赵玉洲，韩广森，任莹坤等.尿生殖膈直接贯通法在腹会阴联合直肠癌根治术中的应用. 中华医学杂志.2011，12（39）：91-92.

[5]池畔，陈致奋，林惠铭.腹腔镜经腹柱状腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌.中华胃肠外科杂志， 2012，15（06）：589-593.